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1、医院感染病例登记表登记日期： 年 月 日 调查者： 病历号： 入院日期： 年 月 日姓 名： 入院诊断：1、 性 别： 1、男 2、女 2、 年 龄： 3、 愈后：1、治愈 2、好转 3、无变化或恶化 4、死亡 与死亡直接的关系：1、直接2、间接3、无关科室： 内一科 内二科 儿 科 外一科 外二科 外三科 外四科 妇产科 传染科感染日期： 年 月 日感染部位：1、上呼吸道 2、下呼吸道 3、胃肠道 4、泌尿道 5、手术切口（浅） 6、深部切口7、器官腔隙 8、中枢神经系统 9、血管相关 10、输血相关 11、菌血症12、皮肤软组织13、胸膜腔 14、腹腔内组织 15、病毒性肝炎 16、其他（
2、 ）感染有关因素调差： 手术日期： 年 月 日 ICU：1、是 2、否 手术时间： 小时 分钟ICU科别： 手术名称： 泌尿道插管：1、是 2、否 麻醉类型：1）全麻 2）非全麻动静脉插管：1、是 2、否 伤口类型：1） 2） 3） 机械 通气：1、是 2、否 急症手术：1）是 2）否手术医生： 病原学检查：1、是 2、否 送检日期： 年 月 日标本名称： 检查方法：1、镜检 2、培养 3、血清学药敏试验： 1、是 2、否病原体名称青霉素G氨苄西林苯唑西林哌拉西林头孢唑啉头孢哌酮头孢匹罗头孢西丁亚安培南庆大霉素阿米卡星诺氟沙星环丙沙星万古霉素红霉素四环素SMZ林可霉素氯霉素注意： 敏感记为1 耐药记为2 未作为空格
