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1、第十三章 女性生殖系统症状女性生殖系统肿瘤可以发生于外阴、阴道、子宫颈、子宫体、阔韧带、输卵管、卵巢等部位，相应的肿瘤包括外阴癌、阴道癌、子宫颈癌、子宫肌瘤、子宫内膜癌、子宫肉瘤、滋养叶细胞肿瘤、阔韧带肌瘤、输卵管囊肿、输卵管癌、子宫内膜异位症（内异症）、卵巢囊肿、囊腺瘤、卵巢癌等。临床上表现为外阴肿块、外阴瘙痒、阴道肿块、白带增多、阴道流血、盆腔肿块、腹胀、腹痛、纳差、消瘦等症状或体征。这里按女性生殖系统肿瘤中，症状和体征发生频率的高低，结合生理和病理性状态下产生的一些常见临床症状分节叙述。第一节 阴道流血除生理性月经外，生殖器官病变引起的异常出血，如月经后持续或不规则出血，接触性出血，以及
2、绝经后出血等，统称为阴道流血。阴道流血是肿瘤妇科和普通妇科最常见的症状之一，涵盖生理、内分泌失调、炎症、肿瘤诸多状态，情形非常复杂。与肿瘤相关的阴道流血尚有规律可寻，但肿瘤科医生也必须通晓相关非肿瘤性妇科疾病，以利于鉴别诊断，减少误诊。一、 阴道流血的分类（一） 按出血部位1、阴道 原发性阴道癌，转移性阴道癌例如绒癌阴道转移等。2、子宫颈 子宫颈炎症，子宫颈癌，或转移性子宫颈癌等。3、子宫体 是阴道流血最常见的原因，性激素失调，子宫内膜不典型增生，子宫内膜癌，子宫粘膜下肌瘤，子宫内膜息肉，绒毛膜上皮癌（绒癌）等。4、输卵管 输卵管妊娠，输卵管癌。5、卵巢 卵巢性索间质细胞肿瘤，如卵泡膜瘤，颗粒
3、细胞瘤，少数的卵巢上皮癌，卵巢妊娠，卵巢黄素囊肿等。（二） 按发病机制分类1、性激素失调 由于神经内分泌系统功能失衡导致，又称为功能失调性子宫出血。其中排卵型多见于生育年龄妇女，无排卵型多见于青春期和更年期妇女。是妇女阴道流血的常见原因。2、肿瘤 分良性肿瘤和恶性肿瘤。3、异常妊娠 包括流产和异位妊娠。4、其他 损伤、宫内节育器、炎症以及全身性病变等。二、 病史细致采集和分析病史是临床诊断的主要依据。应根据阴道出血的特点、患者的不同年龄段以及伴随症状综合考虑。（一） 年龄段 1、绝经后妇女 绝经数年后阴道流血，若出血量少，只持续23天，多数为绝经后子宫内膜脱落或老年性阴道炎症；若出血量多且反复
4、，首先考虑肿瘤可能。约20%的绝经后出血是由妇科肿瘤引起。卵巢卵泡膜瘤具有雌激素分泌功能，又称为功能性肿瘤，多数属良性肿瘤，但有2%5%的病例为恶性。颗粒细胞瘤是另一种常见的卵巢间质细胞肿瘤，也具有激素分泌功能，系低度恶性肿瘤，呈远期复发，主要见于绝经后妇女，但约10%发生于幼女和青春期女性。该年龄组引起阴道流血常见的肿瘤还有子宫颈癌、子宫内膜癌和卵巢癌。此外，非肿瘤性疾病有子宫内膜息肉等。2、生育年龄妇女 引起出血的原因，生理性改变或良性疾病比较多见。常见的有妊娠性疾病包括异位妊娠、功能失调性子宫出血、子宫肌瘤、宫颈息肉等。妊娠性疾病有停经史，结合尿或血绒毛膜促性腺激素（hCG）检查不难作出
5、诊断。但在除外上述疾病的情况下，应警惕恶性肿瘤的可能，近年来该年龄组子宫颈癌的发病率呈上升趋势，而且病程短，恶性程度比传统性子宫颈癌高。另外，卵巢癌也并不少见。3、幼女和青春期女性 生理性改变比较多见，如性早熟，功能性出血。（二） 出血的时间 生育年龄妇女有停经史者，一般考虑与妊娠性疾病有关，如流产、异位妊娠、滋养叶细胞肿瘤；阴道流血发生在月经中间者，量少，可以是排卵性出血，持续通常34天；月经来潮前或来潮后数日，持续少量褐色阴道分泌物，多系宫内节育器引起；子宫切除术后48小时内阴道出血，常因阴道残端或盆腔内止血不彻底；子宫切除术后710天出血，多为可吸收线溶解、阴道残端松动引起；术后1个月左
6、右出血，可能是阴道残端肉芽形成所致，但应警惕子宫颈癌和子宫内膜癌术后近期复发。（三） 出血的特点生理性阴道流血可以是短暂的或有较长的病史，但其诊断的确立均需排除器质性病变。月经量多或经期延长，但周期基本正常，多数是子宫肌瘤（粘膜下或壁间肌瘤）或子宫肌腺病的典型症状。阴道出血与月经周期无明显关系者，生殖道肿瘤的可能性较大。接触性阴道流血是诊断子宫颈癌的特征性症状。（四） 伴随症状阴道流血伴有白带增多，有异臭味，可以是子宫颈癌或子宫颈癌伴宫腔积脓、子宫粘膜下肌瘤伴感染的临床表现。阴道流血伴有阵发性阴道排液和腹痛，是输卵管癌的“三联症”，但输卵管癌的诊断比较困难，多数是在手术探查中无意中发现的。阴道
7、流血伴有发热，下腹痛，考虑生殖道感染或肿瘤可能。阴道流血伴有高血压，糖尿病，称为子宫内膜癌“三联症”。（五） 其他情况阴道出血是一种生理的或病理的表现，其原因复杂，有局部因素，也有全身因素。在询问病史时应注意婚姻，生育，避孕措施等情况，有无化疗或接受过其他可能引起内分泌改变的药物，精神上的应急，如以外的精神刺激，环境改变，以及其他已经发现或尚未发现的全身性疾病等。三、诊断（一）体格检查1、注意患者的一般状况，如有无贫血、消瘦、精神状态等。全身情况，如有无淤点、淤斑，锁骨上、腹股沟以及其他浅表淋巴结有无肿大。2、腹部情况，有无移动性浊音，腹部有无压痛，压痛的部位，有无肌卫和反跳痛；有无腹部肿块，
8、肿块的部位、大小、界限、质地、有无压痛。3、妇科检查（1） 顺序观察：外阴有无肿块、溃疡，有无色泽的改变，如白斑或黑痣等；阴道内有无分泌物，分泌物的性状，出血的颜色，多少，阴道粘膜是否光整，有无充血、结节；子宫颈色泽，外观是否光滑，有无糜烂、息肉、结节或肿块。（2） 采用双合诊和三合诊进行内诊检查：检查时应注意阴道内有无肿块，肿块部位，边界，质地。子宫颈大小，质地，有无举痛，有无结节或肿块，肿块与阴道穹隆的关系，肿块与子宫颈内口的关系，如肿块是否有蒂，以及蒂的来源，是来自子宫颈表面还是子宫颈内口或子宫腔，子宫颈表面光滑，而扪及有蒂肿块者，可以是子宫颈息肉、子宫内膜息肉或子宫粘膜下肌瘤等；子宫颈
9、本身肿块者，宫颈癌的可能性大。 绝经后妇女出现阴道流血，而宫颈表面光滑，应注意检查子宫颈管有无增粗，以及质地等。特别是无原因解释的阴道流血，应警惕子宫颈管癌或内膜癌。子宫体位置，是前位、中位还是后位，有无偏倚；子宫的大小；子宫的形态，是均匀增大，还是局部肿块突出；子宫体有无压痛。附件有无压痛、肿块，肿块的部位、大小、界限、质地、活动度、与周围脏器的关系。如怀疑恶性肿瘤，注意检查子宫直肠陷凹有无肿块，肿块的质地等。主、骶韧带受侵情况，子宫颈癌的临床分期诊断，必须明确子宫颈旁主韧带有无受侵，以及受侵的程度，是否与盆壁固定，是否有活动余地；骶韧带是否缩短，有无压痛，是否固定等。（二）辅助检查1、细胞
10、学检查 巴氏涂片用于子宫颈癌的防癌普查和子宫颈疾病的诊断，是妇科常用的检查手段。此外还包括肿大淋巴结，例如腹股沟淋巴结的穿刺细胞学检查。2、活组织检查 包括子宫颈活检、外阴或阴道肿块的活检等。子宫颈活检宜在癌疑部位或3、6、9、12点钟处取材，或在阴道镜指导下活检。细胞学检查主要用于宫颈癌的筛查，但具体的组织类型和诊断尚有争议的病例，须依据宫颈活组织检查确立临床诊断。3、分段诊断性刮宫 是子宫内膜和子宫颈管病变诊断的主要措施之一。依次在宫颈、颈管内膜和宫腔内膜处取材。4、影像学检查 B超、CT或MRI检查有助于子宫肌瘤、卵巢肿瘤的诊断。5、血清学检查 CA125、CEA、AFP、hCG等检查对
11、卵巢上皮癌、转移性卵巢癌、内胚窦瘤和滋养叶细胞肿瘤的诊断、疗效判断和随访监测有一定的参考价值。6、血常规和凝血功能检查 有助于排除因血液系统病变，如血小板减少或出凝血功能异常引起的阴道流血。阴道大量出血或恶性肿瘤晚期，伴有血色素明显降低者，根据血色素的水平采取相应的支持治疗。7、内镜检查 阴道镜检查鉴别子宫颈病变，指导宫颈活检取材；宫腔镜检查诊断内膜病变，方便内膜活检；腹腔镜检查有助于卵巢和输卵管疾病的诊断和治疗。第二节 盆腔肿块由于不同原因形成位于盆腔内的各种包块称之为盆腔肿块，多来自生殖器官，也可起源于肠道、泌尿系统或腹膜后。盆腔肿块是肿瘤妇科最常见的临床表现之一，其成因与肿瘤、生理变化、
12、炎症、妊娠等有关。体格检查和影像学检查手段有助于鉴别诊断，但手术前很难确立肿块的性质。不同类型的肿块，处理方法不同，转归也不同。下腹痛与盆腔肿块并存是肿瘤妇科常见的症状，而且两者有着密切的关系，故在本节中一并叙述。一、 盆腔肿块的分类1、根据成因分类（1） 功能性肿块 生理性肿块，如卵泡囊肿、黄体囊肿、卵巢冠囊肿、卵泡膜黄素囊肿以及妊娠子宫等。（2） 肿瘤 卵巢肿瘤，子宫肌瘤等。（3） 炎症 由于盆腔急性或慢性炎症形成的肿块，如盆腔脓肿、输卵管积水等。（4） 内异症。2、根据肿块性质分类（1）无症状性肿块 如青春期恶性生殖细胞肿瘤，卵巢畸胎瘤，卵巢囊腺瘤，卵巢上皮癌，浆膜下子宫肌瘤等。非妇科疾
13、病有腹膜后肿瘤，肠系膜肿瘤等。（2）有症状性肿块 内异症和卵巢畸胎瘤伴扭转常常伴有下腹痛，子宫肌瘤压迫膀胱引起尿频，壁间肌瘤或粘膜下肌瘤致使月经量增多。盆腔脓肿可同时有腹痛、发热症状。子宫内膜癌，卵巢性索间质细胞肿瘤伴有阴道流血等。卵巢癌伴腹水产生腹胀，纳差等。滋养叶细胞肿瘤可以有停经或不规则阴道流血等。非妇科疾病有阑尾脓肿，肠癌等。3、根据发病部位分类（1）卵巢肿块 包括卵巢生理性囊肿、囊腺瘤、巧克力囊肿、卵巢癌、卵巢转移性肿瘤等。（2）输卵管肿块 如输卵管囊肿、输卵管癌。（3）子宫肿块 子宫肌瘤、子宫肌腺病、子宫肉瘤等。（4）内生殖器外肿块 如肠系膜肿瘤、阑尾脓肿、肠癌、腹膜后肿瘤等。二、
14、 盆腔肿块的诊断患者因盆腔肿块就诊有三种情形： 肿块较大，患者偶然在排尿前自己扪及，如卵巢囊肿，囊腺瘤，青少年未成熟畸胎瘤，内胚窦瘤等。 因肿瘤伴随症状就诊时由医生检查发现，常见的伴随症状有尿频，阴道流血，腹痛，发热等。 无任何症状，在疾病普查或其他疾病检查中偶然发现。盆腔肿块包含的疾病种类繁多，诊断也比较困难，需要结合临床症状，体格检查，辅助检查，甚至剖腹探查等手段。1、症状（1) 下腹痛 腹痛是一种常见症状。下腹痛也有人称之为盆腔痛，是妇科常见症状之一。由于腹腔内脏器的功能性障碍或器质性病变引起，也可由腹膜外器官的病变引起。按照疼痛的定位，分为左下腹痛、右下腹痛和弥漫性下腹痛；按照腹痛的成
15、因分为功能性或生理性疼痛，炎症性疼痛和肿瘤性疼痛，但诊断生理性疼痛须在排除后两者的情况下才能成立。下腹疼痛按照发病的缓急和规律性，可以分为急性腹痛、慢性腹痛和周期性腹痛。急性剧烈腹痛伴有血白细胞计数升高，或发热，见于盆腔脏器的炎症，例如转移性右下腹疼痛是急性阑尾炎的特征性表现。妇科检查附件区域有压痛、反跳痛，附件炎症的可能性大。恶性肿瘤细胞分化差，迅速增长，包膜受牵拉，或肿瘤破裂，也可以引起剧烈腹痛，体格检查或影像学检查不难发现盆腹腔肿块。引起慢性腹痛的病理因素，少数病例为单一因素，多数则由多种因素参与作用。有急性腹痛发作史，应用抗生素后缓解者，如果盆腹腔没有发现明显的肿块，考虑慢性炎症可能性
16、大。晚期卵巢癌发展迅速，多数不会有半年以上的腹痛病史。但慢性腹痛与肿瘤有一定的关系，例如复发性肿瘤患者，肿瘤浸润或压迫痛觉神经，如果同时伴随手术后肠粘连，或粘连性肠梗阻，致使慢性腹痛不规则。周期性腹痛与生理现象密切相关，如内异症、痛经等。下腹痛在妇科疾病诊断过程中应注意以下几个问题，一是腹痛的起因，腹痛持续时间，腹痛的部位，腹痛的性质，腹痛有无伴随症状等；二是要借助于一些辅助诊断措施，如血白细胞计数，尿或血hCG或b-hCG检查；三是下腹痛与肿瘤的关系，妇科肿瘤本身很少表现为腹痛，但肿瘤伴随其他情况，如压迫、感染或破裂时可以产生腹痛症状。晚期和复发性子宫颈癌主骶韧带受侵或阴道残端肿块增大后，压迫盆腔痛觉神经，产生下腹痛，并随着肿瘤发展，疼痛渐进性加剧；肿瘤压迫
