心绞痛-合理用药课件

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1、冠心病冠心病-心绞痛心绞痛循环循环(xnhun)(xnhun)(xnhun)(xnhun)系系N.0.8主讲人：李学玲主讲人：李学玲合理合理(hl)用用药药第一页，共五十九页。1心绞痛-合理用药第二页，共五十九页。2心绞痛-合理用药是指冠状动脉是指冠状动脉粥样硬化粥样硬化，使血管腔狭窄、阻塞，使血管腔狭窄、阻塞(zs)(zs)(zs)(zs)，或（和）冠状动脉功能性改变导致心肌缺，或（和）冠状动脉功能性改变导致心肌缺血缺氧，甚至坏死而引起的心脏病，统称血缺氧，甚至坏死而引起的心脏病，统称冠状冠状动脉性心脏病（动脉性心脏病（CHDCHD）简称简称冠心病冠心病，亦称，亦称缺血性缺血性心脏病心脏病一

2、、定义(dngy)第三页，共五十九页。3心绞痛-合理用药第四页，共五十九页。4心绞痛-合理用药动脉粥样斑块的形成动脉粥样斑块的形成动脉粥样斑块的形成动脉粥样斑块的形成(xngchng)(xngchng)与发展与发展与发展与发展初始病变脂肪条纹粥样斑块前期粥样斑块纤维斑块复杂病变10岁起30岁起40岁起主要由脂质聚集(jj)生长平滑肌 &胶原参与(cny)血栓/出血Adapted From Stary HC et al. Adapted From Stary HC et al. Adapted From Stary HC et al. CirculationCirculationCirculat

3、ion. 1995;92:1355-1374. 1995;92:1355-1374. 1995;92:1355-1374第五页，共五十九页。5心绞痛-合理用药增厚的内膜狭窄(xizhi)的管腔脂质沉积(chnj)第六页，共五十九页。6心绞痛-合理用药第七页，共五十九页。7心绞痛-合理用药二、主要二、主要(zhyo)危险因素危险因素冠心病患者冠心病患者冠心病患者冠心病患者(hunzh)(hunzh)：60-70%60-70%有高血压病有高血压病有高血压病有高血压病史史史史 ( (3-43-4倍倍倍倍) )高血压高血压冠冠冠冠心心心心病病病病的的的的病病病病率率率率高高高高血血血血压压压压病病病病

4、人人人人( (b b n ng gr r n n) )正正正正常常常常吸烟吸烟男性吸烟者男性吸烟者冠心病发病率、病死率冠心病发病率、病死率2-6倍倍不吸烟者不吸烟者糖尿病糖尿病糖尿病糖尿病年龄年龄性别男性别男:女女 =2:1血脂异常血脂异常（最危险）（最危险）“三高一低三高一低”(2倍倍)第八页，共五十九页。8心绞痛-合理用药次要次要(cyo)危险因素危险因素遗传遗传遗传遗传(ychun)(ychun)父母均患冠心病者父母均患冠心病者子女子女(zn)的患病率是双亲正的患病率是双亲正常者的常者的5倍倍饮食饮食肥胖肥胖职业职业和性格（和性格（A）新近研究的危险因素新近研究的危险因素纤维蛋白原纤维蛋

5、白原高同型半胱氨酸高同型半胱氨酸抗氧化因子减少抗氧化因子减少胰岛素抵抗胰岛素抵抗第九页，共五十九页。9心绞痛-合理用药三、冠心病的分型三、冠心病的分型旧：旧：旧：旧：1、无症状型冠心病、无症状型冠心病2 2、心绞痛型冠心病、心绞痛型冠心病、心绞痛型冠心病、心绞痛型冠心病3 3、心肌梗死、心肌梗死、心肌梗死、心肌梗死(xn j n s)(xn j n s)型冠心病型冠心病型冠心病型冠心病4 4、缺血性心肌病型冠心病、缺血性心肌病型冠心病、缺血性心肌病型冠心病、缺血性心肌病型冠心病5 5、猝死型冠心病、猝死型冠心病、猝死型冠心病、猝死型冠心病新：新：新：新：1 1、原发性心脏、原发性心脏、原发性心

6、脏、原发性心脏(xnzng)(xnzng)骤停骤停骤停骤停2 2、心绞痛、心绞痛、心绞痛、心绞痛3 3、心肌梗死、心肌梗死、心肌梗死、心肌梗死4 4、缺血性心脏病中的心力、缺血性心脏病中的心力、缺血性心脏病中的心力、缺血性心脏病中的心力衰竭衰竭衰竭衰竭5 5、心律失常、心律失常、心律失常、心律失常第十页，共五十九页。10心绞痛-合理用药心绞痛(稳定性）（angina pectoris)一、定义：一、定义： 心心绞绞痛痛是是指指冠冠状状动动脉脉供供血血不不足足，心心肌肌急急剧剧而而暂暂时时的的缺缺血血与与缺缺氧氧所所引引起起的的、以以胸胸痛痛(xin (xin tn)tn)为表现的临床综合征。为

7、表现的临床综合征。第十一页，共五十九页。11心绞痛-合理用药动态动态(dngti)(dngti)看缺看缺血血1 1、因冠脉硬化狭窄致心肌供血量有所减低者，平时可无、因冠脉硬化狭窄致心肌供血量有所减低者，平时可无、因冠脉硬化狭窄致心肌供血量有所减低者，平时可无、因冠脉硬化狭窄致心肌供血量有所减低者，平时可无心绞痛。因为安静状态下心肌需氧量较低，可以保持供需心绞痛。因为安静状态下心肌需氧量较低，可以保持供需心绞痛。因为安静状态下心肌需氧量较低，可以保持供需心绞痛。因为安静状态下心肌需氧量较低，可以保持供需平衡。平衡。平衡。平衡。2 2、附加了血压波动、心律失常、体力负荷增加、情绪激、附加了血压波动

8、、心律失常、体力负荷增加、情绪激、附加了血压波动、心律失常、体力负荷增加、情绪激、附加了血压波动、心律失常、体力负荷增加、情绪激动、植物神经功能不稳定、冠脉痉挛，或者有贫血、甲亢动、植物神经功能不稳定、冠脉痉挛，或者有贫血、甲亢动、植物神经功能不稳定、冠脉痉挛，或者有贫血、甲亢动、植物神经功能不稳定、冠脉痉挛，或者有贫血、甲亢等因素，就可能打破原有平衡，导致心肌缺氧，诱发心绞等因素，就可能打破原有平衡，导致心肌缺氧，诱发心绞等因素，就可能打破原有平衡，导致心肌缺氧，诱发心绞等因素，就可能打破原有平衡，导致心肌缺氧，诱发心绞痛痛痛痛（治疗也应根据（治疗也应根据（治疗也应根据（治疗也应根据(gnj

9、)(gnj)诱因而定）。诱因而定）。诱因而定）。诱因而定）。第十二页，共五十九页。12心绞痛-合理用药3 3、贫血：贫血：血红蛋白低，血氧含量相应血红蛋白低，血氧含量相应(xingyng)(xingyng)下降；下降； 肺心病：肺心病：通气量减少，血氧饱和度低。通气量减少，血氧饱和度低。 在这些情况下，即使冠脉血流量正常，在这些情况下，即使冠脉血流量正常，由于实际氧含量低，仍可因心肌缺氧而发生由于实际氧含量低，仍可因心肌缺氧而发生心绞痛。心绞痛。第十三页，共五十九页。13心绞痛-合理用药 引起引起(ynq)(ynq)心肌缺血的因素心肌缺血的因素多多1.1.心肌供血量下降心肌供血量下降心肌供血量

10、下降心肌供血量下降2.2.2.2.心肌供血量不稳定心肌供血量不稳定3.3.3.3.心肌需血量增高心肌需血量增高4.4.4.4.心脏排血阻力增高心脏排血阻力增高5.5.5.5.冠脉近端压降低冠脉近端压降低冠脉近端压降低冠脉近端压降低6.6.6.6.冠脉远端压增高冠脉远端压增高冠脉远端压增高冠脉远端压增高7.7.7.7.冠脉壁内段流程延长冠脉壁内段流程延长冠脉壁内段流程延长冠脉壁内段流程延长(ynchng)(ynchng)(ynchng)(ynchng)8.8.血容量过多血容量过多血容量过多血容量过多/ / / /不足不足不足不足冠脉狭窄冠脉狭窄心律失常心律失常劳累劳累(loli)(loli)(l

11、oli)(loli)/ /激动激动/ /甲亢甲亢/ /发热发热A瓣狭窄瓣狭窄/ /A痉挛痉挛血脂血脂/ /血糖血糖/ /血压高血压高主主A瓣漏瓣漏/ /休克休克心衰心衰心肌肥厚心肌肥厚休克休克/ /心衰心衰/ /脱水脱水第十四页，共五十九页。14心绞痛-合理用药2、临床、临床(ln chun)分分型型（1 1）、劳累性心绞痛）、劳累性心绞痛）、劳累性心绞痛）、劳累性心绞痛1 1）稳定型心绞痛稳定型心绞痛稳定型心绞痛稳定型心绞痛：1313个月大致相同（个月大致相同（个月大致相同（个月大致相同（最常见最常见最常见最常见）2 2）初发性心绞痛：）初发性心绞痛：）初发性心绞痛：）初发性心绞痛：11个月

12、个月个月个月3 3）恶化）恶化）恶化）恶化( hu)( hu)性心绞痛：近性心绞痛：近性心绞痛：近性心绞痛：近3 3个月内进行性恶化个月内进行性恶化个月内进行性恶化个月内进行性恶化( hu)( hu)，药物不易缓解，药物不易缓解，药物不易缓解，药物不易缓解（2 2）、自发性心绞痛）、自发性心绞痛）、自发性心绞痛）、自发性心绞痛1 1）卧位性心绞痛）卧位性心绞痛）卧位性心绞痛）卧位性心绞痛2 2）变异性心绞痛：休息状态下发作心绞痛或较轻微活动即可诱发，发作）变异性心绞痛：休息状态下发作心绞痛或较轻微活动即可诱发，发作）变异性心绞痛：休息状态下发作心绞痛或较轻微活动即可诱发，发作）变异性心绞痛：休

13、息状态下发作心绞痛或较轻微活动即可诱发，发作时表现有时表现有时表现有时表现有STST段抬高段抬高段抬高段抬高3 3）中间综合征）中间综合征）中间综合征）中间综合征4 4）梗死后心绞痛）梗死后心绞痛）梗死后心绞痛）梗死后心绞痛（3 3）混合性心绞痛）混合性心绞痛）混合性心绞痛）混合性心绞痛第十五页，共五十九页。15心绞痛-合理用药（1）、稳定性心绞痛：）、稳定性心绞痛：指指劳累性稳定性心绞痛劳累性稳定性心绞痛劳累性稳定性心绞痛劳累性稳定性心绞痛（2）、不稳定性心绞痛：）、不稳定性心绞痛：原为稳定型心绞痛，在原为稳定型心绞痛，在1个月内恶化（个月内恶化（恶化性心绞痛恶化性心绞痛恶化性心绞痛恶化性心

14、绞痛） 1个月之内新发生的心绞痛，并因较轻的负荷所诱发（个月之内新发生的心绞痛，并因较轻的负荷所诱发（初发性初发性初发性初发性心绞痛心绞痛心绞痛心绞痛）休息状态下发作心绞痛或较轻微活动即可诱发，发作时表现有休息状态下发作心绞痛或较轻微活动即可诱发，发作时表现有休息状态下发作心绞痛或较轻微活动即可诱发，发作时表现有休息状态下发作心绞痛或较轻微活动即可诱发，发作时表现有STST段抬高段抬高的变异型心绞痛也属此列的变异型心绞痛也属此列卧位性心绞痛、变异性心绞痛）卧位性心绞痛、变异性心绞痛）卧位性心绞痛、变异性心绞痛）卧位性心绞痛、变异性心绞痛）中间中间中间中间(zhngjin)(zhngjin)综合

15、征、梗死后心绞痛综合征、梗死后心绞痛综合征、梗死后心绞痛综合征、梗死后心绞痛第十六页，共五十九页。16心绞痛-合理用药近年，临床医生-病理变化特点病理变化特点分型1、急性急性(jxng)(jxng)冠脉综合症（冠脉综合症（ACS） 包括：不稳定型心绞痛包括：不稳定型心绞痛包括：不稳定型心绞痛包括：不稳定型心绞痛 非非STST段抬高型心肌梗死段抬高型心肌梗死段抬高型心肌梗死段抬高型心肌梗死 ST段抬高型心肌梗死段抬高型心肌梗死段抬高型心肌梗死段抬高型心肌梗死2、慢性心肌缺血综合症、慢性心肌缺血综合症 无症状性冠心病无症状性冠心病 稳定型心绞痛稳定型心绞痛稳定型心绞痛稳定型心绞痛 缺血型心肌病缺血

16、型心肌病第十七页，共五十九页。17心绞痛-合理用药诊断：诊断：典型的心绞痛发作特点典型的心绞痛发作特点CAD的易患因素的易患因素发作时发作时心电图心电图的缺血性改变的缺血性改变ECGECG负荷试验、动态负荷试验、动态负荷试验、动态负荷试验、动态ECGECG、核素检查、核素检查、冠状动脉冠状动脉冠状动脉冠状动脉(gunzhung-dngmi)(gunzhung-dngmi)造影造影造影造影三、诊断三、诊断(zhndun)(zhndun)与鉴别诊与鉴别诊断断(zhndun)(zhndun)第十八页，共五十九页。18心绞痛-合理用药（一）、心（一）、心电图(ECG)1、静息静息心电图心电图： 50%

17、50%50%50%在正常范围或非特异性在正常范围或非特异性ST-TST-TST-TST-T表现表现表现表现2、心绞痛、心绞痛发作时发作时ECG：缺血型缺血型缺血型缺血型STSTSTST段压低段压低 。，。，。，。， T T波低平倒置波低平倒置波低平倒置波低平倒置(dozh)(dozh)(dozh)(dozh)，发作后恢复正常，发作后恢复正常 变异型心绞痛可出现变异型心绞痛可出现变异型心绞痛可出现变异型心绞痛可出现STST段抬高段抬高段抬高段抬高3、心电图负荷试验、心电图负荷试验：大部分可出现阳性反应大部分可出现阳性反应4、24小时动态心电图小时动态心电图第十九页，共五十九页。19心绞痛-合理用

18、药第二十页，共五十九页。20心绞痛-合理用药变异变异(biny)心绞痛心绞痛ECG变异变异(biny)心绞通心绞通 静息静息(jn x)时时胸痛发作，胸痛发作，ECG II、III、aVF、V5、V6 导联导联ST抬高；伴抬高；伴aVR、aVL、V13 ST压低。压低。几小时后，几小时后，ECG完全正常。完全正常。第二十一页，共五十九页。21心绞痛-合理用药（二）、放射性核素检查（二）、放射性核素检查 放射性铊显像放射性铊显像-灌注缺损灌注缺损-心肌供血不足心肌供血不足（三）、冠状动脉造影（三）、冠状动脉造影金标准金标准-最具有诊断最具有诊断(zhndun)(zhndun)价值价值 管腔缩小管

19、腔缩小7075%7075%以上会严重影响血供以上会严重影响血供以上会严重影响血供以上会严重影响血供 1、明确狭窄的程度、病变的部位、分支走向、明确狭窄的程度、病变的部位、分支走向 2、进一步治疗进一步治疗-PTCA、支架植入术等、支架植入术等第二十二页，共五十九页。22心绞痛-合理用药第二十三页，共五十九页。23心绞痛-合理用药鉴别鉴别(jinbi)：非心绞痛的胸痛特点非心绞痛的胸痛特点(1)(1) 短短短短暂暂几秒几秒几秒几秒钟钟的刺痛或持的刺痛或持的刺痛或持的刺痛或持续续几小几小几小几小时时甚至几天的甚至几天的甚至几天的甚至几天的隐隐痛、痛、痛、痛、闷闷痛。痛。痛。痛。(2) (2) 胸痛

20、范胸痛范胸痛范胸痛范围围不是一片，而是一点，不是一片，而是一点，不是一片，而是一点，不是一片，而是一点， 可用一可用一可用一可用一、二个手指指出疼痛位置。二个手指指出疼痛位置。二个手指指出疼痛位置。二个手指指出疼痛位置。(3) (3) 疼痛多于疼痛多于劳累累(loli)(loli)后出后出现，而不是在，而不是在劳累累(loli)(loli)的当的当时。(4) (4) 胸痛与呼吸或影响胸廓的运胸痛与呼吸或影响胸廓的运胸痛与呼吸或影响胸廓的运胸痛与呼吸或影响胸廓的运动动有关。有关。有关。有关。第二十四页，共五十九页。24心绞痛-合理用药(5) 胸痛可被其他因素所胸痛可被其他因素所转移，如与患者交移

21、，如与患者交谈反反而使其胸痛症状好而使其胸痛症状好转(hozhun)(hozhun)。(6) 疼痛疼痛发作作时不影响活不影响活动，并且活，并且活动时疼痛反疼痛反而减而减轻甚至消失。甚至消失。(7) 舌下含化硝酸甘油在舌下含化硝酸甘油在10分钟以后才见缓解的分钟以后才见缓解的发作。发作。第二十五页，共五十九页。25心绞痛-合理用药可用来治疗可用来治疗(zhlio)(zhlio)心绞痛的药（心绞痛的药（1 1）1 1 1 1、硝酸酯类、硝酸酯类、硝酸酯类、硝酸酯类消心痛、鲁南欣康消心痛、鲁南欣康消心痛、鲁南欣康消心痛、鲁南欣康可缓解心绞痛，但不能降低死亡率可缓解心绞痛，但不能降低死亡率可缓解心绞痛

22、，但不能降低死亡率可缓解心绞痛，但不能降低死亡率2 2 2 2、钙拮抗剂、钙拮抗剂、钙拮抗剂、钙拮抗剂合心爽、异搏定合心爽、异搏定合心爽、异搏定合心爽、异搏定可缓解心绞痛，不增加心脏可缓解心绞痛，不增加心脏可缓解心绞痛，不增加心脏可缓解心绞痛，不增加心脏(xnzng)(xnzng)(xnzng)(xnzng)事件危险事件危险事件危险事件危险（变异性心绞痛，首选钙离子拮抗剂（变异性心绞痛，首选钙离子拮抗剂（变异性心绞痛，首选钙离子拮抗剂（变异性心绞痛，首选钙离子拮抗剂 ）3 3 3 3、 - - - -阻滞剂阻滞剂阻滞剂阻滞剂心得安、阿替洛尔心得安、阿替洛尔心得安、阿替洛尔心得安、阿替洛尔降低死

23、亡率和并发症发生率降低死亡率和并发症发生率降低死亡率和并发症发生率降低死亡率和并发症发生率4 4 4 4、血小板抑制剂、血小板抑制剂、血小板抑制剂、血小板抑制剂阿斯匹林、抵克立得阿斯匹林、抵克立得阿斯匹林、抵克立得阿斯匹林、抵克立得适用于所有无禁忌症的冠心病患者适用于所有无禁忌症的冠心病患者适用于所有无禁忌症的冠心病患者适用于所有无禁忌症的冠心病患者四、治疗四、治疗四、治疗四、治疗(zhlio)(zhlio)(zhlio)(zhlio)第二十六页，共五十九页。26心绞痛-合理用药可用来治疗可用来治疗(zhlio)(zhlio)心绞痛的药心绞痛的药（2 2）5 5 5 5、抗凝剂、抗凝剂、抗凝剂

24、、抗凝剂肝素、华法令肝素、华法令肝素、华法令肝素、华法令适用于其他治疗无效的顽固心绞痛适用于其他治疗无效的顽固心绞痛适用于其他治疗无效的顽固心绞痛适用于其他治疗无效的顽固心绞痛6 6 6 6、中成药、中成药、中成药、中成药速效救心丸、复方丹参滴丸、麝香速效救心丸、复方丹参滴丸、麝香速效救心丸、复方丹参滴丸、麝香速效救心丸、复方丹参滴丸、麝香(shxing)(shxing)(shxing)(shxing)保心丸保心丸保心丸保心丸（替换使用）（替换使用）（替换使用）（替换使用）7 7 7 7、降脂药、降脂药、降脂药、降脂药他丁类、贝特类他丁类、贝特类他丁类、贝特类他丁类、贝特类可显著减少不良缺血事

25、件可显著减少不良缺血事件可显著减少不良缺血事件可显著减少不良缺血事件8 8 8 8、转化酶抑制剂、转化酶抑制剂、转化酶抑制剂、转化酶抑制剂卡托普里、洛丁新卡托普里、洛丁新卡托普里、洛丁新卡托普里、洛丁新可减少心梗可减少心梗可减少心梗可减少心梗/ /卒中，特别适于糖尿病者卒中，特别适于糖尿病者卒中，特别适于糖尿病者卒中，特别适于糖尿病者9 9 9 9、镇静、解焦虑剂、镇静、解焦虑剂、镇静、解焦虑剂、镇静、解焦虑剂安定、芬那露安定、芬那露安定、芬那露安定、芬那露第二十七页，共五十九页。27心绞痛-合理用药 这些药虽然都具有这些药虽然都具有(jyu)(jyu)抗心绞痛的作用，抗心绞痛的作用，但是它们

26、的药理特性、作用机理、适应证和但是它们的药理特性、作用机理、适应证和副反应却不相同，并非可以任意使用的。应副反应却不相同，并非可以任意使用的。应该根据具体病情，合理选药。要想使用得当，该根据具体病情，合理选药。要想使用得当，可参考以下规律：可参考以下规律：第二十八页，共五十九页。28心绞痛-合理用药特殊情况导致特殊情况导致(dozh)心绞痛处理心绞痛处理1 1、高血压、高血压降压药降压药2 2、心动过速、心动过速阻滞剂、异搏定阻滞剂、异搏定3 3、心动偏快、心动偏快合心爽合心爽4 4、心动偏慢、心动偏慢消心痛、鲁南欣康消心痛、鲁南欣康5 5、肥厚梗阻型心肌病、肥厚梗阻型心肌病阻滞剂、异搏定阻滞

27、剂、异搏定6 6、心功能减退、心功能减退强心、利尿强心、利尿(l nio)(l nio)(l nio)(l nio)、ACE-IACE-I7 7、肺心病、肺心病祛痰、平喘、吸氧祛痰、平喘、吸氧8 8、脱水、脱水补水补水第二十九页，共五十九页。29心绞痛-合理用药9 9 9 9、贫血、贫血、贫血、贫血营养、铁剂、小量输血营养、铁剂、小量输血营养、铁剂、小量输血营养、铁剂、小量输血1010、焦虑紧张、焦虑紧张 镇静解焦虑药镇静解焦虑药镇静解焦虑药镇静解焦虑药11、心律失常、心律失常、心律失常、心律失常 抗心律失常抗心律失常抗心律失常抗心律失常1212、高粘血症（高糖、脂）、高粘血症（高糖、脂） 根

28、据病因处理，抗高粘根据病因处理，抗高粘根据病因处理，抗高粘根据病因处理，抗高粘1313、巨球蛋白血症、巨球蛋白血症 相应处理相应处理相应处理相应处理1414、严重、严重(ynzhng)(ynzhng)主动脉瓣病变、肥厚梗阻型心肌主动脉瓣病变、肥厚梗阻型心肌病病 手术手术手术手术第三十页，共五十九页。30心绞痛-合理用药1 1、硝酸酯类的抗心绞痛作用很好，缺点为、硝酸酯类的抗心绞痛作用很好，缺点为很容很容易发生耐药易发生耐药，因而疗效降低甚至消失，因而疗效降低甚至消失(xiosh)(xiosh)(xiosh)(xiosh)。其。其长效制剂并无更多优越性，有的专家认为更易长效制剂并无更多优越性，有

29、的专家认为更易产生耐药。有时仅用硝酸酯类数日，耐药即已产生耐药。有时仅用硝酸酯类数日，耐药即已发生，发生，好在停药好在停药1010多小时即能恢复其药效。多小时即能恢复其药效。可可见，一般每日几次长期服用并不合适。见，一般每日几次长期服用并不合适。心绞痛用药心绞痛用药心绞痛用药心绞痛用药(yn yo)(yn yo)要主要主要主要主意意意意第三十一页，共五十九页。31心绞痛-合理用药2 2、偶尔发生心绞痛的人，不必每天服药，、偶尔发生心绞痛的人，不必每天服药，、偶尔发生心绞痛的人，不必每天服药，、偶尔发生心绞痛的人，不必每天服药，只须把药带在身边，备而只须把药带在身边，备而不用。不用。3 3 3

30、3、面临体力劳累或情绪激动的情况，、面临体力劳累或情绪激动的情况，、面临体力劳累或情绪激动的情况，、面临体力劳累或情绪激动的情况，担心发病，可在事先服一次药。担心发病，可在事先服一次药。担心发病，可在事先服一次药。担心发病，可在事先服一次药。4 4、容易在上班、容易在上班(shng bn)(shng bn)(shng bn)(shng bn)时发病的，可在早晨和中午服药。时发病的，可在早晨和中午服药。5 5 5 5、在、在、在、在频发心绞痛频发心绞痛频发心绞痛频发心绞痛的情况下才需要的情况下才需要的情况下才需要的情况下才需要每日服用每日服用每日服用每日服用3 3 3 3、4 4 4 4次次次次

31、，但，但，但，但持续持续持续持续7 7 7 7 10101010天即天即天即天即应试行停药。应试行停药。应试行停药。应试行停药。6 6 6 6、如果停药即发心绞痛，应、如果停药即发心绞痛，应交替使用交替使用交替使用交替使用其他抗心绞痛的药物。其他抗心绞痛的药物。其他抗心绞痛的药物。其他抗心绞痛的药物。 第三十二页，共五十九页。32心绞痛-合理用药7 7、 受体阻滞剂和钙离子拮抗剂作用较稳定，适于较长受体阻滞剂和钙离子拮抗剂作用较稳定，适于较长受体阻滞剂和钙离子拮抗剂作用较稳定，适于较长受体阻滞剂和钙离子拮抗剂作用较稳定，适于较长期使用。但少数长期服用大剂量期使用。但少数长期服用大剂量期使用。但

32、少数长期服用大剂量期使用。但少数长期服用大剂量 受体阻滞剂者，受体阻滞剂者，受体阻滞剂者，受体阻滞剂者，突然停突然停突然停突然停药可能诱发心绞痛药可能诱发心绞痛药可能诱发心绞痛药可能诱发心绞痛，故宜，故宜，故宜，故宜逐渐减量再停逐渐减量再停逐渐减量再停逐渐减量再停，较为妥当。，较为妥当。8 8、老年人使用异搏定，应注意心率减慢的程度。个别老年、老年人使用异搏定，应注意心率减慢的程度。个别老年、老年人使用异搏定，应注意心率减慢的程度。个别老年、老年人使用异搏定，应注意心率减慢的程度。个别老年人可致心率显著缓慢人可致心率显著缓慢人可致心率显著缓慢人可致心率显著缓慢(hunmn)(hunmn)，甚至

33、诱发传导阻滞或病窦综合，甚至诱发传导阻滞或病窦综合，甚至诱发传导阻滞或病窦综合，甚至诱发传导阻滞或病窦综合征征征征第三十三页，共五十九页。33心绞痛-合理用药 通过通过(tnggu)(tnggu)以上讨论可知，一遇胸闷胸痛以上讨论可知，一遇胸闷胸痛（心绞痛？）就认为是冠心病，而且不细问（心绞痛？）就认为是冠心病，而且不细问病史，不查体，想当然地给予消心痛、硝酸病史，不查体，想当然地给予消心痛、硝酸甘油或速效救心丸等药，是非常片面的想法。甘油或速效救心丸等药，是非常片面的想法。第三十四页，共五十九页。34心绞痛-合理用药 休息休息(xi xi)(xi xi)首要措施！首要措施！ 硝酸酯类药物：硝

34、酸酯类药物：舌下含化舌下含化 硝酸甘油硝酸甘油 0.30.30.6mg.0.6mg.含服含服 消心痛消心痛 5 510mg.10mg.含服含服 硝酸酯制剂：扩张冠脉，增加缺血区血流量；硝酸酯制剂：扩张冠脉，增加缺血区血流量；扩张周围血管，减少扩张周围血管，减少(jinsho)回心血量回心血量一、心绞痛发作期治疗一、心绞痛发作期治疗(zhlio) -目的：终止发作、预防发作目的：终止发作、预防发作目的：终止发作、预防发作目的：终止发作、预防发作治疗治疗第三十五页，共五十九页。35心绞痛-合理用药药物治疗药物治疗舌下含化舌下含化 A.硝酸甘油片硝酸甘油片 分起效，持续约分分起效，持续约分分起效，持

35、续约分分起效，持续约分.硝酸硝酸(xio sun)(xio sun)异山梨醇酯异山梨醇酯 分，分，分，分，小时小时小时小时 C.亚硝酸异戊酯亚硝酸异戊酯秒，数分钟消失秒，数分钟消失秒，数分钟消失秒，数分钟消失.镇静剂镇静剂酌情用酌情用酌情用酌情用.钙拮抗剂钙拮抗剂变异性变异性变异性变异性治疗(zhlio)第三十六页，共五十九页。36心绞痛-合理用药注意(zhy)硝酸甘油约患者有效硝酸甘油约患者有效其中在其中在分钟内分钟内见效见效延迟见效或完全无效见于延迟见效或完全无效见于非冠心病非冠心病严重冠心病严重冠心病药物失效药物失效(sh xio)(sh xio)药物未溶解药物未溶解第三十七页，共五十九

36、页。37心绞痛-合理用药二、缓解二、缓解(hun ji)(hun ji)期治期治疗疗1 1、一般治疗：、一般治疗： 控制高血压控制高血压 调节血脂调节血脂 治疗糖尿病治疗糖尿病 戒烟戒烟 适当增加体力活动，避免过度劳适当增加体力活动，避免过度劳 累、情绪激动，预防累、情绪激动，预防(yfng)(yfng)(yfng)(yfng)心肌梗死心肌梗死 第三十八页，共五十九页。38心绞痛-合理用药 脂核外膜外膜 脂核他汀类稳定他汀类稳定(wndng)斑块斑块他汀类治疗他汀类治疗(zhlio)后后第三十九页，共五十九页。39心绞痛-合理用药（1）、硝酸酯类）、硝酸酯类机理：扩张冠脉。机理：扩张冠脉。 扩

37、张周围血管，特别是静脉扩张周围血管，特别是静脉(jngmi)(jngmi)，减少回流及缩小心脏。同时降低血压，从而降低心，减少回流及缩小心脏。同时降低血压，从而降低心肌耗氧量。肌耗氧量。2 2、抗心绞痛药物、抗心绞痛药物(yow)(yow)：第四十页，共五十九页。40心绞痛-合理用药 硝酸甘油片硝酸甘油片（0.6mg/片）、片）、消心痛消心痛（10mg/片）、片）、5单硝酸异山梨醇酯（单硝酸异山梨醇酯（20mg、50mg、60mg/片）等片）等-含化或口服（含化或口服（13次次/日）。日）。 尚有气雾剂、贴剂及注射剂。如尚有气雾剂、贴剂及注射剂。如2%2%硝酸甘油硝酸甘油油膏油膏(yu o)(

38、yu o)(yu o)(yu o)或橡皮膏或橡皮膏-胸前、上臂胸前、上臂, ,预预防夜防夜间发间发作。作。 副作用：头痛、颜面潮红、副作用：头痛、颜面潮红、血压下降血压下降。制剂制剂(zhj)(zhj)及用法：及用法：第四十一页，共五十九页。41心绞痛-合理用药机理：机理： 降低降低(jingd)(jingd)心率及心肌收缩力，而减低心肌耗氧量。心率及心肌收缩力，而减低心肌耗氧量。 因可诱发冠脉痉挛，因可诱发冠脉痉挛，仅适用于劳累型心绞痛仅适用于劳累型心绞痛。剂型及用法：剂型及用法： 普奈洛尔普奈洛尔（心得安，（心得安，Propranolol),10mg/片，片， 1040mg.tid.。 （

39、2 2）阻滞剂阻滞剂第四十二页，共五十九页。42心绞痛-合理用药心脏心脏1受体选择性阻滞剂：受体选择性阻滞剂：美托洛尔美托洛尔（Betaloc,倍它乐克）：倍它乐克）： 25、50mg/片，片， 25-50mg ，bid.。 阿替洛尔阿替洛尔（Atenolol,氨酰心安）：氨酰心安）： 25mg/片，片， 12.5-25mg，qd.。卡维地洛卡维地洛 （Carvedilol)： 25mg ， bid.。副作用副作用：心动过缓、诱发或加重心动过缓、诱发或加重(jizhng)(jizhng)心衰、支气管痉挛、血压下降。心衰、支气管痉挛、血压下降。第四十三页，共五十九页。43心绞痛-合理用药主要用于

40、冠脉痉挛所致心绞痛主要用于冠脉痉挛所致心绞痛变异型变异型机理：抑制机理：抑制Ca+进入细胞进入细胞(xbo)(xbo)内，也抑制心肌细胞内，也抑制心肌细胞(xbo)(xbo)兴奋兴奋收缩耦联中收缩耦联中Ca+的利用。的利用。作用：扩张冠脉、抑制心肌收缩力、扩张周围血管作用：扩张冠脉、抑制心肌收缩力、扩张周围血管（动脉）、降低血液粘度、抗血小板聚集、改善心（动脉）、降低血液粘度、抗血小板聚集、改善心肌微循环。肌微循环。（3 3）钙拮抗剂）钙拮抗剂第四十四页，共五十九页。44心绞痛-合理用药剂型剂型(jxng)及用及用法：法：地尔硫卓地尔硫卓地尔硫卓地尔硫卓（Diltiazem,Diltiazem

41、,合心爽、合贝爽、恬尔心）：合心爽、合贝爽、恬尔心）：合心爽、合贝爽、恬尔心）：合心爽、合贝爽、恬尔心）： 30 30、90mg/90mg/片，片，片，片，30mg,tid.30mg,tid.，90mg,qd.90mg,qd.，亦有注射剂。，亦有注射剂。，亦有注射剂。，亦有注射剂。 硝苯地平硝苯地平硝苯地平硝苯地平(Nifedipine(Nifedipine，硝苯吡啶，心痛定，硝苯吡啶，心痛定，硝苯吡啶，心痛定，硝苯吡啶，心痛定) )： 5 5、10mg/10mg/片，片，片，片，101020mg 320mg 3次次次次d d； 氨氯地平氨氯地平氨氯地平氨氯地平(Amlodipine(Amlo

42、dipine，阿罗地平，络活喜，阿罗地平，络活喜，阿罗地平，络活喜，阿罗地平，络活喜) )： 2. 52. 5、5mg/5mg/片，片，片，片， 5 510mg 110mg 1次次次次d d 。副作用：副作用：副作用：副作用：抑制房室传导抑制房室传导抑制房室传导抑制房室传导(chundo)(chundo)、诱发及加重心衰。、诱发及加重心衰。、诱发及加重心衰。、诱发及加重心衰。第四十五页，共五十九页。45心绞痛-合理用药阿司匹林阿司匹林阿司匹林阿司匹林抑制环氧酶，阻止花生四烯酸转化为前列腺素抑制环氧酶，阻止花生四烯酸转化为前列腺素抑制环氧酶，阻止花生四烯酸转化为前列腺素抑制环氧酶，阻止花生四烯酸

43、转化为前列腺素GG2 2、前列腺素、前列腺素、前列腺素、前列腺素HH2 2，使血小板合成血栓素，使血小板合成血栓素，使血小板合成血栓素，使血小板合成血栓素A A2 2(TXA(TXA2 2) )减少，抑制血小板的聚集和释放。减少，抑制血小板的聚集和释放。减少，抑制血小板的聚集和释放。减少，抑制血小板的聚集和释放。剂量：剂量：剂量：剂量：0.050.3/0.050.3/天，长期服用。天，长期服用。天，长期服用。天，长期服用。噻氯匹啶噻氯匹啶噻氯匹啶噻氯匹啶(Ticlopidine,抵克力得，力抗栓抵克力得，力抗栓抵克力得，力抗栓抵克力得，力抗栓) )机制不清，可能机制不清，可能机制不清，可能机制

44、不清，可能(knng)(knng)与与与与ADPADP介导的血小板聚集有关。剂量：介导的血小板聚集有关。剂量：介导的血小板聚集有关。剂量：介导的血小板聚集有关。剂量：0.250.5/0.250.5/天，长期服用。天，长期服用。天，长期服用。天，长期服用。氯吡格雷氯吡格雷氯吡格雷氯吡格雷(Chlopidogrel泰嘉泰嘉) )与抵克力得类似，但起效快、作用更强，没有降低白细胞之副作用。剂与抵克力得类似，但起效快、作用更强，没有降低白细胞之副作用。剂与抵克力得类似，但起效快、作用更强，没有降低白细胞之副作用。剂与抵克力得类似，但起效快、作用更强，没有降低白细胞之副作用。剂量：量：量：量：75mg/

45、75mg/天，长期服用。天，长期服用。天，长期服用。天，长期服用。（4 4）抗血小板聚集）抗血小板聚集(jj)(jj)(jj)(jj)药药第四十六页，共五十九页。46心绞痛-合理用药介入介入(jir)(jir)治疗治疗：符合适应症符合适应症 经皮腔内冠状动脉成形术（经皮腔内冠状动脉成形术（PTCAPTCA） 冠脉内支架植入术冠脉内支架植入术外科外科(wik)(wik)(wik)(wik)治疗治疗：左冠状动脉主干病变；左冠状动脉主干病变；严重心绞痛病人，内科治疗效果不理严重心绞痛病人，内科治疗效果不理想想适适应证应证者及时做冠脉搭桥术者及时做冠脉搭桥术第四十七页，共五十九页。47心绞痛-合理用药

46、down Up冠心病的治疗冠心病的治疗(zhlio)新技术新技术搭桥搭桥(d qio)扩张扩张(kuzhng)支架支架移植移植第四十八页，共五十九页。48心绞痛-合理用药第四十九页，共五十九页。49心绞痛-合理用药（PTCA）第五十页，共五十九页。50心绞痛-合理用药第五十一页，共五十九页。51心绞痛-合理用药第五十二页，共五十九页。52心绞痛-合理用药第五十三页，共五十九页。53心绞痛-合理用药CABG（冠脉搭桥冠脉搭桥(d qio)）第五十四页，共五十九页。54心绞痛-合理用药不稳定型心绞痛不稳定型心绞痛(unstableanginapectoris) 1、 是稳定型劳累性心绞痛和心肌梗死

47、之间的中间是稳定型劳累性心绞痛和心肌梗死之间的中间状态，状态，它包括了稳定型劳累性心绞痛外的上述所有它包括了稳定型劳累性心绞痛外的上述所有类型的心绞痛类型的心绞痛（初发型心绞痛、变异型心绞痛、恶（初发型心绞痛、变异型心绞痛、恶化型心绞痛、急性冠状动脉功能化型心绞痛、急性冠状动脉功能(gngnng)(gngnng)(gngnng)(gngnng)不全、卧位不全、卧位型心绞痛、梗塞后心绞痛、混合型心绞痛）。型心绞痛、梗塞后心绞痛、混合型心绞痛）。2 2、现以上名称已经弃用，仅留、现以上名称已经弃用，仅留变异型心绞痛变异型心绞痛。3 3、均应住院卧床休息，在密切监护下积极治疗！、均应住院卧床休息，在

48、密切监护下积极治疗！4 4、建议转往上级医院！、建议转往上级医院！第五十五页，共五十九页。55心绞痛-合理用药治疗治疗(zhlio)特点特点休息休息(xi xi)(xi xi)、吸氧、心电血压监护。、吸氧、心电血压监护。防止心肌梗死防止心肌梗死. .镇痛镇痛硝酸酯类，变异性心绞痛应该用钙离子拮抗剂。硝酸酯类，变异性心绞痛应该用钙离子拮抗剂。抗凝、抗栓治疗抗凝、抗栓治疗抗血小板聚集：阿斯匹林、噻氯匹啶、氯吡格雷抗血小板聚集：阿斯匹林、噻氯匹啶、氯吡格雷肝素、低分子肝素肝素、低分子肝素调脂治疗调脂治疗急诊介入手术或外科手术。急诊介入手术或外科手术。稳定后，继续抗栓、调脂治疗稳定后，继续抗栓、调脂治

49、疗第五十六页，共五十九页。56心绞痛-合理用药防止防止(fngzh)心绞痛发作心绞痛发作避免诱发因素避免诱发因素保持情绪稳定避免过于紧张兴奋(xngfn)(xngfn)生活规律避免饱餐剧烈运动寒冷刺激减少危险因素减少危险因素戒烟合理膳食(shnsh)(shnsh)控制体重控制血压调节血脂治疗糖尿病第五十七页，共五十九页。57心绞痛-合理用药class over第五十八页，共五十九页。58心绞痛-合理用药内容(nirng)总结冠心病-心绞痛。A瓣狭窄/A痉挛。三、诊断与鉴别诊断。4、容易在上班时发病的，可在早晨和中午服药。7、受体阻滞剂和钙离子拮抗剂作用较稳定，适于较长期使用。药物治疗舌下含化。A.硝酸甘油片 分起效，持续约分。C.亚硝酸异戊酯秒，数分钟消失。延迟见效或完全无效见于。同时降低血压，从而(cng r)降低心肌耗氧量。机理：抑制Ca+进入细胞内，也抑制心肌细胞兴奋收缩耦联中Ca+的利用。肝素、低分子肝素第五十九页，共五十九页。心绞痛-合理用药