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1、 儿科常用操作规范第一章 常用操作规范第一节 腹膜腔穿刺术操作规程【适应症】1、腹部闭合性损伤、腹膜炎、腹腔积液时,行腹腔穿刺抽取腹腔液体化验检查以了解其性质,辅助诊断。2、当有大量腹水严重影响呼吸和循环或引致腹部胀痛时,可穿刺放液减轻症状。3、经腹腔穿刺向腹腔内注入诊断或治疗性药物,如抗生素、抗肿瘤药、利尿药等。4、重症胰腺炎时行腹穿后予腹腔灌洗引流以减少有害物质的吸收,为重症胰腺炎的一种辅助治疗方案。【禁忌症】1、腹腔粘连、包块。2、肝性脑病或脑病先兆。3、包虫病的包囊。4、卵巢囊肿。5、严重肠胀气。6、躁动不能合作者。【穿刺部位和体位】1、患者可取半卧位、平卧位或左侧卧位。2、选择适宜的
2、穿刺点:右侧下腹脐与髂前上棘连线中、外1/3交点,此处不易损伤腹壁动脉,最为常用,也可在左侧; 侧卧位,在脐水平线与腋前线或腋中线之延长线相交处,此处常用于诊断性穿刺; 少量积液,尤其有包裹性分隔时,须在B超指导下定位穿刺。【术前准备】1、术者准备术者应认真体检和备齐穿刺物品,将皮肤消毒用品、无菌手套、治疗用药和注射器携至治疗室。2、病人准备向患儿家属说明穿刺目的,消除顾虑;术前嘱患儿排尿排空膀胱,以免穿刺时损伤。【具体操作】1、按上述方法摆好体位,确定穿刺点。2、操作者先戴口罩、帽子,穿刺点周围常规皮肤消毒(范围至少15cm),戴无菌手套,覆盖消毒洞巾。3、术者左手固定穿刺部皮肤,右手持针经
3、麻醉处垂直刺入腹壁,待针锋抵抗感突然消失时,示针尖已穿过壁层腹膜,即可抽取腹水,并留样送检。诊断性穿刺,可直接用20ml或50ml注射器及适当针头进行。大量放液时,可用8号或9号针头,并于针座接一橡皮管,助手用消毒血管钳固定针头,以输液夹子调整放液速度,将腹水引入容器中记量并送检。4、放液后拔出穿刺针,覆盖消毒纱布,以手指压迫数分钟,再用胶布固定。大量放液后,需束以多头腹带,以防腹压骤降、内脏血管扩张引起血压下降或休克。【注意事项】1、术中应密切观察患者,如有头晕、心悸、恶心、气短、脉搏增快及面色苍白等,应立即停止操作,并作适当处理。 2、放腹水时若流出不畅,可将穿刺针稍作移动或稍变换体位。
4、3、放液不宜过快、过多,首次不超过200-300ml,以后每次不超过100-200ml,以免腹腔压力下降,影响循环(新生儿和婴幼儿酌情减少)。4、对腹水量较多者,为防止漏出,在穿刺时即应注意勿使自皮到壁层腹膜的针眼位于一条直线上,方法是当针尖通过皮肤到达皮下后,即在另手协助下,稍向一旁移动一下穿刺针头,尔后再向腹腔刺入。如仍有漏出,可用蝶形胶布或火棉胶粘贴。5、术后嘱患儿平卧,并使穿刺针孔位于上方以免腹水漏出。6、放液前、后均应测量腹围、脉搏、血压,检查腹部体征,以观察病情变化。第二节 骨髓穿刺术【目的】(一)诊断方面:各种白血病、原发性贫血症、血小板减少性紫瘢、多发性骨髓瘤、黑热病、疟疾、伤
5、寒、败血症等疾病的诊断和鉴别诊断。(二)治疗方面:作为药物或多量液体的输入途径。如葡萄糖、生理盐水、血浆、血液、骨髓、青霉素等药的输入。【适应症】(一)血液病时观察骨髓以指导治疗。(二)急性传染病、败血症或某些寄生虫病如黑热病、疟疾病等,当诊断需要时,可作骨髓液细菌培养或涂片找寄生虫。(三)网状内皮系统疾病及多发性骨髓瘤的诊断。【禁忌症】血友病者忌骨穿。【操作步骤】(一)髂前上棘穿刺:其优点为此处骨面较宽平,易固定且安全,唯骨质较硬,施术时较费劲,此部位最常用。1)病员仰卧,有明显腹水或肝脾极度肿大致腹部非常膨隆者,可取半侧卧位。2)在髂前上棘后约1cm处为穿刺点,用2%的碘酊和70%酒精消毒
6、皮肤,戴无菌手套、铺洞巾。3)用1%普鲁卡因局部麻醉,深达骨膜。4)将骨穿针的固定器固定于离针尖1.5cm处。5)操作者左手食、拇指固定于髂前上棘面侧,捏紧皮肤,右手持穿刺针与骨面垂直,边旋边推进约1.5cm,一般可达骨髓腔。否则,可谨慎再钻入少许,拔出针芯,以10ml注射器吸取骨髓液约0.20.3ml,制髓片510张。如穿刺针已进入骨髓腔而抽不出骨髓液时,可能因针腔被骨屑或骨膜片堵塞,此时可重新插上针芯,再深钻一些或旋90或270,见针芯有血迹时,再试抽取。6)取得标本后,将穿刺针连同针芯一并拔出,以手指按压23分钟,盖上消毒纱布,并以胶布固定。(二)髂后上棘穿刺:其优点为术者在病人背后操作
7、,可使病人减少恐惧;此处骨松质较厚,骨髓液量多,不但穿透机会少,且易成功。病人俯卧或仰卧,髂后上棘一般均突出于臀部之上骶骨两侧;或以髂骨上缘下68cm、脊柱旁开24cm之交点为穿刺点。穿刺方向应与背面垂直并稍向外侧倾斜,余同髂前上棘穿刺。(三)脊椎棘突穿刺:其优点为安全且可减少病人恐惧,缺点为穿刺点面积太小,不易准确刺入。病人取俯卧或前伏姿势或反坐于椅上(同坐位胸穿),穿刺点在第十一、第十二胸椎、第一、第二、第三腰椎棘突之顶点或旁侧。注意穿刺方向因部位而异;如穿刺点为第十一、十二胸椎棘突顶点,穿刺针应与脊柱成4560角(因该二棘突在病人站立时向下后方);如穿刺点为第一腰椎,则可与脊椎垂直刺入;
8、如穿刺棘突旁,当与棘突成45角,余同髂前上棘穿刺。(四)胸骨穿刺:优点为骨面平薄,骨髓液较丰富,能比较正确地反映骨髓增生情况,当其它部位穿刺失败时,可尽量采用此法。缺点为其后方有心脏和大血管,手术不慎,危险较大,且易引起病人恐惧。病人取仰卧位,用枕头将胸部稍垫高。穿刺部位在第一或第二肋间的胸骨中线上。针尖长度应固定在1cm左右(小儿0.20.6cm),左手食、拇指按定胸骨两侧,右手将针垂直刺入穿刺点皮肤达骨膜,然后使针与胸骨成3045角慢慢旋入骨内,用力勿过猛以免穿透骨内板,待针尖阻力减低,即达髓腔,再旋穿刺针尖斜面向下,进行抽吸。注意穿刺深度最多不可超过15cm,余同髂前上棘穿刺。【注意事项
9、】 (一)术前应作凝血时间检查,有出血倾向者,操作时应特别注意。(二)注射器与穿刺针必须干燥,以免溶血。(三)穿刺针进入骨质后,避免摆动过大,以免折断。(四)涂片时抽吸髓液量勿过多,以免被周围血所稀释,若同时得作细胞计数或培养者,应在涂片抽液后,再次抽116ml,不可两次做一次抽吸。(五)骨髓液抽出后,应立即涂片,否则会很快凝固使涂片失败。第三节 腰椎穿刺术【目的】主要诊断治疗中枢神经系统疾病及某些全身性疾病。【适应症】1)疑有中枢神经系统疾病(包括不明原因的惊厥或昏迷),需要抽取脑脊液作诊断者,脑膜炎治疗过程中,需动态观察脑脊液改变以判断疗效者。 2)鞘内注射药物以治疗中枢神经系统炎症或浸润
10、(如中枢神经系统白血病等)。3)对某些病除抽取脑脊液作常规化验培养,测定颅内压力,同时可了解蛛网膜下腔有无出血阻塞等。【禁忌症】1)对于颅内压力明显增高,尤以疑有颅内占位性病变者,不宜穿刺,以免穿刺时突然放出脑脊液导致脑疝的危险。若因诊断或治疗,必须进行穿刺时,应先用脱水剂,以减轻颅内压。放液时,宜先用针芯阻慢脑脊液滴速,放出少量(一般约放11.5ml)供化验用的脑脊液后即行拔针。 2)穿刺部位有皮肤感染者。 3)休克、衰竭、病情危重者。 【操作方法】 1)体位:患者侧卧,背部与床边呈垂直平面,助手立于操作者对面,左手绕过窝使下肢向腹部屈曲,右手按其枕部与颈后,使头向胸部贴近,双手抱膝,使锥间
11、隙扩张到最大限度,以便于穿刺。 2)定位:一般选择第34或第45腰椎间隙(成人可选第2腰椎间隙)。婴幼儿因脊髓末端位置较低。穿刺点可在第45腰椎间隙。 3)步骤:局部皮肤消毒,铺以消毒孔巾,在穿刺部位皮内、皮下和棘间韧带注射1%普鲁卡因作局部麻醉,切勿将普鲁卡因注入椎管内(新生儿及小婴儿可不必局部麻醉)。操作后以左手拇指固定穿刺皮肤,右手持穿刺针(新生儿及婴幼儿可用短斜面的静脉穿刺针),针尖斜面向上,垂直刺入,经过皮下组织后,可将针头略指向病儿头端方向继续进针,经韧带到硬脊膜腔时,可感到阻力突然消失。刺入深度,儿童约24cm,然后将针芯慢慢抽出,即可见脑脊液自动流出,测定滴速及压力,并留标本送
12、验,然后将针芯插上,拔针后盖以无菌纱布,用胶布固定。术后应去枕平卧46小时,以免发生穿刺后头痛。 4)动力试验:如疑诊椎管阻塞时,可做动力试验:当穿刺成功有脑脊液流出时,测定初压后,由助手压迫患者一侧颈静脉约10分钟,正常压迫后,脑脊液压力应立即上升为原来的一倍左右,压力解除后,脑脊液压力在1020秒内迅速降至原来的水平,称动力试验阳性。表示蛛网膜下腔通畅,若压迫颈静脉后,脑脊液压力不升高,则为动力试验阴性,表示蛛网膜下腔完全阻塞。若压力缓慢上升,放松压力后又缓慢下降或不下降,则该动力试验也为阴性,表示有不完全阻塞。 【注意事项】如放出脑脊液含有血色,应鉴别是穿刺损伤出血抑或蛛网膜下腔出血,前
13、者在脑脊液流出过程中血色逐渐变淡,脑脊液离心后清亮不黄,后者脑脊液与血均匀一致。第四节 胸腔穿刺术【目的】常用于检查积液的性质、给药、抽脓,或为了减轻积液所致的压迫症状和预防胸膜粘连2适应症(一)抽液帮助临床诊断,以明确病因。(二)放液:1)结核性渗出性胸膜炎积液过久不吸收或发热持续不退者;2)肺炎后胸膜炎胸腔积液较多者;3)外伤性血气胸。(三)胸腔内注入药物。【操作方法】(一)对精神紧张的病员,在胸穿前半小时给小量镇静剂或可待因0.03g,嘱患者术中避免咳嗽和转动。(二)嘱病员反坐在靠背椅上,面朝椅背,双手平放在椅背上缘,头伏于前臂上。病重不能起床者,取半坐半卧位,可行侧胸穿刺。 (三)可选
14、择胸部叩诊最实的部位为穿刺点。如有大量积液,可任选肩胛骨下第七至第九肋之间隙、腋中线第六或第七肋间隙、腋前线第五肋间隙。包裹性积液可结合X线或超声波检查决定。 (四)以2%碘酊和70%酒精消毒穿刺部位皮肤后,术者须戴口罩及无菌手套,盖上消毒洞巾,然后在穿刺点肋间的下肋骨上缘注入适量的1%普鲁卡因溶液,深达胸膜。 (五)左手食指和中指固定住穿刺点皮肤,将针尾套上有橡皮管和附有钳子的穿刺针沿肋骨上缘慢慢刺入,待觉得胸膜壁层被穿过,针头抵抗感消失后,取注射器接于像皮管,除去钳子,抽吸胸腔内积液,盛在消毒量杯中,以便记录和化验。 (六)放液毕,拔出穿刺针,盖以无菌纱布,用胶布固定。 【注意事项】 (一
15、)放液不要过多、过速,一般第一次不要超过600ml,以后每次不要超过1000ml,诊断性抽液50100ml即够。 (二)穿刺和抽液时,应随时防止空气进入胸腔。 (三)术中不断观察病员,如发现头晕、苍白、出汗、心悸、胸部压迫感和剧烈疼痛、昏倒等胸膜过敏现象,或连续咳嗽、吐泡沫状痰等抽液过多现象时,应立即停止放液,并注射11000肾上腺素0.30.5ml。第五节 膀胱穿刺术【膀胱穿刺术适应症】 1急性尿潴留导尿未成功者。2需膀胱造口引流者。3经穿刺采取膀胱尿液作检验及细菌培养。【膀胱穿刺术方法】1穿刺前,膀胱内必须有一定量的尿液。2下腹部皮肤消毒,在耻骨联合上缘一横指正中部行局麻。3选好穿刺点,以穿刺针向后下方倾斜刺入膀胱腔内。拔出针芯,即有尿液溢出,将尿液抽尽并送检。4过分膨胀的膀胱,抽吸尿液宜缓慢,以免膀胱内压减低过速而出血,或诱发休克。5如用套管针穿刺做耻骨上膀胱造口者,在上述穿刺点行局麻后先做一皮肤小切口,将套