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1、,急 性 腹 膜 炎 天津中医药大学第二附属医院 权沛沛,定 义,急性腹膜炎是由细菌感染，化学刺激或损伤所引起的腹膜的急性炎症，是外科常见一种严重疾病。,分类,按病因分类： 细菌性腹膜炎，非细菌性腹膜炎 按病变范围分类： 弥漫性腹膜炎，局限性腹膜炎 按发病机制分类： 原发性腹膜炎，继发性腹膜炎,解剖生理,腹膜 血管神经 生理功能,腹膜 ： 分成互相连续的壁层腹膜和脏层腹膜，前者贴附于腹壁横膈脏面和盆壁内面后者贴附于内脏表面，将内脏悬垂或固定在膈肌，腹后壁或盆腔壁形成网膜系膜和韧带。正常情况下腹膜内仅有约70100ml液体起润滑作用。网膜囊(小腹腔）位于胃及小网膜后的小腔，其上部是平卧位时是腹内
2、腔隙最低的位置。在盆底于膀胱、子宫、直肠间反折形成凹陷，如直肠膀胱陷凹，直肠子宫陷凹，子宫直肠陷凹为腹膜腔最低位。,腹膜和腹膜腔 解剖,腹膜 壁层 周围神经支配 脏层 内脏神经支配 韧带 系膜 网膜 腹膜腔 大腹腔 小腹腔(网膜囊),小网膜 网膜孔 胃 十二指肠 大网膜 胰腺 结肠 网膜囊 小肠系膜 子宫 子宫直肠窝,动脉：来自肋间动脉及腹主动脉的分支。 静脉：回流入门静脉和下腔静脉。 淋巴：流入腹部淋巴结，再汇合入胸导管。 神经：,腹膜的生理功能,润滑功能：腹膜表面渗出少量液体，减少胃肠道蠕动或其他脏器移动产生的摩擦。 吸收和渗出功能：吸收积液，血液，空气和毒素，渗出大量电解质和非蛋白氮。可
3、行腹腔灌注。 防御功能：腹膜渗出大量吞噬细胞，吞噬和包围进入腹腔的异物颗粒和细菌。 修复功能：腹膜分泌物中的纤维蛋白沉积，防止感染扩散并修复受损组织，易形成粘连。,病 因,血行播散 原发性 上行感染 直接扩散 急性腹膜炎 透壁性感染 腹腔内器官炎症 继发性 破裂 穿孔,原发性腹膜炎,腹腔内无原发灶称原发性腹膜炎。 病原菌：视原发病而异，多为溶血性链球 菌，肺炎双球菌。 临床上较少见，多发生于儿童，免疫功能低下，肝硬化腹水病人以及女性生殖系统感染。,继发性腹膜炎,继发于腹腔内脏器病灶。 病原菌：主要为肠道内常驻菌群，如大肠杆菌最多见，其次是链球菌，变形杆菌，厌氧拟扩菌，多为混合感染。 病因 1
4、腹腔内脏器损伤 2 腹内脏器炎症的扩散 3 腹部手术污染腹腔,急性继发性腹膜炎的常见病因,原发性与继发性腹膜炎的区别,病理,腹膜充血，水肿，渗出，包裹。 包裹成功：局限性腹膜炎 包裹不成功：弥漫性腹膜炎,转归,决定于三个方面 （一）病人全身及腹膜局部防御能力 （二）致病病原菌的性质数量和时间 （三）治疗情况 转归： 1炎症扩散引起多器官功能不全，加重休克死亡 2炎症局限形成脓肿 3治愈后腹腔遗留轻重不等之粘连,中医病因病机,属腹痛范畴 感受寒邪 饮食不节 素体阳虚 气滞血瘀,临床表现 四大症状,急性腹痛 突发或进行性加重 持续性剧痛 始自病变部位；迅即或渐波及全腹 与深呼吸、咳嗽、体位改变有关
5、,临床表现 四大症状,恶心、呕吐 早期：反射性；以胃内容物为主 晚期：逆溢性；胆汁性或粪汁性 （麻痹性 粘连性肠梗阻）,临床表现 四大症状,发热 腹痛 发热,临床表现 四大症状,感染中毒症状 初期：高热、脉搏快速、呼吸浅快、大汗口渴 后期：体温骤升或下降、脉细速、呼吸急促、四肢湿冷、血压下降、神志恍惚或不清,临床表现 全身体征,早期：急性病容，表情痛苦 重症后期：感染性休克表现,临床表现 中医舌脉,早期：舌苔薄白 热盛伤津则舌红绛，苔黄燥 湿热瘀阻则舌暗红，苔黄腻 热毒炽盛则舌绛紫 早期脉弦数 热毒炽盛脉洪数或滑数 热急伤阴，阴伤阳脱则脉沉细而弱,临床表现 腹部体征,腹膜刺激征：压痛、反跳痛、
6、肌紧张 腹胀 腹式呼吸减弱或消失 叩诊呈鼓音，病灶部位可以有叩击痛 肝浊音界缩小或消失 移动性浊音阳性 肠鸣音减弱或消失,直肠指检：直肠前窝有触痛、饱满或波动感， 为盆腔感染或脓肿形成的征象,辅助检查,血常规：白细胞计数及中性粒细胞比例一般均增高 立腹：小肠、大肠广泛胀气，穿孔时可见膈下游离气体 B超、CT：对实质性脏器病变的诊断，估计腹水量,腹腔穿刺(1),穿刺点： 脐与髂前上棘连线的中外1/3交界点之稍外方处 脐与腋前线相交处 女性则自阴道后穹窿穿刺最为理想,腹腔穿刺(2),穿刺针： 普通79号注射针 简便(视腹壁厚薄选用) Potter针 带有针蕊，且在针刃之后有一侧孔，进入腹腔后拔去针
7、蕊，可避免组织块堵塞针尖。 套管针 可经套管置入导管而扩大抽吸范围,腹腔穿刺(3),穿刺方法：排空膀胱（必要时导尿）。向穿刺侧侧卧分钟。手法要求稳而慢，手感分明地穿过腹壁各层。猛力一下穿入易损伤肠管。获脱空感后回抽。回抽无内容物时，可将穿刺针退至腹壁，改变方向、深度或变换体位后再次穿刺。仍为阴性时，可更换穿刺点或易侧穿刺。一般以双侧处穿刺为限。,腹腔穿刺(4),抽出液观察: 不凝血 内出血 血性 急性胰腺炎 肠梗死 脓性 阑尾穿孔 继发感染 胆汁性 胆囊穿孔 胆漏 浑浊含消化液 胃十二指肠穿孔 粪性 结肠或下段回肠破裂 穿刺所获内容物不能凭肉眼作出判断时应作细胞计数及分类、细胞学及细菌学检查和
8、淀粉酶测定，胆色素定性或尿素定性试验等检查。,腹腔穿刺液的鉴别诊断,腹腔穿刺(5),注意事项 腹部疾患诊断已明确者不宜盲目地滥用腹腔穿刺术 腹内广泛粘连和重度鼓肠应列为禁忌证。 腹腔积血500ml以上的阳性率可达80以上。但可有1020的假阳性率及2030的假阴性率，因此在参照此项检查成果时，必须密切结合临床及其它辅助检查进行综合分析。高度疑有假阴性结果时，可进一步作诊断性腹腔灌洗术。,诊断,急性腹痛 腹膜刺激征压痛、反跳痛、肌紧张 重点要明确原发病灶,鉴别诊断,内科疾病 急性肠梗阻 化脓性阑尾炎穿孔 胃十二指肠穿孔 急性胆道感染 宫外孕破裂,治疗,目的： 消除引起腹膜炎的病因，控制腹腔感染，
9、使腹腔内的脓性分泌物引出或尽快吸收，提高机体抗病能力。 方法： 非手术治疗，手术治疗,非手术治疗,适应症 1原发性腹膜炎或大多数盆腔器官感染所致的腹膜炎。 2急性腹膜炎有局限化趋势或已形成局限性脓肿。 3 一般情况好，中毒症状轻，无休克表现。,方法： 1 半坐位 2 禁食，胃肠减压 3 输血输液 4 选用抗生素 5 防止休克,手术疗法,适应症 1 腹腔内严重病变所致的腹膜炎，中毒症状重，甚至休克。 2 病情严重，一时难于查明原因的弥漫性腹膜炎，腹膜刺激征明显或穿刺有阳性所见。 3 弥漫性腹膜炎经812小时保守治疗无好转。,方法： 1 术前准备 2 处理原发病灶 3 清理腹腔 4 腹腔引流 5 术后处理,中医治疗,内治法 辨证论治 气血骤闭证血府逐瘀汤加减 胃肠实热证大承气汤加减 厥脱证清瘟败毒饮和清营汤加减,中医治疗,外治法 芒硝外敷 针灸治疗 缓急止痛、行气消胀、促进胃肠蠕动、增强腹膜修复及抗炎能力，促使穿孔脏器的闭合,分类 常见病因 临床表现 诊断要点 腹腔穿刺液性状对应疾病 手术治疗、非手术治疗适应症 手术治疗方法,谢 谢,
