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1、肝胆胰脾影像诊断,解放军第97医院影像科 陈 凯,断层解剖,肝 脏,脂肪肝 1.临床病理 正常肝脏脂肪含量低于5%，超过5%则为肝脏脂肪浸润，称为脂肪肝。 根据脂肪浸润的范围分为：弥漫性、局限性。,肝脏,脂肪肝 2.超声：肝脏回声普遍或局部增高光亮肝 3.CT表现：弥漫性-全肝实质密度减低，比脾脏实质密度低，肝密度减低使得原本为低密度的肝内血管显示不清（血管湮没征），如果肝脏脂肪浸润程度重可使得血管密度相对肝实质增高（血管反转征），增强后肝实质强化程度减低，肝内血管更加清晰。局限性表现为一个或者数个肝叶或肝段密度减低，增强后血管走行正常，肝岛（未被脂肪浸润的肝组织）表现为片状相对高密度。 4.
2、MRI表现 应用GRE序列T1同反相位检查，具有特异性，轻中度也可检查，与同相位图像相比，反相位上肝脏局部或者弥漫性信号减低。,肝脏,脂肪肝的鉴别诊断 局灶性脂肪肝需要与部分肝脏肿瘤相鉴别，局灶性脂肪肝无占位效应，增强后血管通过正常，无侵犯周围组织表现，必要时可行MRI同反相位检查。,脂肪肝,脂肪肝血管反转征,脂肪肝-局限性,肝脏,肝硬化 1.临床病理 病因：常见病毒性肝炎、中毒性（酒精、药物）、胆源性、自身免疫性肝炎等； 病理：以肝细胞坏死、肝内广泛纤维结缔组织增生、肝组织代偿性增生形成再生结节为特征的慢性肝病，可进一步引起门静脉高压，部分患者的再生结节可演变为不典型增生结节，最后可发展为肝
3、癌；晚期肝脏萎缩变小。 临床表现：慢性肝病症状、黄疸、腹水、脾大，脾功能亢进、肝性脑病等。,肝脏,肝硬化 2.超声：首选检查方法，肝脏萎缩且表面凹凸不平，回声弥漫性增高且呈粗颗粒状，肝内门静脉变细，僵直及迂曲，末梢不能显示；脾大、腹水及门静脉主干扩张。 3.CT表现： 肝外形的改变：表面凹凸不平；肝叶比例失调；肝裂增宽；晚期可普遍萎缩。 肝密度改变：平扫密度不均脂肪变性时密度不均匀减低，再生结节为相对高密度；增强后强化可不均匀。 门静脉高压继发改变：脾大，腹水；门-腔侧支开放。平扫时腹腔间隙内呈现一堆小球形或扭曲的蚯蚓状影，增强可证实为血管影像。,肝脏,肝硬化 4. MRI表现：MRI在显示和
4、监控再生结节-不典型再生结节-早期小肝癌的过程中具有重要价值，而在显示肝脏大小、形态改变和脾大、门静脉高压的征象方面与CT相同。T2WI上，肝硬化变细的血管和炎性纤维组织表现肝实质内混乱的呈高信号的细小网格结构。再生结节、不典型再生结节及早期小肝癌的信号变化各不相同。,肝脏,肝硬化鉴别诊断 早期肝硬化影像表现缺乏特异性。中晚期肝硬化影像诊断不难。诊断中注意，不要遗漏早期小肝癌，可行MRI肝细胞特异性对比剂多期增强检查。,肝硬化-外形、肝叶比例、脾大,肝硬化-侧枝血管,肝硬化食管胃底静脉曲张,肝硬化腹水,肝硬化再生小结节,肝脏,肝脓肿 1.临床与病理 肝组织局限性化脓性炎症，分为细菌性和阿米巴性
5、，以前者多见，单发或多发。感染途径：经胆道感染、经血行感染及周围组织感染蔓延。临床主要为发热、肝大和肝区痛,肝脏,肝脓肿 2.超声：可作为首先影像检查，可见单发或多发囊性肿块，脓腔呈低回声，脓肿壁表现为环状高回声，壁厚薄不均。 3.CT表现平扫为圆形低密度，密度稍高于水，少数可见气体影；脓肿壁密度高于脓腔而低于肝脏，增强扫描后脓肿壁呈环状强化，环厚薄均匀，内外壁光整，脓腔无强化，脓肿壁外周有低密度水肿带；部分病例，在动脉期可见病变所属肝段出现一过性强化，可能为炎症刺激导致肝动脉扩张使得局部肝实质血供增加。肝脓肿容易发生右侧胸腔积液。 3.MRI表现：T1低信号、但不均匀，脓肿壁信号略高于脓腔而
6、低于肝实质，厚薄均匀，外侧可见低信号水肿带 T2大片状高信号、中心信号最高类似于靶征，部分脓肿为多房、腔内可见信号分隔。增强后同CT检查。,肝脏,肝脓肿的鉴别诊断 1.肝囊肿 液性肿块，囊壁菲薄无强化。 2.肝细胞癌 脓肿早期未出现液化坏死时可表现为实质性肿块，但是肝细胞癌增强常表现为快进快出 3.肝转移瘤 坏死明显的肝转移瘤需要鉴别。,肝脓肿,肝脓肿,肝脓肿,肝脏,肝包虫病 1.棘球绦虫的幼虫寄生肝脏引起的寄生虫病。 2.超声表现：肝实质内单发或多发囊样液性无回声区，大囊中有小囊为其特征。内囊破裂萎缩漂浮在大囊内。巨大囊肿可造成周围组织压迫症状。 3. CT表现：肝内单发或多发大小不等囊性肿
7、块，典型表现为母囊内有子囊。内外囊分离时候，可出现双边征。增强检查后囊壁可见强化。 4. MRI T1低信号，T2高信号。,肝脏,肝包虫病的鉴别诊断 1.肝囊肿 2.肝脓肿。,肝包虫病母子囊,肝包虫病-母子囊,肝包虫病内囊萎缩,肝包虫病双边征,肝脏,肝海绵状血管瘤 1.临床病理：肝脏最常见的良性肿瘤；好发于女性，多见于30-60岁。肿瘤多为单发，超过5cm者称为巨大海绵状血管瘤。病理上肿瘤由许多扩张的异常血窦构成，内衬单层的血管内皮细胞，血窦间有纤维组织间隔，形成海绵状，其内充满血液，偶有血栓形成，很少出现钙化。临床表现与血管瘤大小、部位、生长快慢、是否破裂出血有关。,肝脏,肝海绵状血管瘤 2
8、.超声：高回声肿块，境界清楚，较大肿瘤可表现为不均匀回声。肿瘤边缘有时可见血流信号。 3.CT表现 平扫：结节状或团片状低密度，多数边界欠清楚，少数边界清楚。 较大的血管瘤中央有裂隙状、星状或不规则形的更低密度（瘤内血栓形成、机化、纤维化、坏死、囊变、陈旧性出血等所致） 增强检查（关键技术）：动脉期病变边缘呈高密度强化（块状或棉絮状），门静脉期增强区域进行性向心性扩展 延迟期扫描呈高或等密度早出晚出及快进慢出，病灶的强化程度与腹主动脉相同。较大的病灶即使在延迟期中心仍有不规则无强化的低密度区，为纤维组织及血栓部分。 4.MRI表现：类圆形病变，边缘清晰，边缘光整。病灶T1WI呈略低信号、T2W
9、I呈高信号，信号强度随回波时间延长而增高，称为灯泡征,一般瘤灶信号均匀，大的病灶因血栓或纤维瘢痕而信号不均 。增强表现同CT。,肝脏,肝海绵状血管瘤的鉴别诊断 1.肝细胞癌 增强多期扫描呈快进快出特点 2.肝转移瘤 非结节样强化，门静脉期强化程度低于肝实质。,肝血管瘤,肝血管瘤,肝血管瘤,肝血管瘤,肝血管瘤,肝血管瘤,肝脏,肝细胞癌 1.临床病理：为源于肝细胞或（和）肝内胆管上皮细胞的恶性肿瘤，其中80-90%为肝细胞癌。病理分为巨块型（单个或多个，直径5cm ）； 结节型（单个或多个，直径5cm）； 弥漫型（结节小，弥漫而均匀分布）。另外如果直径不超过3cm的单发结节，或2个结节直径不超过3
10、cm的结节病变称为小肝癌。肝细胞癌主要为肝动脉供血，压迫周围组织科出现假包膜，可侵犯胆道、淋巴结转移、后期可出现肺、骨骼及肾上腺等处的转移，部分邻近肝表面的病灶可发生破裂出血。临床表现为肝区疼痛、上腹肿块、消瘦等及甲胎蛋白（AFP）增高,肝脏,肝细胞癌 2.超声：单发或多发不均匀回声肿块，肿瘤周围可有环形低回声带，具有一定特征性。多数病例伴有肝硬化表现，可出现门静脉或胆管内高回声癌栓表现，转移的淋巴结表现为低回声。 3.CT表现： 平扫形态与边缘-形态规则或不规则，边缘清晰（有假包膜-病灶周围肝组织受压纤维组织增生所致）或边缘模糊（肿瘤浸润性生长）。密度低密度常见；等或高密度（少见）；混杂密度
11、：囊变、陈旧出血、坏死、钙化、脂肪变性。 增强检查：巨块型和结节型动脉期增强明显，条状、结节状或片絮状。部分肿瘤内可见肿瘤血管；门静脉期病灶呈轻或中度增强，病灶与正常肝脏对比呈相对低密度表现，瘤中坏死出血区无增强，延迟期肿瘤强化密度持续减低，与正常肝实质对比呈更低密度。弥漫型多数血供不丰富，强化表现不明显，但也可呈快进快出表现。 继发改变：门静脉主干或主支侵蚀破坏中断消失或腔内形成充盈缺损及肝动脉-门静脉瘘；肝门及肝内胆管扩张 （癌瘤侵犯或淋巴结压迫胆管形成梗阻性黄疸）；肝门或附近淋巴结转移,肝脏,肝细胞癌 4.MRI表现：病灶T1低信号、T2高信号，瘤灶中心可有脂肪变性、囊变、坏死、出血等而
12、出现不同的信号；随着回波时间的延长而信号逐渐减低可显示病灶周围假包膜（纤维组织和受压的肝组织）T1肿瘤周围窄带状低信号T2显示不清；瘤周水肿（T1显示不清、T2高信号）；静脉瘤栓（血管流空信号消失呈T1高信号、T2低信号）。肿瘤强化同CT表现。,肝脏,肝细胞癌的鉴别诊断 1.海绵状血管瘤 增强后强化呈快进慢出。 2.肝转移瘤 病灶多发，可呈环形强化且中央坏死，肝动脉供血不明显。需要和弥漫性肝癌鉴别，注意结合临床病史和其他检查。 3.肝腺瘤 增强早期同肝细胞癌，但后者多见青年女性、常有口服避孕药史，且无肝硬化背景。 4.局灶性结节样增生：增强后病灶无快出表现，可为表现为延迟强化的中央瘢痕。,肝细
13、胞癌-平扫表现,肝细胞癌巨块型,肝细胞癌结节型,肝细胞癌小肝癌,肝细胞癌,肝细胞癌-门静脉癌栓、动静脉瘘,肝细胞癌假包膜,肝脏,肝转移瘤 1.临床病理 肝脏为转移性肿瘤的好发部位之一；转移途径为血行转移或者邻近器官直接侵犯，以血行转移最为常见。大多来自门静脉系统引流的脏器（结肠、胃、胰等），乳腺癌、肺癌、肾癌、卵巢癌等也常转移至肝。病理上为多发病灶，易发生坏死、囊变和出血，较少合并肝硬化和侵犯门脉系统，临床表现除了原发肿瘤症状外，还有肝大、肝区疼痛、消瘦和黄疸腹水征。,肝脏,肝转移瘤 2.超声：肝内多发高回声或低回声结节，典型为周边实性高或稍低回声，中央坏死液化呈低回声，表现为牛眼征。 3.C
14、T表现平扫：多发大小不等类圆形结节，也可为单发，边缘光整或不光整，多呈低密度，出血则为高密度改变；肿瘤坏死常见，表现为肿瘤中央更低密度区。 增强扫描：环状或结节状增强，血供丰富的显著强化，少数增强后变为等密度。环形强化+中央坏死=牛眼征。 4.MRI表现 T1稍低信号，T2稍高信号，富血供病灶T2信号较高，黑色素瘤肝转移呈T1高信号、T2低信号。增强同CT检查。,肝脏,肝转移瘤的鉴别诊断 1.肝细胞癌。 2.肝囊肿。 3.肝脓肿。,肝转移瘤,肝转移瘤直肠癌转移,肝转移瘤,肝脏,肝囊肿 1.临床病理 通常认为胆管发育异常所致，临床常见，可以单发、多发甚至多囊肝，后者常合并肾、胰、脾囊肿；囊肿大小
15、不一，囊壁很薄，囊内充满澄清液体。临床无症状，但是巨大囊肿可导致上腹部胀痛，偶有囊肿破裂、出血。,肝脏,肝囊肿 2.超声 肝囊肿首选，表现为肝内单发、多发类圆形无回声区，周边囊壁菲薄。 3.CT表现 平扫：单个或多个、圆形或椭圆形、密度均匀、边缘光整低密度区，CT值0-20Hu；增强扫描：囊肿无强化，显示更清楚，囊壁菲薄无强化。 4.MRI平扫 T2WI呈明显高信号； T1WI呈均匀极低信号，囊肿蛋白含量较高或有出血时，可呈等或高信号。增强无强化。,肝脏,肝囊肿的鉴别诊断 极少数肝囊肿内有纤细分隔或出血、感染而导致不典型表现，可行增强检查鉴别。 肝囊肿需要与囊性转移瘤，肝脓肿，囊型肝包虫病等相
16、鉴别，影像特征结合临床资料。,肝囊肿,肝囊肿,肝囊肿-多囊肝、多囊肾,肝囊肿多囊肝、多囊肾,胆道,胆石症与胆囊炎 1.临床病理 在胆汁瘀滞和胆道感染等因素影响下，胆汁中的胆色素、胆固醇、粘液物质和钙盐等析出，凝集而成胆结石。根据成分：胆固醇性、胆色素性及混合性。根据部位：胆管结石、胆囊结石。胆囊炎和胆石症互为因果关系。 临床表现 反复、突发性右上腹绞痛，并放射至背部及右肩胛下区，急性患者为持续性疼痛伴阵发性绞痛，伴有畏寒、发热和呕吐等，体检可有墨菲征阳性。,胆道,胆石症和胆囊炎 2.X线片：可显示含钙量高的结石，称为阳性结石，右上腹部胆囊区多发致密影，聚集时可呈石榴籽样。胆囊炎不能诊断。 3.超声：胆囊结石为胆囊内及胆管内形态固定的强回声团，可随着体位改变。泥沙样结石可表现为胆囊后壁出细小强回声光带。胆
