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1、 辨证施治概论辨证施治概论 (北京中医药大学东直门医院 胡希恕) 按语:按语: 这篇文章曾作为学术报告稿在东直门医院院内学术交流, 集中反映了胡希恕先生研究 伤寒论的核心观点和主要成就,曾部分刊载于 1980 年底 4 期北京中医学院学报 。冯世纶 老师多次提到胡老对于学术研究的态度非常严谨, 发表观点异常慎重, 几近严苛, 除反复讲授 伤 寒论与金匮要略等经典著作外,系统成文发表的东西仅此一篇。对我们了解和研究先生的 学术思想弥足珍贵! 第一节第一节 仲景书取法于汤液经仲景书取法于汤液经 辨证施治,是说明中医以药治病的方法,亦常被称为辨证论治,我以为辨证施治更较朴 实。本来吗,有是证即用是药
2、,还要引经据典地议论一番,干什么?旧时社会为了写给富贵 老爷们看,显得自家儒气,便于售技讨饭,这种可怜像,现在没必要了,因此乃采用辨证施 治,作为本著讨论的专题。 中医治病,之所以辨证而不辨病,是于它的发展历史分不开的,因为中医发展远在数千 年前的古代,当时既没有进步科学的依据,又没有精良器械的利用,故势不可能有如近代西 医面向病变的实质和致病的因素,以求疾病的诊断和治疗,而只有凭借人们的自然官能,于 患病人体的症状反应,探索治病的方法经验,经实践复实践,不但为促进了四诊的进步、药 性的理解和方剂配制的发达,而且对于万变的疾病,亦终于发明了一般的规律反应,并于此 一般规律反应的基础上,试验成功
3、了通治一般疾病的种种验方,所谓伊尹汤液经即集验 方的最早典籍,不过这亦和神农本草经 、 黄帝内经一样,本是难以数计的民众,于长 期不断的疾病斗争中所取得的丰硕成果, 却记在帝王宰相们的功德薄上。 汤液经 见于 汉 书艺文志 ,晋皇甫谧于甲乙经序谓: “仲景论广汤液为十数卷,用之多验” 。可见仲 景著作大都取材于汤液经 ,谓为论广者,当不外以其个人的学识经验,或间有博采增益 之处,后人以用之多验。 汤液经又已失传,遂多误为张氏独出心裁的创作,因有“方剂 之祖” 、 “医中之圣”等无稽过誉的推崇。试问:在科学还不发达的古代,只是于变化莫测的 疾病证候反映上,探求疾病一般的发展规律和治疗准则,并制定
4、出种种必验的治方,若不是 在长久的年代里和众多的人体上,历经千百万次的反复试验、观察,反复实践,又如何可能 完成这样百试百验的精确结论?故无论伊尹或张仲景都不会有这样奇绩的发明, 而只能是广 大劳动群众,在不断的疾病斗争实践中,逐渐积累起来的伟大成果。它有很长的历史发展过 程,而决不是,亦不可能是某一个时代,更不要说是某一个人便能把它创造出来。 汤液经 的出世即标志了辨证施治的方法长成,但汤液经亦不会出于遥远的商代,更与伊尹拉不 上关系,至于张仲景,要不外是汤液经的杰出传人, 汤液经已不可得,赖有仲景书, 则辨证施治的规律法则和多种多样的证治验方,幸得流传下来,此又不能不说是仲景功也。 仲景书
5、本与内经无关,只以仲景序言中有“撰用素问 、 九卷 、 八十一难 、 阴阳大论 、 胎胪药录 、并平脉辨证 ”的为文,遂使注家大多走向附会内经的迷 途,影响后来甚大。其实细按其序文,绝非出自一人手笔,历来识者亦多疑是晋人作伪,近 世杨绍伊辨之尤精,今择要介绍于下,以代说明。 杨绍伊在其所著伊尹汤液经中写到: “知者以此篇序文,读其前半,韵虽不高而清, 调虽不古而雅,非骈非散,的是建安。天布五行,与省疾问病二段,则笔调句律,节款声响, 均属晋音, 试以伤寒例中词句, 滴血验之, 即知其是一家骨肉再以文律格之, 勤求古训, 博采众方,在文法中为浑说,撰用素问 、 九卷等五句,在文法中为详举,凡浑说
6、者不 详举,详举者不浑说,原文当是:感往昔之沦丧,伤横夭之莫救,仍勤求古训,博采众方, 为伤寒杂病论 ,合十六卷。此本词自足,而体且简,若欲详举,则当云感往昔之沦丧, 伤横夭之莫救,乃撰用素问 、 九卷 、 八十一难 、 阴阳大论 、 胎胪药录并平脉 辨证为伤寒杂病论 ,合十六卷,不当浑说又后详举也。且素问 、 九卷 、 八 十一难 、 阴阳大论三书,三阳三阴篇中无一语道及,辨脉平脉之答曰师曰类,又非仲景 自作,其伤寒例一篇,为叔和之作,篇中已有明文。而伤寒例 ,即首引阴阳大论 , 篇中之语,亦悉出此三书,是三书乃叔和撰用之书,非仲景博采之书也。再以叔和撰次者证 之,叔和撰次之篇有平脉法一篇,
7、此撰用之书,有平脉辨证一种,此撰用之平脉辨证, 即平脉法出处之注脚,平脉法即为出于平脉辨证,则平脉辨证必非仲景所博采。又三阳三阴 篇中,叔和撰次之可考,见者,除问曰答曰之辨脉法类,与问曰师曰之平脉法类外,无第三 类,此撰用之书,除素问 、 九卷 、 八十一难 、 阴阳大论三书,为撰伤寒例之 书外,亦唯胎胪药录 、 平脉辨证二种,平脉法之问曰师曰类,既为出于平脉辨证,则 辨脉法之问曰答曰类,必为出于胎胪药录无疑,由是言之,叔和之作伪,实欲自见其所 撰用之书,下之二段为自述其渊源所自而已” 。 仲景书古文古奥,本来难读,向来读者又惑于叔和的伪序,大都戴上了内经的带色 眼镜,因而不可能更客观地看待仲
8、景书,惟其如此,也就不可能通过仲景书,以阐明辨证施 治的方法体系和其精神实质了。 中医的辨证施治, 是广大劳动群众与疾病斗争实践中总结出 来的,而不是什么生而知之的圣人创造出来的,关于这一点,是无人加以否认的吧?惟其是 来自于实践,当然必有其客观的形式和真理,形式即以上所说的辨证施治的方法体系,真理 即以上所说的辨证施治的精神实质。但此实践的总结,今只有见之于仲景书,则于辨证施治 的研究,若舍仲景书,又于何处求之呢?本著即透视仲景书的证治精神,和结合临证的实践 而进行深入探讨。 第二节第二节 论六经与八纲论六经与八纲 经方辨证主要是六经八纲,经方施治,亦主要是在六经八纲基础上制定治疗的准则,所
9、 以对于经方辨证施治的研究,则六经和八纲是首应探讨的核心问题,为便于说明,以下先从 八纲谈起。 八纲:是指表、里、阴、阳、寒、热、虚、实而言,其实表、里的中间还应有个半表半 里,按数来讲本来是九纲,由于言表里,即含有半表半里在内的意思,故习惯常简称之为八 纲,今依次述之于下。 表、里和半表半里:表指体表,即由皮肤、肌肉、筋骨等所组成的机体外在躯壳,则谓 为表,若病邪集中地反应于此体部,即称之为表证。里指机体的极里面,即由食道、胃、小 肠、大肠等所组成的消化管道,则谓为里,若病邪集中地反应于此体部,即称之为里证。半 表半里指表之内,里之外即胸腹二大腔间,为诸多脏器所在之地,则为半表半里,若病邪集
10、 中反应于此体部,即称之为半表半里证。总之,表、里、半表半里三者,为固定的病位反映, 或为表,或为里,或为半表半里,虽有时表与里、或与半表半里、或半表半里与里、或表与 半表半里、又与里同时出现,但绝不出此三者范围。 按以上所谓病位,是指病邪所反映的病位,不是指病变所在的病位,虽病变在里,但病 邪集中地反映于表位,中医称之为表证, 亦或称之为邪在表、 或病在表。 反之,虽病变在表, 但病邪集中反映于里位,中医即称之为里证,亦或称之为邪在里、或病在里,以下同此,不 另说明。 阴和阳:阴指阴性证,阳指阳性证。人如患了病,未有不影响机体的机能改变的,尤其 首先是代谢机能的改变,而其改变不是较正常为太过
11、,便是较正常为不及,如其太过,则患 病机体亦必相应的要有亢进的、发扬的、兴奋的等等这类太过的病征反映出来,即称之为阳 证。如其不及,则患病机体,亦必相应的要有衰退的、消沉的、抑制的等等这类不及的病征 反映出来,即称之为阴证。故疾病虽极复杂多变,但概言其为证,不为阴,便为阳。 寒和热:寒指寒性证,热指热性证,若患病机体反映为寒性的证候者,即称之为寒证。若患 病机体反映为热性证候者,即称之为热证。基于以上阴阳的说明,则寒为不及,当亦阴之属,故 寒者亦必阴,则热为太过,当亦阳之属,故热者亦必阳。不过寒与热,是一具有特性的阴阳,若 泛言阴,则不定必寒,若泛言阳,则不定必热,故病有不寒不热者,但绝无不阴
12、不阳者。 虚和实:虚指人虚,实指病实,病还未解,而人的精力已有所不支,机体的反映显示出一派 虚衰的形象者,即称之为虚证。病势在进,而人的精力并亦不虚,机体反映显示出一派充实的病 证者,即称之为实证。由于以上的说明,可见虚实亦和寒热一样,同属阴阳中的一种特性,不过 寒热有常,而虚实无常,寒热有常者,即如上述,寒者必阴,热者必阳,在任何情况下永无变异 之谓。但虚实则不然,当其与寒交错互见时,而竞反其阴阳,故谓无常,即如虚而寒者,当然为 阴,但虚而热者,反而为阳。实而热者,当然为阳,但实而寒者,反而为阴。以是则所谓阳证, 可有或热、或实、或亦热亦实、或不热不实、或热而虚者,则所谓阴证,可有或寒、或虚
13、、或亦 虚亦寒、或不寒不虚、或寒而实者,此可以下表明之(见表 1)。 表表 1 1 证之阴阳寒热虚实关系证之阴阳寒热虚实关系 阳证 阴证 种类 阳 寒 热 虚 实 种类 阴 寒 热 虚 实 阳证 阴证 阳热证 阴寒证 阳实证 阴虚证 阳实热证 阴虚寒证 阳虚热证 阴实寒证 六经:是指太阳、阳明、少阳的三阳,和太阴、少阴、厥阴的三阴而言, 伤寒论虽称之 为病,其实即是证,而且是来自于八纲,今先就其相互关系说明于下。 基于以上八纲的说明,则所谓表、里、半表半里三者,均属病位的反映,则所谓阴、阳、寒、 热、虚、实六者,均属病情的反映,不过病情势必反映于病位,而病位亦必因有病情的反映而反 映,故无病情
14、则亦无病位,无病位则亦无病情,以是则所谓表、里、半表半里等证,同时都必伴 有或阴、或阳、或寒、或热、或虚、或实的为证反映,同理则所谓阴、阳、寒、热、虚、实等证, 同时亦都必伴有或表、或里、或半表半里的为证反映,由于寒、热、虚、实从属于阴、阳(如表 4),故无论表、里、或半表半里,均有阴阳二类不同的为证反映,三而二之为六,即病之见于证 的六种基本类型,亦即所谓六经者是也,今示其相互关系如下表(表 2)。 表表 2 2 病位病情与六经病位病情与六经 八纲 六经 病位 病情 表 阳 太阳病 里 阳 阳明病 半表半里 阳 少阳病 里 阴 太阴病 表 阴 少阴病 半表半里 阴 厥阴病 按:中医的发展原是
15、先针灸而后汤液,以经络名病习惯已久, 伤寒论沿用以分篇,本不 足怪,全书始终贯穿着八纲辨证精神,大旨可见。惜大多注家执定经络名称不放,附会内经 诸说,故终弄不清辨证施治的规律体系,更谈不到透视其精神实质了。其实六经即是八纲,经络 名称本来可废,不过本著是通过仲景书的阐明,为便于读者对照研究,因并存之, 伤寒论对 于六经各有概括的提纲,今照录原文,并略加注语如下: “太阳之为病,脉浮,头项强痛而恶寒” 。 注解:太阳病,即表阳证,意是说,太阳病是以脉浮,头项强痛而恶寒等一系列证候为特征 的,即是说,无论什么病,若见有脉浮,头项强痛而恶寒者,即可确断为太阳病证,便不会错误 的。 “阳明之为病,胃家
16、实是也” 。 注解:阳明病,即里阳证。胃家实,谓病邪充实于胃肠的里面,按之硬满而有抵抗或压痛的 意思。大意是说,凡病胃家实者,即可确断为阳明病。 “阳明外证云何?答曰:身热汗自出,不恶寒,反恶热也” 。 注解:胃家实,为阳明病的腹证,此外还有阳明病的外证,可供我们诊断。身热、汗自出、 不恶寒、反恶热这一系列证候,即其外证,凡病见此外证者,亦可确断为阳明病。 “少阳之为病,口苦,咽干,目眩也” 。 注解:少阳病,即半表半里阳证,意是说,少阳病是以口苦、咽干、目眩等一系列证候为特 征的,凡病见此特征者,即可确断为少阳病。 “太阴之为病,腹满而吐,食不下,自利益甚,时腹自痛,若下之,必胸下结硬” 。 注解:太阴病,即里阴证,意是说,太阴病是以腹满而吐、