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1、湖北省社会保障卡申领表受理机构： 登记号： 姓 名*王克东性别*男出生日期*1971.11国籍*中国民族*汉族粘贴照片或照片文件名证件类型*身份证(户口本) 香港特区护照/港澳居民来往内地通行证 澳门特区护照/港澳居民来往内地通行证 台湾居民来往大陆通行证 外国人永久居留证 护照 其他证件号码*证件有效期*人员类别*城镇职工 城镇居民 农村居民 其他人员状态在职 退休 其他人员状态就业 退休 离休 退职 失业 无业 就读 务农 外出务工 其他户口性质本省农业 本省非农业 外省农业 外省非农业 本省居民 外省居民 港澳台 外籍户口地址 市（州） 县（市、区） 街道（乡、镇） 路（社区、村） 号（
2、组）常住地址 市（州） 县（市、区） 街道（乡、镇） 路（社区、村） 号（组）联系电话固定手机*常驻地邮政编码申领人通讯地址*监护人姓名监护关系联系电话监护人姓名身份证号码业务类型新申领 补卡 换卡（卡面信息变更 期满 损坏 其他） 是否加急（仅限于补卡、换卡） 是 否卡临时挂失 卡正式挂失 卡解挂 修改密码 卡密码解锁 卡密码重置注销（停保 转移 出国定居 死亡 其它 ）合作银行工商银行 建设银行 农业银行 中国银行 交通银行 邮储银行农信社（农村商业银行） 湖北银行 汉口银行 招商银行代办人代办关系联系电话代办人姓名身份证号码申请人已认真阅读和了解湖北省社会保障卡申领规则（详见背面），自愿
3、遵守申领规则各项规定，保证所填信息准确无误，对所填写的信息负责。申请人签名： 申请日期： 年 月 日经办人（签字）受理日期受理单位（盖章）注：标有“*”的栏目为必填项湖北省社会保障卡申领表受理机构： 登记号： 姓 名*性别*出生日期*国籍*民族*粘贴照片或照片文件名证件类型*身份证(户口本) 香港特区护照/港澳居民来往内地通行证 澳门特区护照/港澳居民来往内地通行证 台湾居民来往大陆通行证 外国人永久居留证 护照 其他证件号码*证件有效期*人员类别*城镇职工 城镇居民 农村居民 其他人员状态在职 退休 其他人员状态就业 退休 离休 退职 失业 无业 就读 务农 外出务工 其他户口性质本省农业
4、本省非农业 外省农业 外省非农业 本省居民 外省居民 港澳台 外籍户口地址 市（州） 县（市、区） 街道（乡、镇） 路（社区、村） 号（组）常住地址 市（州） 县（市、区） 街道（乡、镇） 路（社区、村） 号（组）联系电话固定手机*常驻地邮政编码申领人通讯地址*监护人姓名监护关系联系电话监护人姓名身份证号码业务类型新申领 补卡 换卡（卡面信息变更 期满 损坏 其他） 是否加急（仅限于补卡、换卡） 是 否卡临时挂失 卡正式挂失 卡解挂 修改密码 卡密码解锁 卡密码重置注销（停保 转移 出国定居 死亡 其它 ）合作银行工商银行 建设银行 农业银行 中国银行 交通银行 邮储银行农信社（农村商业银行）
5、 湖北银行 汉口银行 招商银行代办人代办关系联系电话代办人姓名身份证号码申请人已认真阅读和了解湖北省社会保障卡申领规则（详见背面），自愿遵守申领规则各项规定，保证所填信息准确无误，对所填写的信息负责。申请人签名： 申请日期： 年 月 日经办人（签字）受理日期受理单位（盖章）注：标有“*”的栏目为必填项湖北省社会保障卡申领表受理机构： 登记号： 姓 名*性别*出生日期*国籍*民族*粘贴照片或照片文件名证件类型*身份证(户口本) 香港特区护照/港澳居民来往内地通行证 澳门特区护照/港澳居民来往内地通行证 台湾居民来往大陆通行证 外国人永久居留证 护照 其他证件号码*证件有效期*人员类别*城镇职工
6、城镇居民 农村居民 其他人员状态在职 退休 其他人员状态就业 退休 离休 退职 失业 无业 就读 务农 外出务工 其他户口性质本省农业 本省非农业 外省农业 外省非农业 本省居民 外省居民 港澳台 外籍户口地址 市（州） 县（市、区） 街道（乡、镇） 路（社区、村） 号（组）常住地址 市（州） 县（市、区） 街道（乡、镇） 路（社区、村） 号（组）联系电话固定手机*常驻地邮政编码申领人通讯地址*监护人姓名监护关系联系电话监护人姓名身份证号码业务类型新申领 补卡 换卡（卡面信息变更 期满 损坏 其他） 是否加急（仅限于补卡、换卡） 是 否卡临时挂失 卡正式挂失 卡解挂 修改密码 卡密码解锁 卡密
7、码重置注销（停保 转移 出国定居 死亡 其它 ）合作银行工商银行 建设银行 农业银行 中国银行 交通银行 邮储银行农信社（农村商业银行） 湖北银行 汉口银行 招商银行代办人代办关系联系电话代办人姓名身份证号码申请人已认真阅读和了解湖北省社会保障卡申领规则（详见背面），自愿遵守申领规则各项规定，保证所填信息准确无误，对所填写的信息负责。申请人签名： 申请日期： 年 月 日经办人（签字）受理日期受理单位（盖章）注：标有“*”的栏目为必填项湖北省社会保障卡申领表受理机构： 登记号： 姓 名*性别*出生日期*国籍*民族*粘贴照片或照片文件名证件类型*身份证(户口本) 香港特区护照/港澳居民来往内地通行
8、证 澳门特区护照/港澳居民来往内地通行证 台湾居民来往大陆通行证 外国人永久居留证 护照 其他证件号码*证件有效期*人员类别*城镇职工 城镇居民 农村居民 其他人员状态在职 退休 其他人员状态就业 退休 离休 退职 失业 无业 就读 务农 外出务工 其他户口性质本省农业 本省非农业 外省农业 外省非农业 本省居民 外省居民 港澳台 外籍户口地址 市（州） 县（市、区） 街道（乡、镇） 路（社区、村） 号（组）常住地址 市（州） 县（市、区） 街道（乡、镇） 路（社区、村） 号（组）联系电话固定手机*常驻地邮政编码申领人通讯地址*监护人姓名监护关系联系电话监护人姓名身份证号码业务类型新申领 补卡 换卡（卡面信息变更 期满 损坏 其他） 是否加急（仅限于补卡、换卡） 是 否卡临时挂失 卡正式挂失 卡解挂 修改密码 卡密码解锁 卡密码重置注销（停保 转移 出国定居 死亡 其它 ）合作银行工商银行 建设银行 农业银行 中国银行 交通银行 邮储银行农信社（农村商业银行） 湖北银行 汉口银行 招商银行代办人代办关系联系电话代办人姓名身份证号码申请人已认真阅读和了解湖北省社会保障卡申领规则（详见背面），自愿遵守申领规则各项规定，保证所填信息准确无误，对所填写的信息负责。申请人签名： 申请日期： 年 月 日经办人（签字）受理日
