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1、第三章 口腔颌面外科麻醉与镇痛,麻醉的定义、方法及选择,(Anesthesia, narcosis),目的： 用药物或非药物使病员机体或部分机体暂时失去知觉而达到无痛,定义： 为了消除疼痛所采用的方法,方 法,局部麻醉 (local anesthesia) 表面、浸润、阻滞麻醉 (冷冻、针刺) 全身麻醉 (general anesthesia) 吸入、静脉、复合、降压和低温,选 择,根据病人的年龄、体质 疾病的性质、手术部位、麻药对机体的影响、麻醉的设备和技术水平 选择安全、有效、方便、有利于手术操作的麻醉方法,第一节 局 部 麻 醉,Local anesthesia,定义：用药物暂时阻断机体
2、一定区域内神经干或神经末梢和纤维的感觉传导，而使该区疼痛消失,特 点,安全 方法简便，价格低廉 与血管收缩剂伴用可减少手术区出血 有利于颌面部疼痛疾病的诊断 不适合不合作的病员，及局部有炎症的部位,局麻药物及药理性质,药理性质,无刺激 麻醉效果完全 安全范围大 性质稳定,常用的局麻药物,按化学结构,酯 类,酰胺类,酯类： 普鲁卡因 (procaine) 的卡因 (dicaine) 酰胺类： 利多卡因 (lidocaine) 布比卡因 (bupivacaine) 阿替卡因 （articaine),普鲁卡因（奴佛卡因）,无色无臭，味微苦，麻醉效果好，毒性和副作用小。偶有过敏反应 穿透性和扩散性差，
3、不适用于表麻 最大剂量：成人 6.6 mg /kg 作用时间：45-60分钟 使用浓度：2% 过敏试验,利多卡因（赛洛卡因）,局麻作用较普鲁卡因强1.52倍，维持时间长1.52h，毒性大23倍 穿透性和扩散性较强，可用作表麻 最大剂量：成人0.30.4g，小儿710mg/kg 使用浓度：2%。 过敏试验 抗室性心律失常 首选,丁卡因（潘托卡因）,穿透性强，常用于表面麻醉 麻醉作用较普鲁卡因强1015倍 毒性大1020倍。一般不用于浸润麻醉 最大剂量：60100mg（2%，1ml) 维持时间长 20-40分钟 使用浓度： 12%,布比卡因（长效药物）,麻醉作用强度为利多卡因的34倍 维持时间长利
4、多卡因的2倍，可达6h以上 毒性大 最大剂量：0.10.15g 使用浓度：0.250.5% 与1:200000肾上腺素， 因对运动神经作用弱，不适用于肌肉松弛的手术,碧蓝麻（阿替卡因 articaine）,当今国际最新型酰胺类口腔局麻药 起效快，组织浸润性强，持续时间长 效能高，极少量可达最佳效果 安全可靠无负作用，毒性低 粘膜下浸润可完成所有牙拔除 最大剂量：57mg/kg/ 天,麻醉药物对比,麻醉强度 （布比卡因最大） 布比卡因利多卡因阿替卡因普鲁卡因 毒性（丁卡因最大） 丁卡因布比卡因利多卡因阿替卡因普鲁卡因 穿透力（丁卡因最强） 浸润性（阿替卡因最强） 持续时间（布比卡因最强）,血管收
5、缩剂 在局麻药物中的应用,肾上腺素 1:2040万浓度,使用血管收缩剂的目的,血管收缩，减缓麻药的吸收，降低毒性反应，作用时间延长，达到镇痛效果 减少手术区的出血，使术野清晰,使用血管收缩剂的方法,成人1:100000肾上腺素利多卡因，多大20ml，0.2mg。 心血管疾病或甲亢患者4ml，0.05mg。,常用的局麻方法,表面麻醉 浸润麻醉 阻滞麻醉,表面麻醉 superficial anesthesia,亦称涂布麻醉 topical anesthesia,常用药物,丁卡因 2% 最大 1ml 利多卡因 2% 作用不及丁卡因 达克罗宁 中药表面麻醉剂,定义：将麻醉药物涂布或喷射于手术区表面，药
6、物被吸收而使末梢神经麻醉以达到痛觉消失效果,适应证,表浅的粘膜下脓肿切开引流 拔除松动乳牙或恒牙 舌根部检查及手术前准备 作气管内插管的粘膜表面麻醉,浸润麻醉 Infiltration anesthesia,是将局麻药液注入组织内，以作用于神经末梢，使之失去传导痛觉的能力而产生麻醉效果 普鲁卡因0.5-1% 利多卡因0.25-0.5%,软组织浸润法,适用于口腔颌面部软组织内的手术，即皮下或粘膜下浸润，血管收缩减少出血，手术野清晰,设计切口，以免注药后组织变形 针头从切口线的一端斜行刺入皮肤或粘膜 注入少量麻药呈皮丘 沿切口线分层注射或在切口线周围作环状注射 由于软组织浸润法所需麻药量相对较大，
7、故浓度适当降低 常用为0.51% Lido,方 法,注意事项,改变进针方向要退针到粘膜下或皮下！ 动作轻柔！ 减少金针次数！ 回抽！ 掌握用量！ 不穿过病灶！,骨膜上、粘膜下浸润法,前者是将麻醉药注入到根尖部的骨膜浅面 后者是注射到粘膜下组织而不达到骨膜 二者极为相似，仅深浅不同,唇颊侧浸润法,首先根据注射部位调整椅位 暴露手术区，擦干表面唾液 1%碘酊消毒 检查针头，排除空气,进针点：在手术区的唇颊侧前庭沟进针，针头斜向骨面，与骨面呈45角，针头进入粘膜下或骨膜上回抽无血后注入麻药0.52ml，若同时麻醉几个牙区域，将针斜向前，注射到各牙的根尖部 24分钟即显麻醉效果 针头不可刺入骨膜下注射
8、，否则易引起疼痛及注射困难，因此如针刺到骨面后应退针0.2cm左右，然后注射麻药,腭侧浸润法,距腭侧牙龈缘约0.51cm 处进针 针头方向与粘骨膜尽量垂直，注射麻药0.30.5ml 局部粘膜颜色变白即可,牙周膜浸润法,一般不单独使用，仅作为辅助麻醉,方 法,自牙的近中侧或远中侧龈缘沟内刺入牙周膜0.5cm，注入麻醉药0.20.3ml，即可麻醉牙周组织,缺 点,不能单独作为麻醉方法使用 注射时疼痛明显 注入阻力大,优 点,损伤小、出血少 避免浸润或阻滞产生的深部血肿 配合使用起到好的镇痛效果,阻滞麻醉,阻滞麻醉 (block anesthesia) 是将局麻药液注射到神经干或其主要分支附近, 以
9、阻断神经末梢传人的剌激, 使被阻滞的神经分布区域产生麻醉效果。,优 点,渗透作用强，深层的手术麻醉效果更好 广泛瘢痕组织或炎症感染的手术 能减少用量和注射次数 远离术区，避免术区变形 远离术区，减少疼痛和感染,三叉神经局部解剖,上颌,阻滞麻醉,1. 上颌神经阻滞麻醉 (block anesthesia of maxillary nerve) 上颌神经出圆孔在 翼腭窝内分支前行, 将麻药注人此区的上颌神经阻滞麻醉亦称圆孔注射法 或翼腭窝注射法。这是一种深部注射麻醉 , 一难度较大 , 除非必需 , 一般少用。,口内法 口外法,7.5cm ，25号针头 标记 先垂直 4cm 退针皮下向上10，前1
10、5 总不超过5cm 注意事项！,口腔局部麻醉,上牙槽后神经组织麻醉 (block anesthesia of stermsuperior alveolar nerve) 注射局麻药液于上颌结节 , 以麻醉上牙槽后神 经 , 因此又称上颌结节注射法。本法适用于上颌 磨牙的拔除以及相应的颊侧龈、粘膜和上颌结节部的手术。,口内法 口外法,口腔局部麻醉,眶下神经阻滞麻醉 (block anesthesia of in- fraorbital nerve) 眶下神经出眶下孔 , 故又称眶下 孔或眶下管注射法 。 将麻药注入眶下孔或眶下管 , 以麻醉眶下 神经及其分支。麻药注入眶下管后可麻醉上牙槽前、中神
11、经。本法适用于同侧上颌切牙至前磨牙的拔除 , 牙槽突修整及囊肿、唇裂等手术。,口外法,口内法,切牙孔和腭大孔的位置及支配区域,口腔局部麻醉,腭前神经阻滞麻醉(block anesthesia of anterior palatine nerve) 将麻药注射 人腭大孔或其附近以麻醉腭前神经。 注射方法病员头后仰,大张口,上颌牙牙含平面与地平面成60 度角，注射针在腭大孔的表面标志稍前处 刺入腭粘膜 , 往上后方推进至腭大孔。,口腔局部麻醉,鼻腭神经阻滞麻醉 (block anesthesia of nasopalatine nerve) 将麻药注入腭前孔 ( 切牙孔 ), 以 麻醉鼻腭神经 ,
12、 故又称为腭前孔注射法 。 腭前孔的解剖位置在左右尖牙连线与腭中线的交点上。表面有梭形的腭乳头覆 盖。前牙缺失者 , 以唇系带为准 , 越过牙槽畸往后 0.5cm 即为腭乳头。,下颌,口腔局部麻醉,下颌神经阻滞麻醉 (block anesthesia of mandibular nerve) 将麻药注人卵圆孔附近 , 故又称卵圆孔注射法 。,口腔局部麻醉,下牙槽神经阻滞麻醉 (block anesthesia of inferior alveolar nerve) 是将麻药注射到翼下颌间隙内 , 故亦称翼下颌注射法。针尖一般应达到下颌小舌平面以上的下颌神经沟附近 , 麻药扩散后可麻醉下牙槽神经
13、。,口外法,口腔局部麻醉,舌神经阻滞麻醉 (block anesthesia of lingual nerve) 舌神经自下颌神经分出后与下牙槽神经向前下方并行 ; 经过翼内肌与翼外肌之间 , 在相当于下颌神经沟的水 平时 , 舌神经位于下牙槽神经的前内方约 1cm 处。,口腔局部麻醉,下牙槽、舌、颊神经一次阻滞麻醉 本法亦称下颌支内侧隆突阻滞麻醉 注射标志 : 下颌支内侧隆突位于下颌小舌的前上方 , 是由髁突向前下和冠突向后 下汇合成的骨 嵴。,口腔局部麻醉,颏神经注射法（颏孔注射法）,口腔局部麻醉并发症,( 一 ) 晕厥 晕厥 (syncope) 是一种突发性、暂时性意识丧失。通常是由于一
14、时性中枢缺 血所致。一般可因恐惧、饥饿、疲劳及全身健康较差、疼痛以及体位不良等因素所引起。 临床表现 : 前驱症状有头晕、胸闷、面色苍白、全身冷汗、四股厥冷无力、脉快而弱、恶心、呼破困难。未经处理则可出现心率减慢 , 血压急剧下降 , 短暂的意识丧失。 防治原则 : 做好术前检查及思想工作 , 消除紧张情绪 , 避免在空腹时进行手术。 一旦发生晕厥 , 应立即停止注射 , 迅速放平座椅 , 置病员于头低位 ; 松解衣颌 , 保持呼 吸通畅 ; 芳香氨酒精或氨水剌激呼吸 ; 针刺人中穴 ; 氧气吸人和静脉注射高渗葡萄糖。,并发症,( 二 ) 过敏反应 防治原则 : 术前详细询问有无醋类局麻药如普
15、鲁卡因过敏史 , 对醋类局麻药过敏 及过敏体质的病员 , 均改用眈胶类药物 , 如利多卡因 , 并预先作皮内过敏试验。,并发症,( 三 ) 中毒 当单位时间内进入血循环的局麻药量超过分解速度时 , 血内浓度升高 , 达到一定的浓度时就会出现中毒症状或过量反应 (overdose reaction) 。临床上发生麻醉药中毒 (toxicosis), 常因用药量或单位时间内注射药量过大 , 以及局麻药被快速注入血管而 造成。 防治原则 : 用药前应了解其毒性大小及一次最大用药量,并发症,（ 四） 注射区疼痛和水肿 防治原则 : 注射前认真检查麻醉剂和器械 , 注射过程中注意消毒隔离 , 并避免同
16、一部位反复注射。如已发生疼痛、水肿、炎症时 , 可局部热敷理疗、封闭 , 或给予消炎、 止痛药物。,并发症,（五） 血肿 防治原则 : 注射针尖不能有倒钩。注射时不要反复穿刺 , 以免增加刺破血管的机 会。若局部己出现血肿 , 可立即压迫止血 , 并予冷敷 ; 在出血停止之后 , 则改用热敷 ,促使血肿吸收消散。并可酌情给予抗生素及止血药物。,并发症,（六 ) 感染 防治原则 : 注射器械及注射区的消毒一定要严格 ; 注射时防止注射针的污染和避免穿过或直接在炎症区注射。已发生感染者应按炎症的治疗原则处理。,并发症,（七 ) 注射针折断 防治原则 : 注射前一定要检查注射针的质量 , 不用有问题的注射针。,并发症,（八 ) 暂时性面瘫 一般多见于下牙槽神经口内阻滞麻醉时 , 由于注射针偏向内后不能触及骨面 , 或偏上超过乙状切迹 , 而致麻
