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1、神经外科革兰阳性菌 感染及治疗选择,1.目前MRS已成为神经外 感染主要的致病菌,神经外科医院感染的发生率,1.李春红等.1990-2002年神经外科医院感染监测情况分析.中华感染控制杂志 2005;4(1):41-3 2. 余英教等.神经外科住院患者医院感染分析. 中华医院感染学杂志 2004;14(9):996-8 3.吕巧云等.神经外科1217例医院感染综合分析.中华国际感染控制杂志 2003;2(1):13-6 4. 邓敏等. 神经外科医院感染相关危险因素临床研究. 中华医院感染学杂志 2005;15(7):739-42 5. 陈华等. 神经外科医院感染调查分析.中华医院感染学杂志 2
2、004;14(10):1113-5,神经外科的常见医院感染部位分布,感染率%,余英教等.神经外科住院患者医院感染分析. 中华医院感染学杂志 2004;14(9):996-8,多种高危因素导致了神经外科医院感染的发生,手术时间长、创伤大 侵袭性操作多 气管切开 气管插管、尿路插管、鼻饲胃管 住院时间长 预防性抗生素的应用 患者昏迷时间长,1.吕巧云等.神经外科1217例医院感染综合分析.中华国际感染控制杂志 2003;2(1):13-6 2. 邓敏等. 神经外科医院感染相关危险因素临床研究. 中华医院感染学杂志 2005;15(7):739-42,神经外科ICU主要病原菌分布,N=236株细菌,
3、李志立, 等.神经外科重症监护室病原菌临床分析.中华神经外科疾病研究杂志, 2003, 2(1):57-59,其中葡萄球菌占79.6%(43/54),耐甲氧西林葡萄球菌已成为神经外科 感染的主要致病菌,1998-2003年北京天坛医院神经外科ICU医院感染病原菌分析： 革兰阳性菌占45%，其中96%为葡萄球菌,王强, 等. 神经外科手术后病人使用万古霉素时的脑脊液浓度. 北京医学, 2002;24(5):318-320,耐甲氧西林葡萄球菌的分离率(%),葡萄球菌的分类,MRS 耐甲氧西林葡萄球菌 MRSA 耐甲氧西林金黄色葡萄球菌 MRCNS 耐甲氧西林凝固霉阴性葡萄球菌 MSSA 对甲氧西林
4、敏感的金黄色葡萄球菌 MSCNS 对甲氧西林敏感凝固霉阴性葡萄球菌,萄葡球菌对甲氧西林耐药的含义,葡萄球菌（包括金葡菌和凝固酶阴性葡萄球菌）对甲氧西林耐药，其含义是： 对所有-内酰胺类抗生素耐药 对绝大多数大环内酯类、氟喹诺酮类、氨基糖苷类等同时耐药 治疗药物应首选糖肽类抗生素,NCCLS提示：确定或怀疑MRS感染，应首选糖肽类抗生素治疗，-内酰胺类即使体外药敏结果为敏感，也要避免使用，因为治疗过程中可能出现耐药而失败,2.国内葡萄球菌对稳可信始终保持100%的敏感率,目前常用的多种抗生素对MRS耐药严重,敏感率,2005-2006 国内59家三级甲等医院 多重耐药葡萄球菌对9种常用抗生素的敏
5、感率,2005-2006年国家细菌耐药性监测中心监测数据总结,2005年CHINET细菌耐药监测果,敏感率,金黄色葡萄球菌对13种抗生素的敏感率 （国内8家综合医院）,汪复等. 2005中国CHINET细菌耐药检测结果. 中国感染与化疗杂志 2006；6(5)：289-95,2005年CHINET细菌耐药监测果,敏感率,凝固酶阴性葡萄球菌对13种抗生素的敏感率 （国内8家综合医院）,汪复等. 2005中国CHINET细菌耐药检测结果. 中国感染与化疗杂志 2006；6(5)：289-95,国内葡萄球菌对稳可信始终保持100%敏感率,1998-2006全国细菌耐药监测结果,李家泰, Allan
6、J Weinstein, 杨敏等. 中国细菌耐药监测研究. 中华医学杂志 2001;81(1):8-16 2-6. 国家细菌耐药性监测中心监测数据总结,3.稳可信是治疗MRS感染的一线用药,MRS 感染的治疗,临床上一旦发现感染，应尽快行细菌培养和药敏鉴定，根据药敏结果选用抗生素 对培养结果为MRSA 的感染，应尽早使用万古霉素等糖肽类抗生素,孙玉明, 等.神经外科耐药金黄色葡萄球菌(MRSA)感染. 实用临床医药杂志, 2004, 8(1):41-43,I 神经外科下呼吸道感染,神经外科下呼吸道感染主要病原菌,N=547株细菌,吴承等.神经外科下呼吸道感染5年临床研究.中华医院感染学杂志.
7、2005;15(8):888-91,葡萄球菌占29%,神经外科的呼吸机相关肺炎(VAP)的病原学,黄辉, 等.神经外科机械通气性肺炎病原学分析. 实用预防医学, 2003, 10(6):902-903,呼吸机相关肺炎的经验治疗 针对MRSA进行经验治疗能降低病死率*,Ref: Sanford Guide 2007-2008; *CCM 34:2069, 2006,稳可信 治疗MRS感染的一线方案,美国胸科协会(ATS )关于医院获得性、呼吸机相关及医疗相关肺炎治疗指南 1,美国抗感染协会(IDSA )关于肿瘤病人中性粒细胞减少治疗指南 2,欧洲心脏协会(ESC)关于感染性心内膜炎的预防、诊断及
8、治疗指南 3,美国抗感染协会(IDSA)关于导管相关感染治疗指南 4,桑福德抗微生物治疗指南2008版 5,万古霉素-治疗 MRS感染的首选,II 神经外科术后感染,不同神经外科手术术后医院感染发生率,余英教等.神经外科住院患者医院感染分析. 中华医院感染学杂志 2004;14(9):996-8,感染率%,神经外科脑脊液细菌病原学,周建新等. 神经外科患者脑脊液细菌流行病学和耐药性监测. 中华医院感染学杂志, 2006;16(2):154-7,G+菌：72.1%,G-菌：27.9%,神经外科中耐甲氧西林葡萄球菌的分离率,1998-2003年神经外科ICU分离的509株病原菌中，革兰阳性菌占45
9、%，其中96%为葡萄球菌。其中82%的金葡菌为MRSA，近100%的凝固酶银杏葡萄球菌为MRCNS,王强, 等. 神经外科手术后病人使用万古霉素时的脑脊液浓度. 北京医学, 2002;24(5):318-320,万古霉素的脑脊液浓度,神经外科手术破坏了病人的血脑屏障，使万古霉素脑脊液透过率增加，可达有效治疗浓度 手术野/脑室引流组病人脑脊液中万古霉素药物浓度普遍高于腰穿引流组，峰浓度均出现于给药后15-30分钟 6.243.46mg/L 4.493.14mg/L 达到或超过了耐甲氧西林金黄色葡萄球菌的MIC90（0.5-3.1mg/L）和耐甲氧西林表皮葡萄球菌的MIC90（3.1-4.0mg/
10、L），也超过了脑膜炎时脑脊液中的万古霉素浓度（2.5-5.0mg/L）,王强, 等. 神经外科手术后病人使用万古霉素时的脑脊液浓度. 北京医学, 2002;24(5):318-320,神经外科手术后脑膜炎的治疗,2004年美国感染性疾病学会(IDSA)有关细菌性脑膜炎治疗指南推荐： 对于颅脑贯通伤、神经外科术后、脑脊液分流患者，可采用万古霉素加一个三代头孢或美罗培南进行经验治疗 如果不是MRSA，将万古霉素换为苯唑西林或一代头孢菌素。 治疗到症状消失后至少5-14天,Tunkel AR, et al. Practice Guidelines for the Management of Bact
11、erial Meningitis. Clinical Infectious Diseases 2004;39:1267-84,继发性细菌性脑膜炎的经验治疗,Ref: Sanford Guide 2007-2008; NEJM 349:435, 2003,神经外科手术预防用药,Ref: Sanford Guide 2007-2008,4.稳可信原发研制,纯度高于95%,安全有保证,稳可信 层析纯化万古霉素,欧洲药典规定：万古霉素的纯度不得低于93%,稳可信 纯度96.7%,仿制品纯度仅为90%,稳可信 层析纯化万古霉素,资料来源：中国药品生物制品检定所 1994.11.28,由于稳可信制剂纯度的
12、显著提高，过去低纯度 万古霉素的肾毒性已很少发生1 高纯度稳可信能很好耐受，极少发生不良反应。 偶尔出现的肾毒性和耳毒性都是可逆的 1, 2,1、Eng et al, Chemother 1989; 35(5): 320325. 2、Wenman et al, Agent and Chemother. Sep. 29Oct. 22,1991.,稳可信 高纯度、更高的安全性,- 肾功能正常病人： 成人： 2g/天，500mg/6小时或1g/12小时 儿童： 40mg / kg / 天，分2-4次静滴 新生儿 10 15mg / kg 出生1周内，每12小时一次 出生1周到一月，每8小时一次 - 老年人： 500mg/12小时或 1g/24小时,稳可信 剂量及用法,稳可信稀释后静脉滴注 药物浓度不超过 5毫克/毫升 每次滴注时间应该超过 60分钟 肾功能损害及年长患者应调整剂量 必要时监测血药浓度 经常改变输注部位,稳可信 应用准则,小 结,神经外科患者术后感染的发生率约7% 感染以下呼吸道、尿路、颅内和伤口感染为主 近年来神经外科医院感染的病原菌中革兰阳性菌呈增多趋势，耐药率也逐渐升高 最典型的耐药革兰阳性菌是耐甲氧西林的葡萄球菌，特别是MRSA 糖肽类是治疗MRSA感染一线用药 怀疑MRSA等耐药革兰阳性菌感染的情况下，建议用万古霉素经验治疗,谢 谢 !,
