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1、颈部疾病,目的要求： 1掌握如何检查颈部肿块并作出诊断。 2掌握甲状腺功能亢进的外科治疗原则。 3熟悉颈部淋巴结核的处理原则。 4了解甲状腺结节的诊断和处理原则。 5了解颈部不同部位肿块的性质。 教学内容： 1甲状腺的局部解剖。 2单纯性甲状腺肿的病因和临床表现。 3甲状腺功能亢进的临床表现、特殊检查及术前准 备。甲状腺手术的原则和术后并发症。 4甲状腺癌的病理、诊断和治疗原则。 5甲状腺结节的诊断和处理原则。,一、 解剖概要 甲状腺 甲状腺血管 甲状腺神经 甲状腺淋巴回流 甲状旁腺,第一节 甲状腺疾病,甲状腺的功能,合成,贮存,分泌,甲状腺激素的合成和分泌的调控,二、单纯性甲状腺肿 (goi
2、ter),弥漫性甲状腺肿：diffuse（simple） 结节性甲状腺肿：nodular,病 因 碘缺乏 摄碘血中甲状腺素浓度 促甲 状腺素分泌（垂体前叶） 甲状腺增大。 发育、妊娠、绝经期的生理性肿大。 分泌合成障碍： a、久食萝卜、白菜（含巯尿）。 b、先天性缺乏酶类。,病 理,滤泡的高度扩张，充满大量胶体 滤泡壁细胞变为扁平,临床表现 通常无全身症状 早期 弥漫性增大 逐渐，结节性增大，多个结节或单个结节 压迫症状：气管压迫 移位，气管软化 Muller-Valvas 试验阳性 食管压迫喉返神经压迫或静脉汇流受阻 胸骨后甲状腺肿 结节性甲状腺肿-恶变，继发性甲亢,预防： 碘化食盐 碘油
3、治疗原则： 非手术治疗 适应证： 青春期和妊辰期甲状腺种者 弥漫性肿大者,治疗措施：含碘食物 甲状腺片4080mg/日或LT4 50100ug/日,手术治疗 手术指征： 压迫气管、食管或喉返神经 胸骨后甲状腺肿 巨大者 继发性甲亢 恶变 手术方法： 甲状腺次全切除,三、甲状腺功能亢进(hyperthyroidism) 的外科治疗,1、分 类 原发性甲亢 最常见，指甲状腺肿大的同时 出现功能亢进症状 继发性甲亢 较少见，指在结节性甲状 腺肿基础上发生甲亢 高功能腺瘤 少见，腺体内有单个的自 主性高功能结节,2、甲亢的临床表现,高代谢症候群,心血管系统,神经精神系统,怕热、多汗、皮肤潮湿、食欲亢进
4、却清瘦、体重减轻,心悸、脉快有力，脉率常在100次/分以上，脉压增大,性情急燥、容易激动、失眠、两手颤动等,3、检 查 基础代谢率(BMR)的测定：完全安静、空腹时进行 BMR =脉率+脉压 111 正常值10%,轻度+20%30%,中度+30%60%,重度+60% 摄131测定高峰及吸收值。 T3、T4的测定：甲亢时T3的增加程度高于T4。,治愈率达9095%，而药物治疗65%的患者不能治愈 1）手术指征 继发性甲亢后高功能腺瘤 中度以上原发性甲亢 腺体大有压迫症状者 复发者,4、手术治疗,2）手术禁忌 青少年患者 症状轻者 年老体弱有重要脏器功能不全不能耐受手术者,3）术前准备 充分的术前
5、准备是减少手术并发症的关键之一 一般准备： 气管M-V试验 喉镜检查 EKG BMR测定,药物准备 碘剂 复方碘化钾复方碘化钠溶液 3滴 tid 逐日加1滴 23周 抗甲状腺药物加碘剂（12w）或加心得安 碘剂加心得安 心得安 20-40-60mg q6h 说明：术前不用阿托品 ，用东莨菪碱 不手术者不用碘剂 术后继续服碘或加心得安 手术以及注意事项 麻醉：全麻气管插管 术式：甲状腺次全切除术 切除腺体的量：保留68克 操作轻柔，仔细，止血彻底，保护甲状旁腺，避免损伤喉返神经。,4） 主要并发症 （一）呼吸困难和窒息 临床表现：进行性呼吸困难，发绀，窒息 原因： 血肿压迫 喉头水肿 气管塌陷
6、神经损伤 急救 床边清除血肿，或气管切开 床边备切开包和手套,（二）喉返神经损伤 手术操作损伤 一侧损伤：声音嘶哑 两侧喉返神经损伤：失音或严重的呼吸困难需做气管切开 暂时性：36月内恢复 永久性 （三）喉上神经损伤 内支 感觉支 喝水呛咳 外支 运动支 音调降低,50,（四）手足抽搐 原因：甲状旁腺误伤、误切，与甲亢本身病情有关。 血钙2.0mmol/L。 症状: 多在手术后12日出现。面部或手足的强直感或麻木感；重者发生面肌和手足的搐搦，爪形手。严重病例还伴有喉和膈肌痉挛，可引起窒息而死亡。 chrostek征神经肌肉的应激性明显增高，耳前叩击面神经、颜面肌肉即发生短促的痉挛 Trouss
7、eau征：用力压迫患者的上臂神经，即引起手的搐搦。,手足抽搐治疗 限制含磷高的食品 10%葡萄糖酸钙1020ml 静推 口服葡萄糖酸钙 24克 tid 加服VitD3 5万10万U/ 日 甲状旁腺移植,（五）甲亢危象 发病原因迄今尚未肯定 甲状腺激素说 肾上腺皮质激素说 临床表现 术后1236小时内发生高热，脉快而弱（每分钟120次以上），病人烦燥、谵妄，甚至昏迷，并常有呕吐和水泻。如不积极治疗，患者往往迅速死亡。故危象一旦发生，应及时予以抢救治疗。,治 疗 10葡萄糖液中静脉滴注，以减少甲状腺素的释放。 用受体阻滞剂或抗交感神经。 氢化考地松，每日200400毫克，分次静脉滴注。 镇静剂：常
8、用鲁米那钠100毫克或冬眠合剂号半量，肌肉注射，68小时一次复方碘溶液35毫升，口服，紧急时可用10碘化钠510毫升加入500毫升。 降温：一般配合冬眠药物物理降温，使病人体温尽量保持在37左右。 静脉输入大量葡萄糖液并保持水、电解质及酸硷平衡。吸氧，以减轻组织的缺氧。 如有心衰者可给与毛地黄制剂，如有肺水肿可给与速尿。,（六）术后复发 未切除甲状腺峡部或锥体叶； 或切除的腺体不够，至残留的腺体过多； 其他因素。 对复发的甲亢，一般以非手术治疗为主。,（七）甲状腺功能减退 由于腺体切除过多所引起。 表现轻重不等的粘液性水肿，患者常感疲乏，性情淡漠，智力较迟钝，动作缓慢。脉率慢、体温低、基础代谢
9、率降低。 治疗：长期服用甲状腺干制剂或甲状腺素，一般有较好疗效。,四、甲状腺腺瘤,病理上可分为滤泡状腺瘤和乳头状囊性腺瘤两种。单发结节 大部分病人无任何症状 20%致甲亢，10%恶变可能,诊 断： 主要根据病史、体检、同位素扫描及“B”型超声等检查确定。,甲状腺腺瘤与结节性甲状腺肿的单发结节在临床上有时不易鉴别。以下两点可供鉴别时参考： 甲状腺腺瘤经多年仍保持单发，结节性甲状腺肿的单发结节经一段时间后，多变为多个结节。 术中两者区别明显，腺瘤有完整包膜；结节性甲状腺肿无完整包膜，且周围甲状腺组织不正常。 治疗 手术切除并快速切片病检,五、甲状腺癌(thyroid cancer) 概述 位于恶性
10、肿瘤第 14位。 高发年龄女40岁男60岁。 男女发病4：1。 病因：放射损伤是确定的致癌原因；碘因素高碘低碘与甲状腺癌有关。,病理类型 乳头状癌(papillary thyroid carcinoma PTC) 80% 滤泡状癌(follicular thyroid carcinoma FTC) 15% 未分化癌 (anaplastic thyroid cancer) 2% 髓样癌(medullary thyroid carcinoma MTC) 4% 前2种称为分化性甲状腺癌，其预后良好。 临床表现 无痛性肿块、增长迅速、结节坚硬 。 与周围组织固定。 颈部淋巴结肿大。 侵犯颈部结构的症状
11、：声带麻痹、呼吸困难、吞咽困难、Horner综合征。 髓样癌产生5-羟色胺致腹泻心悸、脸红等。,诊断 有以上特征的甲状腺肿块高度怀疑。 细针抽吸活检FNAB(fine needle aspiration biopsy)可以帮助诊断。 鉴别诊断：慢性淋巴细胞性甲状腺炎（Hashimoto甲状腺炎，桥本氏甲状腺炎）。,预防 早期治疗甲状腺腺瘤和结节性甲状腺肿 分化型甲状腺癌(differentiated thyroid cancer) 治疗 甲状腺手术：手术范围有争议 同侧腺体切除+峡部切除+对侧次全切除或甲状腺全切除术 1cm 微小癌行甲状腺叶次全切除 淋巴结清扫：如有颈淋巴结肿大，清除患侧颈淋
12、巴结（改良性颈清扫术）,分化型甲状腺癌治疗 同位素治疗：131I 包括甲状腺清扫和转移癌治疗 TSH抑制治疗（内分泌治疗）：甲状腺片120160mg/日或LT4 150200ug/日， 剂量控制TSH正常低限以下。,髓样癌治疗 恶性度高于分化性甲状腺癌 积极采用手术切除或同时进行颈淋巴结清扫 未分化癌治疗 一般不用手术治疗 外照射治疗 化疗 可选用阿霉素,预 后 10年生存率 乳头状癌93% 滤泡状癌85% 未分化癌 所有致死性 预后因素： 年龄是重要因素，女40岁、男60岁以上预后差 预后评分系统 AGES（age, grade，extent, size） AMES (age, metast
13、asis, extent, size ) TNM (tumor, node, metastasis ),END,四碘甲状腺素原氨酸（T4） 三碘甲状腺素原氨酸（T3）。 T3的量虽远较T4为少，但T3与蛋白结合较松，易于分离，且其活性较强而迅速。因此，其生理作用较T4高45倍。,甲状腺的淋巴,甲状腺的淋巴汇合流入沿颈内静脉排列的颈深淋巴结。 气管前、甲状腺峡上方的淋巴结和气管旁、喉返神经周围的淋巴结也收集来自甲状腺的淋巴。,22,正常24小时内甲状腺摄取的131碘量为入体总量的30%40% 如在2小时内甲状腺摄取131I量大于25%，或在24小时内大于50%，且高峰提前出现，表示甲亢。,弥漫性甲状腺肿,结节性甲状腺肿,
