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1、第九章中药的合理应用第一节合理用药概述一、基本概念合理使用中药，是指运用中医药学综合知识及管理学知识指导临床用药。安全、有效、简便、经济地使用中药或中成药。二、目的与意义1.最大限度地发挥药物治疗效能。2.最少的支出，冒最小的风险，得到最好的治疗效果。3.最有效地利用卫生资源，减少浪费，减轻患者的经济负担。4.方便患者使用所选药物。三、基本原则1.安全 必须把保证患者用药安全放在首位。2.有效 保证所用药物对所防治的疾病有效。3.简便 药物的使用方法简便易行。4.经济 用药不滥，经济实用，并有利于环境保护。四、执业药师的作用1.指导临床合理用药。2.与医、护人员密切合作，为广大患者和药品的使用
2、者，提供更直接的药学服务。3.在药学信息咨询服务、药物不良反应监测、审查与监督处方不合理用药、向患者宣讲相关的用药知识等工作。五、不合理用药的主要表现1.辨析病证不准确，用药指征不明确。2.给药剂量失准，用量过大或过小。3.疗程长短失宜，用药时间过长或过短。4.给药途径不适，未选择最佳给药途径。5.服用时间不当，不利于药物的药效发挥。6.违反用药禁忌，有悖于明令规定的配伍禁忌、妊娠禁忌、服药时的饮食禁忌及证候。7.同类重复使用。8.乱用贵重药品。六、不合理用药的后果1.浪费医药资源2.延误疾病的治疗3.引发药物不良反应及药源性疾病的发生4.造成医疗事故和医疗纠纷七、保证合理用药的主要措施1.努
3、力研习中医药学2.准确辨析患者的病证3.参辨患者的身体状况4.确认有无药物过敏史5.选择质优的饮片6.合理配伍7.选择适宜的给药途径及剂型8.正确掌握剂量及用法9.制定合理的用药时间和疗程10.严格遵守用药禁忌11.认真审方堵漏12.详细嘱告用药宜忌13.按患者的经济条件斟酌选药第二节中成药的联合应用一、中成药的合理联用（一）中成药之间的配伍应用1.两种功效相似的中成药同用治疗一种病证，以起到增强疗效的协同作用。附子理中丸四神丸归脾丸人参养荣丸脑立清胶囊（片）六味地黄丸2.功效不同的中成药配伍同用，一药为主，一药为辅，辅药能够提高主药功效。例如：二陈丸燥湿化痰为主药，辅以平胃散同用，可明显增强
4、二陈丸燥湿化痰之功。乌鸡白凤丸为主药，辅以晋砂六君子丸，增强主药的养血调经之功。3.中成药配伍应用，其中一种药物能够明显抑制或消除另一种中成药的偏性或副作用。舟车丸常配合四君子丸同用。金匮肾气丸配麦味地黄丸，生脉散或参蛤散同用。4.也有些中成药之间的配伍应用是因为部分疾病的治疗必须采用不同治疗方法。内服艾附暖宫丸，外贴十香暖脐膏，共奏养血调经、暖宫散寒之效；内服六神丸，外用冰硼散吹喉，共奏清热解毒、消肿利咽之效。（二）中成药与药引的配伍应用酒入药为引者，取其活血行经姜入药为引者，取其发表注凝小枣入药为引者，取其消散开胃大枣入药为引者，取其宁心利心灯心入药为引者，取其发散诸邪勿住莲实入药为引者，
5、取其清心养胃和脾对外感风寒或脾胃虚寒之呕吐泄泻等病证，常用生姜、大枣煎汤送服中成药，以增强散风寒、和脾胃之功；对于跌打损伤、风寒湿痹等证，常用黄酒或白酒送服三七粉、云南白药、三七伤药片、腰痛宁等，以行药势，直达病所；用于治疗便秘的麻子仁丸，宜用蜂蜜冲水送服，以增其润肠和中之效；滋阴补肾法的六味地黄丸，宜用淡盐水送服，以取其引药入肾。二、中成药联用的配伍禁忌1.含“十八反”、“十九畏”药味中成药的配伍禁忌2.含有毒药物中成药的联用大活络丹与天麻丸合用，两者均含附子；朱砂安神丸与天王补心丹合用，两者均含朱砂；复方丹参滴丸和速效救心丸，两者均含有冰片。3.不同功效药物联用的辨证论治和禁忌如附子理中丸
6、与牛黄解毒片联用，附子理中丸系温中散寒之剂，而牛黄解毒片性质寒凉，二者不可联用；附子理中丸与黄连上清丸、金匮肾气丸与牛黄解毒片等合用，均属不注意证候的不合理用药。4.某些药物的相互作用问题含麻黄的中成药忌与降血压的中成药如复方罗布麻片、降压片、珍菊降压片、牛黄降压丸等并用；也忌与扩张冠脉的中成药如速效救心丸、山海丹、活心丹、心宝丸、益心丸、滋心阴液、补心气液等联用。可产生拮抗作用。含朱砂的中成药，如磁朱丸、更衣丸、安宫牛黄丸等与含还原性溴离子或碘离子的中成药如消瘿五海丸、内消瘰疠丸等长期同服，在肠内会形成有刺激性的溴化汞或碘化汞，导致药源性肠炎，赤痢样大便。第三节中西药的联合应用联用得当、合理
7、，可相互为用，取长补短，使疗效增强，病程缩短，药物的毒副作用减少，尤其是对一些疑难重症的治疗，有时可取得意想不到的效果。中西药配伍不当、剂量不适或用法不妥等，可使药效降低或消失，毒副反应增加或引起药源性疾病，延误病情，甚至危及生命，造成死亡。一、中西药联用的特点1.协同增效黄连、黄柏四环素、呋喃唑酮（痢特灵）、磺胺甲基异噁唑治疗痢疾、细菌性腹泻；金银花青霉素耐药性金黄色葡萄球菌的杀菌作用；丙谷胺甘草、白芍、冰片消化性溃疡，并已制成复方丙谷胺（胃丙胺）；甘草氢化可的松抗炎、抗变态反应方面。丹参注射液、黄芪注射液、川芎嗪注射液等低分子右旋糖酐、能量合剂提高心肌梗死的抢救成功率；丹参注射液间羟胺（阿
8、拉明）、多巴胺等能加强升压作用，还能减少对升压药的依赖性；生脉散、丹参注射液莨菪碱病态窦房结综合征。2.降低毒副反应甘草与呋喃唑酮既可防止其胃肠道反应，又可保留呋喃唑酮的杀菌作用。氯氮平石麦汤（生石膏、炒麦芽）消流涎。碳酸锂白及、姜半夏、茯苓等复方中药使许多有胃肠道疾患的白细胞减少症患者接受治疗。3.减少剂量珍菊降压片珍珠层粉、野菊花、槐花米、盐酸可乐定、氢氯噻嗪（双氢克尿噻）有较好的降压及改善症状的作用。若以常用量每次1片，每日3次计，盐酸可乐定比单用剂量减少60%。地西泮苓桂术甘汤地西泮用量只需常规用量的1/3，嗜睡等不良反应也因为并用中药而消除。二、中西药联用的药物相互作用（一）在药动学
9、上的相互作用1.影响吸收（1）影响药物透过生物膜吸收 鞣质（大黄、虎杖、五倍子、石榴皮）等，中成药牛黄解毒片（丸）、麻仁丸、七厘散等不宜与口服的红霉素、士的宁、利福平等同用。药物碳（蒲黄炭、荷叶炭、煅瓦楞子）等不宜与生物碱、酶制剂同服。果胶（六味地黄丸、人参归脾丸、山茱萸等）不宜与林可霉素（洁霉素）同服。（2）影响药物在胃肠道的稳定 四环素类抗生素含金属离子如Ca2、Fe2、Fe3、A13、Mg2等（如中药石膏、海螵蛸、自然铜、赤石脂、滑石、明矾，中成药牛黄解毒片等）从而降低四环素在胃肠道的吸收。生物碱（如麻黄、颠茄、洋金花、曼陀罗、莨菪等）红霉素、洋地黄类强心苷药物使红霉素被胃酸破坏而降低疗
10、效，或引起洋地黄类药物中毒。2.影响分布碱性中药如硼砂、红灵散、女金丹、痧气散等氨基糖苷类抗生素如链霉素、庆大霉素、卡那霉素、阿米卡星等排泄减少，吸收增加；鞣质类化合物的中药磺胺类药物血液及肝脏内磺胺类药物浓度增加；银杏叶与地高辛造成中毒。3.影响代谢（1）酶促反应 中药酒剂、酊剂苯巴比妥、苯妥英钠、安乃近、利福平、二甲双胍、胰岛素半衰期缩短，药效下降；中药酒剂、酊剂三环类抗抑郁药盐酸氯米帕明、丙咪嗉、阿米替林及多虑平等增加不良反应。（2）酶抑反应 鞣质的中药（大黄、山茱萸、诃子、五倍子、地榆、石榴皮、虎杖、侧柏叶等）淀粉酶、蛋白酶、胰酶、乳酶生使酶的效价降低。单胺氧化酶抑制药呋喃唑酮、异烟肼
11、、丙卡巴肼、司来吉米麻黄碱成分的中成药如大活络丹、千柏鼻炎片、蛤蚧定喘丸、通宣理肺丸等引起头痛、恶心、呼吸困难、心律不齐、运动失调及心肌梗死等不良反应，严重时可出现高血压危象和脑出血。4.影响排泄（1）增加排泄 碱性中药如煅牡蛎、煅龙骨、红灵散、女金丹、痧气散、乌贝散、陈香露白露片等酸化药物诺氟沙星、呋喃妥因、吲哚美辛、头孢类抗生素排泄加快，使作用时间和作用强度降低；红霉素含山楂制剂用失去抗菌作用。冰硼散青霉素与磺胺类药物抗菌作用降低。有机酸成分的中药如乌梅、山茱萸、陈皮、木瓜、川芎、青皮、山楂、女贞子等碱性药物如氢氧化铝、氢氧化钙、碳酸钙、枸橼酸镁、碳酸氢钠、氨茶碱、氨基糖苷类抗生素降低或失
12、去药效。（2）减少排泄 有机酸成分的中药，如乌梅、山茱萸、陈皮、木瓜、川芎、青皮、山楂、女贞子等磺胺类、大环内酯类药物、利福平、阿司匹林等酸性药物引起结晶尿或血尿；有机酸成分的中药大环内酯类药物肝毒性；有机酸成分的中药利福平和阿司匹林排泄减少，加重肾脏的毒副作用。（二）在药效学上的相互作用1.药效学的协同作用香连丸广谱抗菌增效剂甲氧苄啶抗菌活性增强16倍2.药理作用相加产生毒副作用六神丸、救心丹等含有蟾酥、罗布麻、夹竹桃等强心苷成分的中成药洋地黄、地高辛、毒毛旋花苷X等强心苷类过量中毒。发汗解表药荆芥、麻黄、生姜等及其制剂（如防风通圣丸）解热镇痛药阿司匹林、安乃近等发汗太过，产生虚脱。3.药效
13、学上的拮抗作用含有甘草、鹿茸的中成药，如人参鹿茸丸、全鹿丸等磺酰脲类降糖药（胰岛素、甲苯磺丁脲、格列本脲）减弱降糖药的药效。中药麻黄及含麻黄碱的中成药，如止咳喘膏、通宣理肺丸、防风通圣丸、大活络丸、人参再造丸复方降压片、帕吉林等降压药产生拮抗作用。中药麻黄及含麻黄碱的中成药镇静催眠药氯丙嗪、苯巴比妥等产生药效的拮抗。三、中西药联用的例举（一）中西药合理联用的例举协同增效疾病或作用中药西药联用失眠症逍遥散或三黄泻心汤等催眠镇静药癫痫石菖蒲、地龙苯妥英钠等抗癫痫药大山楂丸、灵芝片、癫痫宁（含马蹄香、石菖蒲、甘松、牵牛子、千金子等）苯巴比妥止痛芍药甘草汤等西药解痉药治肌无力疗效较好补中益气汤、葛根汤等具有免疫调节作用的中药抗胆碱酶药强心木防己汤、茯苓杏仁甘草汤、四逆汤等；强心药地高辛等抗心律失常苓桂术甘汤、苓桂甘枣汤等普萘洛尔类抗高血压钩藤散、柴胡加龙骨牡蛎汤等联用甲基多巴、卡托普利等增强对体位性低血压症苓桂术甘汤、真武汤等甲磺酸二氢麦角胺扩张微循环桂枝茯苓丸、当归四逆加吴茱萸生姜汤血管扩张药降血脂黄连解毒汤、大柴胡汤等抗动脉粥样硬化、降血脂剂利尿木防己汤、真武汤、越婢加术汤、分消汤等利尿药增强抗感染作用枳实庆大霉素对支气管哮喘小青龙汤、柴朴汤等氨茶碱、色甘酸钠等提高对老年咳嗽的镇咳作用麦门冬汤、滋阴降火汤等磷酸可待因消化性溃疡柴胡桂枝汤、四逆散、半夏泻
