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1、第十三章 女性生殖系统症状女性生殖系统肿瘤可以发生于外阴、阴道、子宫颈、子宫体、阔韧带、输卵管、卵巢等部位,相应的肿瘤包括外阴癌、阴道癌、子宫颈癌、子宫肌瘤、子宫内膜癌、子宫肉瘤、滋养叶细胞肿瘤、阔韧带肌瘤、输卵管囊肿、输卵管癌、子宫内膜异位症(内异症)、卵巢囊肿、囊腺瘤、卵巢癌等。临床上表现为外阴肿块、外阴瘙痒、阴道肿块、白带增多、阴道流血、盆腔肿块、腹胀、腹痛、纳差、消瘦等症状或体征。这里按女性生殖系统肿瘤中,症状和体征发生频率的高低,结合生理和病理性状态下产生的一些常见临床症状分节叙述。第一节 阴道流血除生理性月经外,生殖器官病变引起的异常出血,如月经后持续或不规则出血,接触性出血,以及
2、绝经后出血等,统称为阴道流血。阴道流血是肿瘤妇科和普通妇科最常见的症状之一,涵盖生理、内分泌失调、炎症、肿瘤诸多状态,情形非常复杂。与肿瘤相关的阴道流血尚有规律可寻,但肿瘤科医生也必须通晓相关非肿瘤性妇科疾病,以利于鉴别诊断,减少误诊。一、 阴道流血的分类(一) 按出血部位1、阴道 原发性阴道癌,转移性阴道癌例如绒癌阴道转移等。2、子宫颈 子宫颈炎症,子宫颈癌,或转移性子宫颈癌等。3、子宫体 是阴道流血最常见的原因,性激素失调,子宫内膜不典型增生,子宫内膜癌,子宫粘膜下肌瘤,子宫内膜息肉,绒毛膜上皮癌(绒癌)等。4、输卵管 输卵管妊娠,输卵管癌。5、卵巢 卵巢性索间质细胞肿瘤,如卵泡膜瘤,颗粒
3、细胞瘤,少数的卵巢上皮癌,卵巢妊娠,卵巢黄素囊肿等。(二) 按发病机制分类1、性激素失调 由于神经内分泌系统功能失衡导致,又称为功能失调性子宫出血。其中排卵型多见于生育年龄妇女,无排卵型多见于青春期和更年期妇女。是妇女阴道流血的常见原因。2、肿瘤 分良性肿瘤和恶性肿瘤。3、异常妊娠 包括流产和异位妊娠。4、其他 损伤、宫内节育器、炎症以及全身性病变等。二、 病史细致采集和分析病史是临床诊断的主要依据。应根据阴道出血的特点、患者的不同年龄段以及伴随症状综合考虑。(一) 年龄段 1、绝经后妇女 绝经数年后阴道流血,若出血量少,只持续23天,多数为绝经后子宫内膜脱落或老年性阴道炎症;若出血量多且反复
4、,首先考虑肿瘤可能。约20%的绝经后出血是由妇科肿瘤引起。卵巢卵泡膜瘤具有雌激素分泌功能,又称为功能性肿瘤,多数属良性肿瘤,但有2%5%的病例为恶性。颗粒细胞瘤是另一种常见的卵巢间质细胞肿瘤,也具有激素分泌功能,系低度恶性肿瘤,呈远期复发,主要见于绝经后妇女,但约10%发生于幼女和青春期女性。该年龄组引起阴道流血常见的肿瘤还有子宫颈癌、子宫内膜癌和卵巢癌。此外,非肿瘤性疾病有子宫内膜息肉等。2、生育年龄妇女 引起出血的原因,生理性改变或良性疾病比较多见。常见的有妊娠性疾病包括异位妊娠、功能失调性子宫出血、子宫肌瘤、宫颈息肉等。妊娠性疾病有停经史,结合尿或血绒毛膜促性腺激素(hCG)检查不难作出
5、诊断。但在除外上述疾病的情况下,应警惕恶性肿瘤的可能,近年来该年龄组子宫颈癌的发病率呈上升趋势,而且病程短,恶性程度比传统性子宫颈癌高。另外,卵巢癌也并不少见。3、幼女和青春期女性 生理性改变比较多见,如性早熟,功能性出血。(二) 出血的时间 生育年龄妇女有停经史者,一般考虑与妊娠性疾病有关,如流产、异位妊娠、滋养叶细胞肿瘤;阴道流血发生在月经中间者,量少,可以是排卵性出血,持续通常34天;月经来潮前或来潮后数日,持续少量褐色阴道分泌物,多系宫内节育器引起;子宫切除术后48小时内阴道出血,常因阴道残端或盆腔内止血不彻底;子宫切除术后710天出血,多为可吸收线溶解、阴道残端松动引起;术后1个月左
6、右出血,可能是阴道残端肉芽形成所致,但应警惕子宫颈癌和子宫内膜癌术后近期复发。(三) 出血的特点生理性阴道流血可以是短暂的或有较长的病史,但其诊断的确立均需排除器质性病变。月经量多或经期延长,但周期基本正常,多数是子宫肌瘤(粘膜下或壁间肌瘤)或子宫肌腺病的典型症状。阴道出血与月经周期无明显关系者,生殖道肿瘤的可能性较大。接触性阴道流血是诊断子宫颈癌的特征性症状。(四) 伴随症状阴道流血伴有白带增多,有异臭味,可以是子宫颈癌或子宫颈癌伴宫腔积脓、子宫粘膜下肌瘤伴感染的临床表现。阴道流血伴有阵发性阴道排液和腹痛,是输卵管癌的“三联症”,但输卵管癌的诊断比较困难,多数是在手术探查中无意中发现的。阴道
7、流血伴有发热,下腹痛,考虑生殖道感染或肿瘤可能。阴道流血伴有高血压,糖尿病,称为子宫内膜癌“三联症”。(五) 其他情况阴道出血是一种生理的或病理的表现,其原因复杂,有局部因素,也有全身因素。在询问病史时应注意婚姻,生育,避孕措施等情况,有无化疗或接受过其他可能引起内分泌改变的药物,精神上的应急,如以外的精神刺激,环境改变,以及其他已经发现或尚未发现的全身性疾病等。三、诊断(一)体格检查1、注意患者的一般状况,如有无贫血、消瘦、精神状态等。全身情况,如有无淤点、淤斑,锁骨上、腹股沟以及其他浅表淋巴结有无肿大。2、腹部情况,有无移动性浊音,腹部有无压痛,压痛的部位,有无肌卫和反跳痛;有无腹部肿块,
8、肿块的部位、大小、界限、质地、有无压痛。3、妇科检查(1) 顺序观察:外阴有无肿块、溃疡,有无色泽的改变,如白斑或黑痣等;阴道内有无分泌物,分泌物的性状,出血的颜色,多少,阴道粘膜是否光整,有无充血、结节;子宫颈色泽,外观是否光滑,有无糜烂、息肉、结节或肿块。(2) 采用双合诊和三合诊进行内诊检查:检查时应注意阴道内有无肿块,肿块部位,边界,质地。子宫颈大小,质地,有无举痛,有无结节或肿块,肿块与阴道穹隆的关系,肿块与子宫颈内口的关系,如肿块是否有蒂,以及蒂的来源,是来自子宫颈表面还是子宫颈内口或子宫腔,子宫颈表面光滑,而扪及有蒂肿块者,可以是子宫颈息肉、子宫内膜息肉或子宫粘膜下肌瘤等;子宫颈
9、本身肿块者,宫颈癌的可能性大。 绝经后妇女出现阴道流血,而宫颈表面光滑,应注意检查子宫颈管有无增粗,以及质地等。特别是无原因解释的阴道流血,应警惕子宫颈管癌或内膜癌。子宫体位置,是前位、中位还是后位,有无偏倚;子宫的大小;子宫的形态,是均匀增大,还是局部肿块突出;子宫体有无压痛。附件有无压痛、肿块,肿块的部位、大小、界限、质地、活动度、与周围脏器的关系。如怀疑恶性肿瘤,注意检查子宫直肠陷凹有无肿块,肿块的质地等。主、骶韧带受侵情况,子宫颈癌的临床分期诊断,必须明确子宫颈旁主韧带有无受侵,以及受侵的程度,是否与盆壁固定,是否有活动余地;骶韧带是否缩短,有无压痛,是否固定等。(二)辅助检查1、细胞
10、学检查 巴氏涂片用于子宫颈癌的防癌普查和子宫颈疾病的诊断,是妇科常用的检查手段。此外还包括肿大淋巴结,例如腹股沟淋巴结的穿刺细胞学检查。2、活组织检查 包括子宫颈活检、外阴或阴道肿块的活检等。子宫颈活检宜在癌疑部位或3、6、9、12点钟处取材,或在阴道镜指导下活检。细胞学检查主要用于宫颈癌的筛查,但具体的组织类型和诊断尚有争议的病例,须依据宫颈活组织检查确立临床诊断。3、分段诊断性刮宫 是子宫内膜和子宫颈管病变诊断的主要措施之一。依次在宫颈、颈管内膜和宫腔内膜处取材。4、影像学检查 B超、CT或MRI检查有助于子宫肌瘤、卵巢肿瘤的诊断。5、血清学检查 CA125、CEA、AFP、hCG等检查对
11、卵巢上皮癌、转移性卵巢癌、内胚窦瘤和滋养叶细胞肿瘤的诊断、疗效判断和随访监测有一定的参考价值。6、血常规和凝血功能检查 有助于排除因血液系统病变,如血小板减少或出凝血功能异常引起的阴道流血。阴道大量出血或恶性肿瘤晚期,伴有血色素明显降低者,根据血色素的水平采取相应的支持治疗。7、内镜检查 阴道镜检查鉴别子宫颈病变,指导宫颈活检取材;宫腔镜检查诊断内膜病变,方便内膜活检;腹腔镜检查有助于卵巢和输卵管疾病的诊断和治疗。第二节 盆腔肿块由于不同原因形成位于盆腔内的各种包块称之为盆腔肿块,多来自生殖器官,也可起源于肠道、泌尿系统或腹膜后。盆腔肿块是肿瘤妇科最常见的临床表现之一,其成因与肿瘤、生理变化、
12、炎症、妊娠等有关。体格检查和影像学检查手段有助于鉴别诊断,但手术前很难确立肿块的性质。不同类型的肿块,处理方法不同,转归也不同。下腹痛与盆腔肿块并存是肿瘤妇科常见的症状,而且两者有着密切的关系,故在本节中一并叙述。一、 盆腔肿块的分类1、根据成因分类(1) 功能性肿块 生理性肿块,如卵泡囊肿、黄体囊肿、卵巢冠囊肿、卵泡膜黄素囊肿以及妊娠子宫等。(2) 肿瘤 卵巢肿瘤,子宫肌瘤等。(3) 炎症 由于盆腔急性或慢性炎症形成的肿块,如盆腔脓肿、输卵管积水等。(4) 内异症。2、根据肿块性质分类(1)无症状性肿块 如青春期恶性生殖细胞肿瘤,卵巢畸胎瘤,卵巢囊腺瘤,卵巢上皮癌,浆膜下子宫肌瘤等。非妇科疾
13、病有腹膜后肿瘤,肠系膜肿瘤等。(2)有症状性肿块 内异症和卵巢畸胎瘤伴扭转常常伴有下腹痛,子宫肌瘤压迫膀胱引起尿频,壁间肌瘤或粘膜下肌瘤致使月经量增多。盆腔脓肿可同时有腹痛、发热症状。子宫内膜癌,卵巢性索间质细胞肿瘤伴有阴道流血等。卵巢癌伴腹水产生腹胀,纳差等。滋养叶细胞肿瘤可以有停经或不规则阴道流血等。非妇科疾病有阑尾脓肿,肠癌等。3、根据发病部位分类(1)卵巢肿块 包括卵巢生理性囊肿、囊腺瘤、巧克力囊肿、卵巢癌、卵巢转移性肿瘤等。(2)输卵管肿块 如输卵管囊肿、输卵管癌。(3)子宫肿块 子宫肌瘤、子宫肌腺病、子宫肉瘤等。(4)内生殖器外肿块 如肠系膜肿瘤、阑尾脓肿、肠癌、腹膜后肿瘤等。二、
14、 盆腔肿块的诊断患者因盆腔肿块就诊有三种情形: 肿块较大,患者偶然在排尿前自己扪及,如卵巢囊肿,囊腺瘤,青少年未成熟畸胎瘤,内胚窦瘤等。 因肿瘤伴随症状就诊时由医生检查发现,常见的伴随症状有尿频,阴道流血,腹痛,发热等。 无任何症状,在疾病普查或其他疾病检查中偶然发现。盆腔肿块包含的疾病种类繁多,诊断也比较困难,需要结合临床症状,体格检查,辅助检查,甚至剖腹探查等手段。1、症状(1) 下腹痛 腹痛是一种常见症状。下腹痛也有人称之为盆腔痛,是妇科常见症状之一。由于腹腔内脏器的功能性障碍或器质性病变引起,也可由腹膜外器官的病变引起。按照疼痛的定位,分为左下腹痛、右下腹痛和弥漫性下腹痛;按照腹痛的成
15、因分为功能性或生理性疼痛,炎症性疼痛和肿瘤性疼痛,但诊断生理性疼痛须在排除后两者的情况下才能成立。下腹疼痛按照发病的缓急和规律性,可以分为急性腹痛、慢性腹痛和周期性腹痛。急性剧烈腹痛伴有血白细胞计数升高,或发热,见于盆腔脏器的炎症,例如转移性右下腹疼痛是急性阑尾炎的特征性表现。妇科检查附件区域有压痛、反跳痛,附件炎症的可能性大。恶性肿瘤细胞分化差,迅速增长,包膜受牵拉,或肿瘤破裂,也可以引起剧烈腹痛,体格检查或影像学检查不难发现盆腹腔肿块。引起慢性腹痛的病理因素,少数病例为单一因素,多数则由多种因素参与作用。有急性腹痛发作史,应用抗生素后缓解者,如果盆腹腔没有发现明显的肿块,考虑慢性炎症可能性
16、大。晚期卵巢癌发展迅速,多数不会有半年以上的腹痛病史。但慢性腹痛与肿瘤有一定的关系,例如复发性肿瘤患者,肿瘤浸润或压迫痛觉神经,如果同时伴随手术后肠粘连,或粘连性肠梗阻,致使慢性腹痛不规则。周期性腹痛与生理现象密切相关,如内异症、痛经等。下腹痛在妇科疾病诊断过程中应注意以下几个问题,一是腹痛的起因,腹痛持续时间,腹痛的部位,腹痛的性质,腹痛有无伴随症状等;二是要借助于一些辅助诊断措施,如血白细胞计数,尿或血hCG或b-hCG检查;三是下腹痛与肿瘤的关系,妇科肿瘤本身很少表现为腹痛,但肿瘤伴随其他情况,如压迫、感染或破裂时可以产生腹痛症状。晚期和复发性子宫颈癌主骶韧带受侵或阴道残端肿块增大后,压迫盆腔痛觉神经,产生下腹痛,并随着肿瘤发展,疼痛渐进性加剧;肿瘤压迫