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1、海南省农垦总医院儿科 名称：常见病诊疗规程编号：ZEDP0001版号：B/O 常见病诊疗规程一、小 儿 肺 炎1、目的：确保小儿肺炎患儿得到及时、正确的诊断和有效治疗，以达到治愈的目的。2、范围：肺炎。3、职责：按各级医师职责、值班医师职责、管房医生职责对患儿诊疗负责。4、诊疗规程4.1 诊断要点：1、发病前可先有上呼吸道感染，起病多急骤，有发热、咳嗽和气促等症状。2、体征 鼻翼扇动、三凹征、口唇和鼻唇沟及趾指端发绀。3、肺部体征 早期可不明显或仅有呼吸音变粗或稍减低，以后可闻及固定的中、细湿罗音。4、重症患者常有其他系统体征或症状，如呕吐、腹泻、抽搐、心音低钝、心率快等。5、常见的并发症为肺
2、气肿或肺不张，心力衰竭、呼吸衰竭、中毒性性脑病。6、辅助检查（1）血象及细菌培养有助于病原学诊断。细菌性肺炎血白细胞大多数增加，病毒性肺炎血白细胞正常或减低。（2）胸部X线片可见非特异性小斑片状肺实质浸润阴影，中内带较多，少数可融合成大片浸润影，并可伴有肺不张或肺气肿。并发脓气胸、肺大疱时可见相应的改变。4.2 鉴别诊断1、急性支气管炎 以咳嗽为主，一般无发热或仅有低热，肺部呼吸音粗糙或有不固定的干湿罗音。婴幼儿全身症状重，因气管狭窄，易致呼吸困难，有时与肺炎不易区分，应按肺炎处理。胸片可帮助诊断。2、肺结核 婴幼儿活动性肺结核的症状及X线影像改变与支气管肺炎有相似之处，但肺部罗音常不明显。应
3、根据结核接触史、结核菌素试验、血清结核抗体检测和X线胸片及抗生素治疗后的反应加以鉴别。3、支气管异物 吸入异物可致支气管部分或完全阻塞而导致肺气肿或肺不张，易继发感染、引起肺部炎症。但根据异物吸入史，突然出现呛咳及胸部X线检查可予以鉴别，必要时可行支气管纤维镜检查。4.3 治疗1、一般治疗 保持室内空气流通、相对湿度60%；保持呼吸道通畅，及时清除上呼吸道分泌物。2、病原治疗（1）抗生素：轻症肺炎可在门诊治疗，首选青霉素G、羟氨苄青霉素或氨苄青霉素或第一代头孢类抗生素，如头孢拉定、头孢羟氨苄等。备选第二代口服头孢菌素，如头孢克洛或头孢丙烯等。如考虑病原为支原体、衣原体可选用大环内酯类抗生素。重
4、症肺炎需收住院治疗，视具体情况选择下列用药方案。方案1：羟氨苄青霉素+克拉维酸或氨苄青霉素+舒巴坦。方案2：头孢呋新或头孢曲松（罗氏芬）或头孢噻肟。方案3：大环内酯类（红霉素或克拉仙）+头孢曲松或头孢噻肟，适用重症细菌性肺炎或高度怀疑合并支原体、衣原体等感染者。用药时间应持续至体温正常后57天，临床症状基本消失后3天。支原体肺炎至少用药23周，以免复发。葡萄球菌肺炎比较顽固，易于复发及产生并发症，疗程宜长，一般于体温正常后继续用药2周，总疗程6周。（2）抗病毒A、利巴韦林：广谱抗病毒作用，疗程57日。B、中药：可选用感冒清热冲剂、双黄连口服液等。3、对症治疗（1）氧疗：凡具有低氧血症者，有呼吸
5、困难、喘弊、口唇发绀、面色发灰等应立即给氧。（2）保持呼吸道通畅，给予化痰剂：口服棕胺合剂、乙酰半胱氨酸（富露施）、氨溴索（沐舒坦）等化痰剂；雾化吸入糜蛋白酶或沐舒坦。2岁以下儿童：沐舒坦7.5mg/1ml+生理盐水2ml空气压缩泵雾化吸入，每日两次；26岁儿童：沐舒坦15mg/2ml+生量盐水2ml空气温压缩泵雾化吸入，每日两次；612岁儿童：沐舒坦15mg/2ml+生理盐水2ml空气压缩泵雾化吸入，每日24次。喘憋严重者可选用支气管解痉剂：保证液体摄入量，利于痰液排出。常用雾化支气管解痉剂用法参照表5%万托林雾化溶液0.025%爱全乐雾化溶液（ml）NS（ml）总量（ml）可必特雾化吸入剂
6、2.5ml/支14岁0.250.51.25247岁0.50.751.7531.25ml/次+NS2ml稀释8岁0.751.01.25312岁2.5ml/次（3）心力衰竭：镇静、给氧、强心、利尿、止喘（详见心力衰竭有关章节）。（4）腹胀的治疗：伴低钾者应及时补钾。如系中毒性肠麻痹，应禁食、胃肠减压，酌情联用酚妥拉明（0.5mg/kg）和阿拉明（0.25mg/kg）加入10%GC2030ml静滴，2小时后可重复应用，一般24次可缓解。4、糖皮质激素的应用 适应证：中毒症状明显；严重喘憋；伴有脑水肿、中素养性脑病、感染性休克、呼吸衰竭等；胸膜有渗出的病例。常用地塞米松，每日23次，每次25mg，疗程
7、35日。5、其他 肺部理疗有促进炎症消散的作用。如同时伴有体液免疫功能低下，可是酌情应用丙种球蛋白，200300mg/kg天，连续3天。6. 疗效标准6.1 治愈标准：体温正常、气促消失，可有轻咳、肺部罗音吸收。6.2 血象白细胞恢复正常。6.3 X线检查：炎症吸收好转。二 、消化道出血1、目的：确保消化道出血患儿得到及时、正确的诊断和有效治疗，以达到治愈的目的。2、范围：消化道出血。3、职责：按各级医师职责、值班医师职责、管房医生职责对患儿诊疗负责。4、诊疗规程4.1 诊断要点：1、临床表现（1）慢性出血：慢性、反复小量出血，可无明显临床表现。但久之可导致患儿贫血、营养不良。大便外观正常或颜
8、色稍深，潜血试验为阳性。（2）急性出血（1）呕血和便血：幽门以上消化道出血，呕出物鲜红色或咖啡样。幽门以下则为柏油样便，如出血量大、时间短，可反流入胃引起呕血及排出暗红液状便甚至新鲜血液。成人出血达60100ml可发生黑便。新生儿出血3ml即可发生黑便。（2）腹痛、肠鸣音活跃。（3）发热：中等量和大量消化道出血病例，于24小时内发热，多在38.5以下，少数达39，持续数日至1周。（4）氮质血症。（5）生命体征变化和低血容量休克：出血量低于循环血量10%时，可不出现临床症状；中等量（15%）失血，可出现贫血、头晕、无力、突然起立时晕劂、口渴、肢冷及血压偏低等。大量失血（25%）时可发生休克，临床
9、表现烦躁或神志不清、面色苍白、四肢湿冷、口唇发绀、呼吸困难、血压降低、脉压差变窄、脉搏快弱等。（6）大出血影响肝硬化患儿的肝功能：促进肝功能衰竭、腹水及肝性昏迷的产生和加重。2、辅助检查（1）实验室检查：血液学：血常规和网织红、凝血酶原和部分凝血活酶时间；肝肾功能；便常规、潜血试验及培养；必要时骨髓检查。（2）急症内镜（纤维和电子胃镜、超声胃镜、结肠镜）检查：为目前急性消化道出血的首选诊断方法，可清楚观察到出血情况和病变，及同时进行治疗。呕血或柏油便后24小时内检查者，诊断率可达90%以上。（3）双重对比胃肠钡餐造影：确认率为70%左右。X线表现：如血块覆盖于溃疡面或出血灶上，可见不规则充盈缺
10、损；溃疡底部的小动脉可表现为小圆形透明影；钡剂通过受阻、异相流动、出血灶呈钡剂缺损区。此检查在患儿休克或胃内大量血块时，不宜进行。（4）放射性核素扫描法：引起出血的美克尔憩室病例中，90%其中有异位胃粘膜，99mTc易被胃粘膜吸收并聚集，故此法确诊率很高。其他原因的出血，99mTc标记红细胞注射后，连续扫描1060分钟。如无发现，于36小时内再定时扫描。敏感性和特异性分别为97%和85%，可作为动脉造影的筛查。（5）血管造影：除血管畸形、动脉瘤或一些多血管性肿瘤致消化道出血外，必须在出血量0.51ml/min以上时才能显示造影剂自血管溢出而确诊。些法为有创性检查，一般不作为道选。4.2 鉴别诊
11、断1、诊断中应注意的问题（1）首先认定是否真正消化道出血：排除食物或药物引起血红色及黑便，如动物血和其他能使大便变红色的食物、炭粉、含铁剂药物、铋剂。（2）排除消化道以外的出血因素：鉴别是呕血还是咯血；排除口、鼻、咽部出血。（3）估计出血量：根据上述临床表现进行判断（15分钟内完成生命体征鉴定）。（4）鉴别出血部位：见表6-3。表6-3 上、下消化道出血的鉴别鉴别要点上消化道出血下消化道出血既往史可有溃疡病、肝胆病或呕血史可有下腹痛、包块及排便异常或便血史出血先兆上腹闷胀、疼痛或绞痛，恶心、反胃中下腹不适或下坠、排便感出血方式呕血伴柏油样便便血无呕血便血特点柏油样便，稠或成形，无血块暗红或鲜红
12、、稀多不成形，大量出血时可有血块。2、询问下列关键病史（1）有关疾病史：胃食管反流病、慢性肝病、炎症性肠病、肾功不全、先天性心脏病、免疫缺陷、凝血障碍。（2）近期用药史及目前用药：阿司匹林或其他非甾体类抗炎药、类固醇激素、肝毒性药物、能引起食管腐蚀损伤药物。（3）有关症状：剧烈呕吐或咳嗽、腹痛、发热或皮疹；合并失血的颜色、稠度、出血部位及出血时伴随症状。（4）有关家族史：遗传性凝血障碍病、消化性溃疡病、炎症性肠病、毛细血管扩张病。3、体格检查应注意判断以下项目（1）生命体征：心率加快是严重失血的敏感指征，低血压和毛细血管充盈延迟是严重低血容量和休克的先兆。（2）皮肤：有无苍白、黄疸、瘀点、紫癜
13、、皮疹、皮肤血管损伤，肛周皮肤乳头状瘤。（3）鼻和咽部：有无溃疡和活动性出血。（4）腹部：腹壁血管、脐部颜色、腹水、肝大、脾大。（5）肛门直肠痔。4.3 治疗1、一般抢救措施（1）卧床，保持呼吸道通畅，保持安静。（2）置留胃管：可判断出血情况、胃减压、温盐水灌洗、给凝血药物、抽出胃酸和反流入胃的部分。（3）严密观察生命体征和病情变化。心电、呼吸、血压监测，血气温分析，出入量记录（注意尿比重）。（4）补充血容量纠正酸碱平衡失调：输液速度和种类应根据中心静脉压和每小时尿量来决定。如已出现低血容量休克，应立即输血。成人一般需维持PCV30%，Hb70g/L，儿科应高于此标准，并根据病情进行成分输血。
14、2、饮食管理 休克、胃胀满、恶心患儿禁食；非大量出血者，应尽快进食；有呕血者，一旦呕血停止1224小时就可进清流饮食；食管静脉曲张破裂者应禁食、在出血停止23天后，仅给低蛋白流食为宜。3、药物治疗 药物治疗目的为减少粘膜损伤、提供细胞保护或选择性减少内脏血流。（1）减少内脏充血1）垂体后叶加压素：主要用于食管、胃底静脉曲张破裂所致出血。应用剂量为0.0020.005u/kg/min，20分钟后如未止血可增加到0.01u/kg/min，维持1224小时递减。加压素的副作用包括液体潴留、低钠血症，高血压、心律失常、心肌和末梢缺血。2）生长抑素及其衍生物：儿童剂量范围为1ug/kg（静脉推注），然后
15、1up/kg/hr持续输注。其惟一的副作用是与剂量相关的高血糖。（2）止血药1）肾上腺素48mg+生理盐水100ml分次口服或1次胃管灌入。2）凝血酶：本品只有直接与创面接触才能起到止血作用，可用1kuIV或IM，重症6小时后可再肌注1ku，后每日1ku，共23天。4）止血敏：可用0.250.5静脉滴入，每天23次。（3）抗酸剂和胃粘膜保护剂：可用雷尼替丁（静脉内推荐剂量为每68小时1mg/kg）；重症消化性溃疡出血庆考虑用奥美拉唑，剂量0.30.7mg/kg/d，静脉点滴；硫糖铝可保护胃粘膜，剂量14g/d分4次，米素前列醇主要用于抵抗非甾体类抗炎药物的致溃疡作用。（4）抗幽门螺杆菌（Hp）治疗：对有出血性胃炎和胃十二指肠溃疡合并Hp感染，给以根除Hp治疗是有益的。4、内镜治疗 药物保守治疗无效可用内镜治疗，包括药物局部喷酒和注射、电灼或联合技术。食管静脉曲张则采取硬化剂注射和结
