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1、ARDS病人的诊治与护理,病因 概念 呼吸窘迫综合征是急性肺损伤（ALI）的严重阶段，两者为同一过程的两个阶段。ARDS和ALI是心源急性性以外的各种肺内外致病因素导致的急性进行性呼吸衰竭。临床上以呼吸窘迫和顽固性低氧血症为特征，肺部影像学表现为非均一性渗出性病变。,临床表现 临床表现,除原发病的表现外，常受到发病因素攻击后1224内突然进行性呼吸困难、发绀，常伴有烦躁、焦虑、出汗，病人常感到胸廓紧束，严重憋气即呼吸窘迫，不能被氧疗所改善，也不能用其他心肺疾病所解释。咳嗽咳痰甚至出现咳血水样痰或小量咳血。早期多无阳性体征或闻及少量细湿啰音，后期可闻及水泡音及管状呼吸音。,病因与危险因素,直接损
2、伤 间接损伤 1.误吸 1.各种类型的休克 2. 弥漫性肺部感染 2.败血症 3.肺损伤 3.严重的非胸部损伤 4. 溺水 4.大量输血 5.肺栓塞 5.急性重症胰腺炎 6. 放射性肺损伤 6.药物或麻醉品中毒 国内以重症肺炎多见，而国外以误吸多见。,实验室及其他检查,1.X线胸片 演变快速多变早期无异常或出现肺纹理增多，边缘模糊，继之出现斑片状并逐渐合成大片浸润阴影，大片阴影中间可见支气管充气征。后期可出现肺间质纤维化改变。 2.动脉血气分析 以低PaO2、低PaCO2和高PH为典型变现，后期可有PaCO2升高和PH降低。氧合指数（以PaO2的mmHg值除以吸入氧分数FiO2获得）是诊断AL
3、I或ARDS的必要条件，正常值为400500。 3.床边肺功能检测 4.血流动力学检测 用于左心衰的鉴别，一般肺毛细血管楔压（PCWP）12mmHg,若18mmHg则支持左心衰竭的诊断。,诊断要点,目前仍采用呼吸分会1999年制定的诊断标准，符合下列5项条件者可诊断为ALI或ARDS。 1.有ALI和（或）ARDS的高危因素。 2.急性起病、呼吸频率和（或）呼吸窘迫。 3.低氧血症，氧合指数300时为ALI，200时为ARDS。 4.胸部X线示两肺浸润阴影。 5.PCWP18mmHg或临床上排除心源性肺水肿。,治疗要点,1治疗原发病 是治疗ALI/ARDS的首要原则和基础，应积极寻找原发病灶并
4、给予彻底治疗。原因不明确时，应怀疑感染的可能，治疗上宜选择广谱抗生素。 2氧疗 一般需要进行高浓度（50%）给氧，使PaO260mmHg或SaO290%。 3机械通气 小PEEP：从低水平开始，先从5cmH2O逐渐增加到合适水平，一般为818cmH2O，以维持PaO260mmHg而FiO20.6。 小潮气量 通气量为68ml/kg。可允许一定程度的CO2潴留和呼吸性酸中毒（PH7.257.30），酸中毒严重时需适当补碱。,治疗要点,4.液体管理 为了减轻肺水肿，需要以较低的循环血量来维持有效循环，保持双肺相对“干”的状态。在血压稳定的前提下，出入量呈轻度负平衡。 5.营养支持与监护 ARDS时
5、机体处于高代谢状态，应补充足够的营养。由于在禁食2448小时后即可以出现肠道菌群异味，且全静脉营养可引起感染和血栓形成等并发症，因此宜早期开始肠内营养。 6.其他治疗 糖皮质激素、表面活性物质替代治疗、吸入一氧化氮等可能有一定价值。,护理,1.体位 多采取仰卧位 近年来国内外研究表明采取俯卧位通气（减轻心脏对肺的压迫，有助于改善肺通气有助于减少肺死腔、改善氧合）。,护理,合理使用镇静剂和肌松剂 研究表明： ARDS的最初48h内使用镇静剂及肌松剂能显著改善氧合，提高呼吸机治疗效果。 但使用镇静剂及肌松剂后患者的骨骼肌及其反射活动完全丧失，机体的某些防御机能也随之减退，从而导致一系列潜在的并发症
6、，甚至危及生命。 在护理过程中在保持气道通畅的同时还应确保患者能有效呼吸、避免患者完全不能自主呼吸又与呼吸机离断，因无能发出呼救信号而窒息死亡。,护理,严密监测患者病情变化，及时作出相应处理 ARDS多在2448h时达到高峰，因此入院的最初2448h是患者死亡的高危期。 必须24小时严密监测患者的各项生命体征（体温、血压、心率、氧合、尿量等）和呼吸频率、节律的变化。 定时抽血化验血气分析、电解质及肾功能。 严重缺氧导致的脑组织水肿，可引起患者出现意识障碍，故应十分注意患者的意识变化。 密切观察患者的皮肤黏膜特别是口腔黏膜和外阴皮肤的变化，极易并发霉菌感染。,护理,机械通气的护理 机械通气是ARDS治疗的主要措施，但但其致命的并发症就是呼吸及相关性肺炎的发生。国内外研究表明VAP发病率达970%,病死率高达5069%。而VAP的发生与护理操作有着十分密切的联系，应值得我们的高度重视。,护理,空气消毒研究表明，气管切开周围皮肤细菌感染随着病室空气中菌落的增加而增加。 人工气道的管理 及时倾倒冷凝水； 呼吸机管路每周更换。 呼吸道管理 及时清除呼吸道分泌物 加温湿化气道 口腔护理,谢谢观看,
