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1、素问至真要大论,题解,至:最 。 真:精深。 要：纲要 。 至真要，最精深的医学理论纲要。,广义:病因+病位+病理+病性 狭义:病证发生、发展、变化的机理,一病机的概念,五藏 5条 + 上下 2条 7条 六淫 火 5 条 热 4 条,风 1 条 寒 1 条 湿 1 条,9条,3条,12条,19条,二、病机19条,1五藏病机,（1）诸风掉眩,皆属于肝。 诸:各/多种 皆:全部 /多半 风:肝风内动 掉:摇 眩:眩晕 多种掉摇、眩晕等风气所致之证，多半为肝之病。,病机分析：,肝主筋，开窍于目，肝经行于巅顶，肝风内动则出现上述诸证。,肝风内动 天麻钩藤饮,肝阳化风 镇肝熄风汤,补肝汤,肝血不足,血虚
2、生风,例外: 不属于肝风内动的眩晕 无痰不作眩 无虚不作眩,阳气虚 髓海不足,（2）诸寒收引，皆属于肾。,寒:内寒; 收:收缩、收引； 拘急、引急 多种因寒所致筋脉牵引拘急、关节屈伸不利等证，多半为肾之病。,病机分析： “阳气者，精则养神，柔则养筋” “清阳实四肢” 寒主收引，肾阳不足，清阳不能温养肢体筋脉。 寒象+肾虚不足,例外:不属于肾 外寒,（3） 诸气膹郁，皆属于肺。,气：气机(不利/不通) 膹：积满；愤满。气逆喘急 郁：痞闷 膹郁：胸闷喘息之证 多种肺气不利，胸闷气逆喘急，多半为肺之病。,病机分析： 肺司呼吸，主一身之气，外邪或内伤致肺气壅实，气机宣发肃降不利。 外感风寒束肺 痰湿壅
3、肺 风温犯肺 久咳久喘，肺肾两亏,实证,虚证,例外: 不属于肺,心血瘀阻,肝气郁结,（4）诸湿肿满，皆属于脾： 湿：内、外湿 多种水肿、胀满等湿气所致之证多半为脾之病。,病机分析： 湿困脾胃，或脾虚运化水湿功能失调，水湿停留。,疰夏 中焦痰湿壅阻,不属于脾的肿滿,寒胜则浮,脏寒生满病,瘀血,（6）诸痛痒疮，皆属于心。 痒：瘙痒 疮：疮疡 心：心火 多种疮疡及其痛痒之证，多为心之病。,心属火，主血脉，心经火毒炽盛， 腐肉酿脓,张景岳： “热甚则疮痛，热微 则疮痒，心属火，其化热。”,王冰：“心寂则痛微，心躁则痛甚。 百端之起，皆自心出，痛痒 疮疡，生于心也 。”,病机分析：,另解：“心” 、 “
4、火”写错,例外：不属于心的痛痒疮,阴证 (阴疽冷脓肿),（7）诸厥固泄，皆属于下。 多种厥证及二便不通或泻利不禁之证，多 为下部之病。 厥：厥证 （昏厥、四肢逆冷） 固：大小便不通 泄：大小便泄利不禁 下：下部 (肾大小肠膀胱),病机分析: 厥属于下：肾气虚则厥。 下虚则厥。 阳气衰于下，则为寒厥；阴气衰于 下，则为热厥。 固泄属于下:肾开窍于二阴，肾与膀胱气化不利，大肠传输功能失调，则司二阴之职失常。,固： 肾阳虚衰，阴寒内结 温阳通便 济川煎,大肠津枯 润肠通便 麻仁丸,阴虚肠液枯涸 增水行舟 增液承气汤,肾阴虚小便癃闭 滋肾通关,膀胱气化不利 通阳利水,泄：小便频数 肾气不固 肾气丸 肾
5、阴不足 六味地黄丸 +桑螵蛸丸 消渴丸 泄泻不禁 温肾固摄 四神丸,（8）诸痿喘呕，皆属于上。 痿：痿证 上：上部 (心肺胃上口) 多种痿及喘、呕之证，多为上部之病。,病机分析 痿 肺热叶焦，津液干枯，筋脉失养。 喘 肺气上逆、心气闭塞。 呕胃气上逆,2六淫病机,火的病机 （5）诸热瞀瘛，皆属于火。 热：高热 瞀：神昏如醉视物不清 瘛：抽搐 多种高热、闷瞀、抽搐诸证，多为火邪所致。,病机分析 邪热燔灼，热入心包，扰动心神， 风火相煽。,瘟疫、温病、疔疮走黄等。,例外 不属于火的瞀瘛 不发热,产后虚证 瞀,小儿慢脾风 瘛,瘀血乘心 瞀,（9）诸禁鼓慄，如丧神守，皆属于火。,禁：口噤 鼓：鼓颌 慄
6、：寒慄 丧：丧失、不能 神：神明 守：守持 口噤、鼓颔战栗，如神明失守不能自控，多为火邪所致。 口噤鼓颌寒慄 寒象 假象,病机分析 阳热之邪内攻，格阴外出，热极似水。真热假寒之象。,例：外寒 + 热结旁流，小便短赤,外感邪热、疫气,不属于火的禁鼓慄： 瘟疫渐复 寒邪直中 中恶 破伤风,（11）诸逆冲上，皆属于火。,逆：气机上逆 冲上：突然向上的趋势 呕吐、呕血、咳嗽、呃逆、嗳气 多种气逆上冲引发的呕、哕等证，多为火邪所致。,病机分析：火性炎上，引动气机上逆,肝气上逆 肺气上逆 胃气上逆,躁:烦躁不安 狂:发狂 “登高而歌、弃衣而走、骂詈 不避亲疏”。 越：行为超越平素所为 多种躁狂，行为超越平
7、素所为之证，多为火邪所致。,（13） 诸躁狂越，皆属于火。,病机分析 火性亢盛，内扰神明， 外扰四肢。,阳狂、阳明腑实证、阳明热盛,痰火 礞石滚痰丸,不属于火：,水饮凌心 苓桂术甘汤,瘀血 抵当汤,阴躁,诸病胕肿，疼酸惊骇，皆属于火。,胕：腐 酸：酸楚 惊骇：神情惊骇不安 多种皮肤肿胀疡溃，疼痛酸楚及惊骇不宁之证，多为火邪所致。,病机分析：,流火丹毒搭背,火邪留连肉腠，腐肉酿脓，火邪内扰神明.,总结火,热极动风(瘛) 热极似水(口禁鼓慄),心神被扰(4条:惊骇狂神瞀) 火性炎上(逆冲上) 火热留连肉腠，腐肉酿脓。,火热：高热,热的病机 诸胀腹大，皆属于熱。,胀：腹胀 腹大：腹部膨大,多种腹部胀
8、大之证，多为热邪所致,病机分析,内伤 嗜食高粱厚味太过， 肥者令人内热，脾 胃热盛，气机壅滞。 痰湿蕴热，阳明壅滞。,外感热病 邪热壅滞,阳明腑实。,疫黄膨胀 (急性黄色肝萎缩),不属于热的胀、腹大,七情内伤 气胀 虫积 瘀血,有声 ：肠鸣音亢进 鼓：叩击 如鼓：鼓音 多种腹中肠鸣有声，叩击腹部腹胀如鼓之证，多为热邪所致。,诸病有声，鼓之如鼓，皆属于热。,病机分析,邪热壅滞肠胃，气逆攻冲。,不属于热的肠鸣有声、腹胀如鼓：,脾虚、肠寒、痰饮。,诸转反戾，水液混浊，皆属于热。,转：转筋 反：角弓反张 戾：犬从户下出，形容身体曲而不直 水液：液性排泄物、分泌物 尿、痰、涎、涕、带下等等。 混浊：质地
9、稠厚、 颜色黄赤 、气味重浊,多种转筋拘挛，脊背反张，以及分泌物、排泄物浑浊之证，多为热邪所致。,病机分析 热极生风，筋脉失养；邪热煎熬津液。,案例 朱某, 女，3岁。1963年4月16日初诊 3天前发热、咳嗽，前医投杏苏辈未效，转诊西医，诊为“上感”，注射青霉素等，症未轻，病家乃转赴地区医院求医。 途中高热神昏、项强、角弓反张。经地区医院门诊，诊断为化脓性脑膜炎收院治疗，因经济困难，又转回家乡。,诊：发热（肛温40.8 C）,神昏、项强、角弓反张、咳嗽气促，唇色带青，纹指青紫相兼，直透命关，舌尖绛，溺短赤，便艰。,此邪入心包，治以清热开窍、熄风。 处方 犀角3克（先煎） 生地10克 连翘10
10、克 郁金3克 石菖蒲3克 黄连3克 僵蚕6克 一剂，热降至38.5 C 神清、项软、腰柔，再服痊愈。 (豫章医萃名老中医临床经验精选谢佣耕),（19）诸呕吐酸，暴注下迫，皆属于热。,呕： 呕吐 吐酸：泛吐酸水 肝火犯胃 暴注: 突然急剧的泄注 下迫:肛门窘迫，里急后重，湿热下注大肠,湿重于热。,多种呕吐吞酸、暴泻或里急后重之证，多为热邪所致。,左金丸 白头翁汤,病机分析： 肝火犯胃,胃气上逆； 湿热下注于大肠。,总结热,1一定有热象 2与消化道关系密切，易引起邪热 内结，肝胃不和，胃气上逆，腑气不通，传导失司。 3热极生风，筋脉失养。 4、邪热煎熬津液，水液混浊。,风的病机, 诸暴強直，皆属于
11、风。 暴：突然的、 急剧的。 强直:筋脉强直不屈、 拘挛。 多种突然发作的筋脉强直、拘挛之证，多为风气所致。,病机分析： 风邪猝伤筋脉。,病证：破伤风,湿的病机,（10）诸痉项強，皆属于湿。 五十二病方“痉，身伸而不能屈筋挛难以伸。” 金匮独头动摇、卒口禁、背反张，痉病也。,病机分析： 湿为阴邪，易伤阳气，邪留筋脉， 筋脉失养。,多种痉病，颈项牵强之证，多为湿气所致之病。,太阳病 柔痉 瓜蒌散,不属于湿,太阴病发痉,妇人产后血虚,刚痉 葛根汤,水液：同前 澄沏清冷；透明 、质地稀薄、颜色清白透明、气味小。 寒：内、外寒 多种排泄物、分泌物呈清稀寒冷的， 多半为寒气所致。,诸病水液，澄澈清冷，皆
12、属于寒。,例：,鼻涕清稀,痰涎清稀,呕吐清水,白带清稀,小便清长,病机分析: 寒邪传里，伤及阳气；或阳气虚衰，津液失于阳气温化。,三分析病机的注意事项,1、谨守病机，各司其属 病机19条范例，探求病机的各自归属。 2、强调具体情况具体分析 有者求之，无者求之， 盛者责之，虚者责之。 病机19条有的要探求之； 病机19条没有的也要探求之 。,医学纲目“总结一十九条之要旨也遗此十六字，犹有舟无操舟之工，有兵无将兵之帅也。”,3、必先五胜,四指导意义,病机十九条是范例 1提示医生要全面掌握病机的重要性 分析病机的方法 病机：病因 病位 病理 病性 有者求之、无者求之 十九条 提到的 “常” 十九条未
13、提到的“变” 知常达变,2提示医生异病同治、同病异治的 治病方法,同病异治 气机上逆 筋脉病变 神明失守 异病同治 火 ：瞀、瘛、狂越、口禁、鼓栗 热：泛酸、呕吐、暴泄、腹胀,3提示医生火热致病最为常见 5条火 + 4条热 9/19 刘河间主张火热致病最为常见，创立 “寒凉派” 。 “诸涩枯涸，干劲皴揭，皆属于燥。” 素问玄机原病式补入,孙东宿医案 潘见所一小介，年十六七，发热于午后。？ 医者以为阴虚，用滋阴降火药，三十余剂，热益加。？ 且腹中渐胀，面色青白，仍以六味地黄汤加知、柏、麦冬、五味之类，又三十剂，而腹大如斗，坚如石，饮食大减，发黄成穗，额亮口渴，两腿大肉消尽，眼大面小，肌肤枯燥如松
14、树皮，奄奄一骷髅耳。？,孙东宿至，观其目之神，尚五分存， 乃曰：证非死候，为用药者误耳。 譬之树木，若根本坏而枝叶枯焦，非力可生。今焦枯，乃斧斤伤其枝叶而根本仍在也，设灌溉有方，犹可翼生。？ 以神授丹，日用一丸，煮猪肉四两饲之。 神授丹 清热消疳除满燥湿,十日腹软其半，热亦消其半，神色渐好。 潘问此何证？ 孙曰：此疳积证也。误认为肾虚，而用滋阴之药，是以滞益滞，腹焉得不大不坚？况此热乃湿热，由脾虚所致。补阴之剂皆湿类，热得湿而益甚矣。盖脾属土，喜燥恶湿。今以大芦荟丸、肥儿丸调理一月，即可全瘳。 （古今医案按发热）,思考 可以应用十九条中哪一条病机？ 诸胀腹大，皆属于热。 疳积似痨,震按：发热有
15、两大局，一系外因，内经所谓热病者，皆伤寒之类也；一系内因，内经所谓阴虚则发热也。 然伤寒之类，已有风、暑、湿、湿热、风湿、温病、热病、风温、瘅疟、脚气十余种分别。 若内因，自阴虚之外，如劳倦内伤、阴盛格阳、气虚、血虚、火郁、阳郁、停食、伤酒、伏痰、积饮、瘀血、疮疡，头绪不更多乎？ 得其因，又当分其经，而十二经之外，又有奇经。如阳维为病，发寒热，此非可以疟治者，故临证贵乎细辨也。 即如孙东宿二案，一系肝经郁火，一系疳积似痨，非具明眼，岂能奏功？,姜春华医案 童，女，35岁。 候诊时呕吐不止，披发搥胸，面赤，舌苔厚腻，白中带黄。 诉胸中难受，如火焚，有气上冲。,诸逆冲上，皆属于火。 火？ 肝经炽热，痰火上逆 处方： 柴胡9克， 茯苓9克，青皮6克， 川连2.4克， 苏子9克，白芍9克， 瓜蒌皮9克， 桂枝3克， 珍珠母30克，竹沥30克，钩藤9克。,复诊： 服药1剂，所患全失，昨今判若两
