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1、严重创伤的早期处理和常见问题,浙江大学医学院附属第二医院急诊医学科 浙江大学急救医学研究所,周 光 居,一、创伤概述,创伤是当今世界面临的一个普遍问题！,2000年全球死于创伤的人数约500万，占全球死亡总数的9。,2000年全球不同年龄组死亡原因与创伤的关系,2000年全球高收入国家不同年龄组死因与创伤关系,全球创伤相关死亡原因排序及负担的变化,卫生部疾病预防控制局、统计信息中心、中国疾病预防控制中心完成； 每年发生伤害约2亿人次，死亡约7075万人，占死亡总数的9%左右； 是继恶性肿瘤、脑血管病、呼吸疾病和心脏病之后的第五位死亡原因； 每年因伤害而就医约6200万人次，直接医疗费达650亿
2、元。,2007年8月中国卫生部发布中国伤害预防报告,http:/ 372: 17651773,道路交通事故是和平时期创伤的主要原因,厂矿企业容易发生重大伤亡事件,个人间暴力伤害事件逐渐增加,频发的自然灾害容易产生大量伤员,5.12汶川地震伤亡人数：遇难69225人，受伤374640人，失踪17939人,恐怖活动已经离我们不远！,提高严重创伤的救治水平是医学界的重大挑战！,严重创伤导致高的病死率和致残率！,严重创伤患者的三个死亡高峰,二、严重创伤急诊处理的原则,快速评估和及时的生命支持 全面系统的创伤评估,1. 快速评估和及时的生命支持,A Airway ：气道安全性评估及维护，颈椎保护 BBr
3、eathing ：呼吸功能评估和呼吸支持 CCirculation ：循环功能评估与支持，控制出血 DDisability ：神经功能状态 EExposure ： 暴露与保温,A. 气道安全性评估和维护,原因：昏迷，颌面部伤，喉和气管损伤，误吸等等 评估方法：视、听、感、触 处理：手法开放、口鼻咽气道、喉罩、气管插管及切开等,A. 颈椎保护,“有罪推定”原则：复合伤、昏迷、锁骨以上钝性伤者 有效保护：颈托和其它器械制动 筛查排除：MSCT是金标准，X片、MRI,B. 呼吸功能评估和呼吸支持,方法：视、触、叩、听 评估内容：张力性气胸、连枷胸、肺挫伤、大量血胸 处理措施：监测SpO2，治疗张力性
4、气胸，给氧，气管插管和机械通气,C. 循环功能评估和支持,失血是创伤患者早期最常见的死亡原因； 快速评估患者的失血程度（意识/脉搏/皮肤颜色） 注意常见的出血部位：腹腔、胸腔、骨盆、骨折等 注意特殊人群：老年人,建立静脉通路：多条外周静脉或者中心静脉 化验：血型、血常规、交叉配血 控制明显的外出血 液体复苏：乳酸林格氏液，胶体液，血液制品,C. 循环功能评估和支持,止血带是控制大出血最简单有效的措施,J Trauma. 2012;72: 8693.,严重开放性骨盆骨折临时固定止血,多发伤合并颅底骨折大出血行后鼻孔球囊牵拉压迫止血,D. 神经功能评估,神经系统的功能评价可以用AVPU、GCS。
5、意识障碍的原因：缺氧、脑灌注不足、CNS损伤、饮酒或服用药物。,E. 暴露与保温,彻底暴露利于对患者的全面检查。 环境、输血、输液是导致低体温的常见因素。,减少失血与补液 液体加温 环境保温 躯体保温 主动升温,E. 暴露与保温,首次评估中的辅助检查,常规监护：血压、心电、呼吸频率、脉搏氧饱和度 血检查：血常规、凝血功能、电解质、肾功能、心肌酶、动脉血气 尿管：监测肾脏灌注，尿量及尿性状 胃管：排空胃腔，避免误吸，观察出血 ECG：心率、心律、心肌缺血损伤 床旁X线检查：胸部和骨盆正位，颈椎侧位 床旁超声：FAST检查（腹腔、胸腔、心包）,创伤复苏单元的悬吊式X线摄片装置,创伤复苏室配置的全身
6、摄片机Lodox Statscan,Emerg Med J, 2014 Dec 9.,创伤早期的 FAST检查 （focused assessment with sonography for trauma）, 欧洲和亚洲最早应用超声于创伤评估 北美最早的应用报告是1992年 ATLS教程的内容 东部创伤外科医师协会推荐作为排除腹 内出血的首选方法 FAST能指导治疗、节省时间和费用， 减少放射线暴露,创伤复苏单元应该常规配置超声机,2. 全面系统的评估,在快速评估结束、生命体征平稳后进行； 详细病史的获取； 从头到脚的检查（含全面的神经系统检查）； X线检查； 化验； CT等检查。,病 史,A
7、：Allergies（过敏） M：Medications currently used（当前用药） P：Past illnesses/Pregnancy（疾病与妊娠） L：Last meal（最后进餐） E：Events/Environment related to the injury （创伤发生当时的有关情况）,从头到脚的检查“CRASHPLAN”,Scand J Trauma Resusc Emerg Med, 2014, 22(1):54.,多排螺旋CT（MSCT）在严重创伤早期处理中具有重要价值,三、常见问题和失误,气道维护和呼吸支持问题 未有效地控制创伤出血 休克复苏中的失误 没有
8、进行规范的创伤评估（漏诊/延误诊断） 辅助检查选择的问题 手术决策与手术时机 抗感染的策略 ,失误之一：气道维护和呼吸支持问题,1. 未警惕气道安全性和及时建立可靠的气道,重型颅脑损伤（昏迷，颅底骨折） 颌面部损伤（分泌物多，肿胀） 颈部损伤 高位脊髓损伤 持续低血压、低血红蛋白 饱餐后受伤 使用镇静、镇痛药物 ,中华急诊医学杂志, 2014, 23(2): 138-142.,2.未注意维持有效的呼吸功能,持续低氧是创伤患者病情突然恶化的最常见原因！ 未警惕导致呼吸功能不全的常见因素（气道安全，颅脑、胸部及脊髓创伤，多发伤，休克等） 未注意早期识别低氧血症 未给予可靠的呼吸功能支持,3. 人工
9、气道常见的失误和意外,人工气道管径过小 人工气道堵塞（气道分泌物，湿化，留置时间） 人工气道异位（过深，过浅，意外拔管） 气囊问题（压力不足或过高，破裂）,失误之二：未有效地控制创伤出血,1. 未能正确判断出血程度和部位,对失血程度估计不足 对创伤出血的常见部位认识不足 对确定出血部位缺乏规范的程序 未能合理使用检查手段,2.未及时采取确切有效的止血手段,未妥善固定骨折 缝合止血和加压包扎不到位 未当机立断进行手术干预 在保命和保肢上未能权衡轻重 未注意凝血病的早期防治,失误之三：休克复苏中的失误,1. 对创伤休克及程度判断不准确,未认识到隐匿性休克 对低血压没有进行规范的评估 对血容量的判断
10、缺乏认识和手段 对心脏因素没有进行评估,2. 液体复苏策略的问题,未进行足够的液体复苏 在有效控制出血前过度复苏 误解低压复苏、延迟复苏 液体复苏终点的问题,3. 其它问题,未有效控制出血 没有及时进行反复评估 血管活性药物使用不当 未及时足量补充凝血底物（血浆等） 对创伤后的脓毒性休克认识不足,失误之四：没有进行规范的创伤评估,1. 没有进行全面的评估,从头到脚的全面评估“CRASHPLAN” 综合使用各种有效的评估手段（体检、实验室、影像学检查）,2. 没有及时进行反复的评估,病情是随时可能变化的！ 创伤患者只进行单人、单次的评估很容易遗漏！ 常见的临床情况“前面查过还正常的嘛！” 在各个
11、环节点要重新评估（病情变化、定时、交接班） 要重复进行各种辅助检查（体检、实验室、影像学检查）,忽视颈椎损伤可能与保护,膈肌破裂、膈疝漏诊1例,骨盆骨折、直肠损伤、后腹膜感染漏诊1例,失误之五：辅助检查选择的问题,CT检查的决定：过份依赖，过于保守，准备不足 X摄片：床旁与转运检查，与CT比较，摄片部位 超声的价值：非常实用的床旁快速评估手段,失误之六：手术决策与手术时机,是否需要手术？没有及时请专科会诊 什么时候手术？立即or急诊or择期？ 在哪里手术？床旁or手术室or转院 ？ 手术的方式？顺序？确定性or损伤控制手术？ 手术前等待时间过长止血，开颅，清创,失误之七：抗感染的策略,没有规范的针对感染的评估程序 要明确有无感染？部位？细菌？抗生素能覆盖否？ 盲目地联合应用抗生素：2联、3联、甚至4联 不注意感染源的有效控制：坏死物清除，引流等 不注重“扶正而祛邪” ICU长期滞留和院内获得性感染,小 结,创伤发病率呈上升趋势，严重创伤的救治是重大挑战 快速有效的评估和及时生命支持是急救的首要措施 全面系统和反复的创伤评估是重要原则 遵循严重创伤早期处理的原则，避免常见失误,谢 谢！,
