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1、,女 人 的 一 生,女性的一生与卵巢,青春前,生育期,绝经后,青春发育(11-13岁),绝经 (48岁),卵巢,女性的性腺 周期性排卵 分泌性激素,多囊卵巢综合征 (polycystic ovary syndrome, PCOS),昆明医学院附属第一医院 黄 学 惠 教授,Stein-Leventhal Syndrome 1935,Amenorrhea associated with bilateral polycystic ovaries Stein I.F. and Leventhal M.L. (1935). Am. J. Obstet. Gynecol. 29:181-189. We
2、dge Resection restored normal menses,概念：PCOS是一种生殖功能障碍与糖代谢异常并存的内分泌紊乱综合征。持续无排卵、雄激素过多和胰岛素抵抗时是其重要特征，是生育期妇女月经紊乱的最常见原因,PCOS（PolyCystic Ovary Syndrome） 又名：Stein-Leventhal Syndrome,患 病 率,PCOS是一种十分常见的妇科内分泌疾病 育龄妇女中PCOS的患病率为5%-10%（Legro,1999） 妇科内分泌临床上约占20%-60%，闭经妇女中占25% 无排卵不育症妇女中约占1/3，辅助生育技术助孕的病人中约占50%,遗传学说 PC
3、OS呈家族群居现象, 家系分析得出 以常染色体显性和X连锁显性等不同遗 传方式的结论 非遗传学说 宫内环境影响成年个体内分泌状态； 青春期患有贪食的女性常发生PCOS； PCOS的单卵双胎的同胞不一定患病,病 因,病因复杂，确切病因仍不清,下丘脑,垂体促性腺激素释放激素(GnRH),垂体,促性腺激素,FSH,LH,孕激素,雌激素,中枢皮层,生殖内分泌轴,？,临床表现,月经失调：月经稀发居多，闭经次之。 不孕 ：大部分为原发不孕，部分为继发不孕。多由无排卵所致.,肥 胖,超重或肥胖：PCOS中50以上的病人是有肥胖,始于青春期前后，渐进性。多伴发高胰岛素血症和糖代谢异常。,肥 胖,体重指数（bo
4、dy mass index,BMI）以体重（kg）/身高（m）2表示之。 女性BMI23为超重 肥胖前期 23 24.9 度肥胖 2529.9 度肥胖 30 WHR（腰/臀比例） 0.80 标准体重：成年妇女标准体重（kg）=身高（cm）-105。 若实测超过标准体重10%以上 为超重，超过20%以上为肥胖,谁 与 我 争 美,高 雄 激 素 症 状,多毛：分布于唇上、下颌、乳晕周围、脐下正中线、耻骨上、大腿根部等处，性状粗硬而长、着色深。,高 雄 激 素 症 状,痤疮：多见于面部，如前额、双颊等，胸背、肩部也可出现。最初表现为粉刺，以后可演变为丘疹、脓疱、结节、囊肿、瘢痕等。,黑棘皮症 当有
5、胰岛素抵抗合并雄激素过多时常出现黑棘皮症。可发生于颈背部、腹股沟、腋下及阴唇这些经常运动的地方发现皮肤呈灰棕色、片状的角化过度 ，呈灰褐色，皮肤增厚。,The Faces of PCOS,PCOS临床表现的多样性,有许多PCOS妇女的内分泌是正常的，PCOS妇女中月经不规律者仅占20%44% PCOS病人也并非都有典型 超声PCO表现，有些PCOS患者可有正常的卵巢 多囊卵巢的高雄激素症妇女，也可有正常的月经。 正常 典型PCOS表现,Matsunaga等将PCOS 的超声形态分为二类：,周边囊泡型（Peripheral cystic pattern, PCP）：小囊泡排列于卵巢的包膜下,Ma
6、tsunaga等将PCOS 的超声形态分为二类：,普通囊泡型（General cystic pattern, GCP）：小囊泡分布于整个卵巢,The Polycystic Ovary,PCOS 诊断标准回顾,Nat. Rev. Endocrinol,2011,7:219231,2/3,1/2,核心都是排除其他疾病,Diagnosis of PCOS,PCOS诊 断中国行业标准,疑似PCOS 月经稀发或闭经或不规则子宫出血是诊断必须条件。 另外，再符合下列2项中的一项： 高雄激素的临床表现或高雄激素血症； 超声表现为PCO。,妇产科分会内分泌学组 2011年6月,PCOS诊 断中国行业标准,确诊
7、PCOS 具备上述疑似PCOS诊断条件后还必须逐一排除其他可能引起高雄激素的疾病和引起排卵异常的疾病才能确定诊断。 排除疾病 迟发型先天性肾上腺皮质增生、柯兴氏综合征 、低促性腺激素低性腺激素性闭经、卵巢或肾上腺分泌雄激素肿瘤、甲状腺功能异常 、高催乳素血症。,妇产科分会内分泌学组 2011年6月,PCOS的判断标准,月经异常 月经稀发:月经周期长度为35d6月。 闭经：继发闭经（停经时间6月）常见； 原发闭经（16岁尚无月经初潮）少见 不规则子宫出血：月经周期或经期或经量无规律性。 ； 月经规律并不能作为判断有排卵的证据； 基础体温（BBT）、B超监测排卵、月经后半期孕酮测定等方法明确是否有
8、排卵；,LH,LH,LH/FSH2-3。,内分泌检查,高雄激素血症：卵巢来源和肾上腺来源的雄激素均增高。 雌酮与雌二醇比例失调:雌二醇恒定于较低水平；E1水平升高，E1/E21。 高胰岛素血症 高泌乳素血症。轻度升高,内分泌检查,PCO,超声检查 卵巢：体积增大，每个切面见8-10个以上直径2mm-8mm小卵泡，无优势卵泡，卵巢边缘回声增强、增宽。间质不同程度地增生，回声增强。 阴道超声较准确；无性生活者，可选择经直肠超声检查 早卵泡期 (月经规律者)或无优势卵泡状态下超声检查； 卵巢体积计算：0.5长宽厚（ml）； 卵泡数目测量应包括横面与纵面扫描； 卵泡直径10mm：横径与纵径的平均数。,
9、盆腔超声检查,超声检查前应停用口服避孕药至少1个月； 在月经规则患者中应选择在月经周期第3d5d检查； 月经不规律者若卵泡直径10mm或有黄体出现， 应在下个周期复查；,Polycystic ovary (PCO) Ovarian vol 10 ml or 12 small follicles (2-8 mm) Peripheral distribution Increased stromal vol (Jonard et al, 2003),Normal ovary Few follicles Random distribution No increased stroma,多囊卵巢（PCO）
10、与PCOS是两个不同的概念：,PCO只是一个形态学上的体征，只表现为卵巢呈多囊性改变，PCO可存在于无明显内分泌异常的妇女中，或PCO不一定伴有内分泌综合征的改变。 PCO并非PCOS所特有，见于2030%的正常育龄妇女、下丘脑性闭经、高PRL血征 或分泌GH肿瘤；,青春期PCOS的诊断,青春期PCOS是需要治疗的，但目前青春期PCOS尚无成熟的诊断方法 初潮后23年未建立规律周期不能诊断PCOS，而可以针对患者的需求进行相应的治疗 多数青春期PCOS可用孕激素调整月经周期 高雄激素症状者可以使用达英-35降雄激素 肥胖者可以使用二甲双胍等,青春期PCOS：不急于诊断，但要积极治疗,PCOS的
11、治疗,治疗原则,PCOS病因未明, 难根治，应采取规范化和个体化的对症治疗； PCOS患者不同年龄和治疗需求不同，临床处理依据： 患者主诉 治疗需求 代谢改变,基础治疗-减肥,生活方式干预 运动，改变生活方式和节奏； 减轻体重。1015%，可使糖耐量降低好转，部分患者可恢复自发月经，甚至排卵受孕。,减肥 最安全、最经济的治疗方法,减肥 最安全、最经济的治疗方法,饮食结构的改变 -节食,一篇文献报导,报导了67名不育2年以上、BMI大于30的这样一组人，进行了6个月的每周3小时的小组聚会，以帮助建立健康的生活模式。 小组聚会是一种互相鼓励的形式，这种形式是非常重要的。经过6个月的治疗，BMI可以
12、下降到10，60个人自然排卵，52个人怀孕了。,治疗目标,有生育要求患者的治疗目的： 促使无排卵的患者达到排卵及获得正常妊娠,治疗目标,无生育要求患者的治疗目的 ： 近期目标： 调节月 经周期 、治疗多毛和痤疮 、控制体重 远期目标： 预 防糖尿病 、保护子宫内膜 ，预 防子宫内膜癌 、心血管疾病 。,有生育要求患者的治疗,基础治疗 高雄激素血症的治疗,适应证：高雄激素血症或高雄激素临床表现 种类：各种短效口服避孕药，达英-35为首选 注意事项: PCOS患者是特殊人群，常存在糖、脂代谢紊乱，用药期间应监测血糖、血脂变化 对于青春期女孩在应用OC前应做充分的知情同意 服药前排除口服避孕药的禁忌
13、症,达英-35作用机制,乙炔雌二醇：升高性激素结合球蛋白，以降低游离睾酮水平 ； 醋酸环丙孕酮： 1. 抑制P450c1717 20裂解酶活性 ，减少雄激素合成； 2. 在靶器官与雄激素竞争性抢占受体 ，阻断外周雄激素的作用 3. 通过下丘脑-垂体轴的反馈降低高雄激素生成，增加对氯米芬的敏感性,达英-35的用法,用法：1片 qd 月经周期的D5开始用 疗程： 最短（见疗效）： 降雄激素及座疮3-6个月； 多毛6-9个月； 有生育要求停止达英治疗后即可开始促排卵或自然妊娠。 最长（安全）：未出现说明书所说的禁忌症,基础治疗 胰岛素抵抗的治疗,研究表明，非肥胖的PCOS患者中高胰岛素血症约占30%
14、，肥胖PCOS患者中则约70%。 适应证：胰岛素抵抗的患者, 首选二甲双胍 (格华止) 机制： 1. 增强周围组织对葡萄糖 的摄入 2. 抑制肝糖产生并在受体后水平增强胰岛素敏感性 3. 减少餐后胰岛素分泌 4. 改善胰岛素抵抗可以增加对 CC 的敏感性 。 将会 提高促 排卵药物 的促排卵效果,基础治疗 胰岛素抵抗的治疗,二甲双胍可以拮抗高雄激素引起的子宫内膜胰岛素抵抗。 二甲双胍不增加正常子宫内膜的葡萄糖代谢，对于单纯高雄激素血症的患者，即使没有全身的胰岛素抵抗，口服二甲双胍既可以改善子宫内膜局部的生长状态和容受性。,二甲双胍的用法,一般剂量为1500 mg/日。 二甲双胍治疗 34月月经
15、恢复率1/4，治疗6月以上月经恢复可达5090%说明其治疗周期长，见效慢 低剂量逐渐增量法(减轻副作用): 500mg Qd *3-4天 500mg Bid* 3-4天 500mg Tid*3-4天 用餐时服,促排卵治疗,一线促排卵治疗 二线促排卵治疗 体外受精-胚胎移植（IVF-ET）,PCOS 患者常常存在高雄激素血症和高胰岛素血 症，多数文献报道，存在高雄激素血症和胰岛素抵 抗时 ，先采用达英-35 和二甲双胍纠正内分泌紊乱将会提高促排卵药物的促排卵效果。,促排卵前必须做到：,体重控制是PCOS促排卵的优先步骤,减轻体重是PCOS伴肥胖患者的第一位的治疗，理想的体重减轻至少要达到5%；
16、肥胖除了伴发其它的风险，如冠心病和糖尿病，还影响卵母细胞质量和妊娠结局； 克罗米芬抵抗的发生，多归因于游离睾酮升高、高胰岛素血征、糖耐量异常、肥胖的情况，体重控制后可以很好地改善卵巢反应和排卵； 临床上需注意到体重正常妇女的腹型肥胖；,Human Reproduction 2008; 23, No.3 pp. 462477,一线促排卵治疗克罗米芬用法,从自然月经或撤退（黄体酮20mg/Qd，肌注 3天）出血的第5天开始，50mg/日，共5天，如无排卵则每周期增加50mg/日直至150mg/日 有满意排卵者不必增加剂量，如卵泡期长或黄体期短说明剂量低可适当增加剂量,PCOS促排卵方案 氯米芬（克罗米芬）CC,克罗米芬（Clomiphene
