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1、咳嗽的诊断与治疗,慢性咳嗽的诊断,慢性咳嗽的病理和病生理基础为多种细胞及细胞因子参与的气道慢性炎症和气道反应性增高 控制气道炎症是治疗慢性咳嗽的重要手段 一旦诊断确立,应予特异性治疗绝大多数可获成功,慢 性 咳 嗽,病毒 细菌 变应原 减充血剂 气道炎症 抗炎药物 上皮脱落 血管充血 炎症细胞 N末梢暴露 粘膜水肿 炎症介质 咳嗽感受器 咳嗽,气道炎症与咳嗽,抗组胺药 抗白三烯药 糖皮质激素,咳嗽诊断指南,Irwin1981年提出慢性咳嗽的解剖学诊断程序 1990年修正增加了24h食管pH值测定 90年代日本和欧洲开始研究 2005年我国制定第一指南,咳嗽的分类和病因,急性咳嗽：咳嗽时间3周
2、亚急性咳嗽：咳嗽时间38周 慢性咳嗽：咳嗽时间8周,以咳嗽为主要或唯一症状,胸部X线检查无明显异常,肺通气功能测定正常, 经常规治疗效果不佳且病因未明,咳嗽的病因,急性咳嗽：普通感冒最常见，其他急性支气管炎、急性鼻 窦炎、过敏性鼻炎、慢支急性发作、支气管哮喘等 亚急性咳嗽：感冒后咳嗽（又称感染后咳嗽）最常见、细菌性 鼻窦炎、哮喘等 慢性咳嗽：X线有明确病变者肺炎、肺结核、肺癌等 X线无明显异常者- CVA, PNDs, EB, GERC等 占7095,慢性咳嗽的病因,咳嗽变异型哮喘(CVA) 鼻后滴流综合征(PNDs) 嗜酸性粒细胞性支气管炎（EB） 胃食管反流性咳嗽(GERC） 以上占709
3、5 其他：慢支、支扩、支气管内膜结核、变应性咳嗽、 心理性咳嗽、ACEI诱发的咳嗽,仔细询问病史和体格检查 咳嗽的性质、音色、节律、时间、诱发或加重因素、 体位影响、伴随症状 咳痰的数量、颜色、气味及性状等 体检：呼气相干鸣音、吸气相干鸣音、湿罗音,病史和体检,辅助检查,诱导痰检查：痰细胞学肿瘤细胞、嗜酸细胞 影像学检查：X线胸片、CT 肺功能检查：通气功能 支气管舒张实验气流阻塞疾病 支气管激发试验CVA 纤维支气管镜检查：支气管腔内病变肺癌、支气管 内膜结核、异物,食管24hpH值监测：诊断GERC最有效的方法 咳嗽敏感性检查：变应性咳嗽（AC）、EB、GERC 其他检查：血嗜酸细胞检测
4、变应原皮试 血清IgE 变应性疾病,辅助检查,诱导痰检查,超声雾化吸入高渗盐水： 仪器：超声雾化器 试剂配制：3、4、5高渗盐水，0.1二硫苏糖醇(DTT） 操作步骤： 1、诱导前10min让患者吸入沙丁胺醇400g 2、雾化前清水漱口、擤鼻 3、3高渗盐水雾化吸入15min，用力咳痰至培养皿，痰量不足，则4高 渗盐水超声雾化吸入7min，不足，5高渗盐水超声雾化吸入7min。 4、痰液处理4倍0.1DTT混合，37水浴10min，离心沉淀细胞， 计数细胞总数。沉渣涂片，HE染色，细胞分类计数,咳嗽激发试验,通过雾化方式吸入一定量的辣椒素气雾溶胶颗粒，诱发其产生咳嗽，并以咳嗽次数作为咳嗽敏感性
5、的指标。 使用吸入后患者咳嗽 5次/30s的最低激发浓度（C5）来表示咳嗽的敏感性。,慢性咳嗽的病因和诊治,多数慢性咳嗽（不明原因）与感染无关 不需使用抗生素 原因不明或不能除外感染时慎用激素,定义：是一种特殊类型的哮喘，咳嗽是其唯一或主要的临床 表现，无明显喘息、气促等症状或体征，但有气道高 反应性。30-50%可发展成典型哮喘,主要炎症细胞为嗜酸 性粒细胞,各种炎性介质包括白三烯 临床表现：刺激性干咳，夜间咳嗽为特征，感冒、冷空气、 灰尘、油烟刺激诱发或加重。 常规抗感冒、抗感染治疗无效，支气管扩张剂有 效。,咳嗽变异型哮喘（CVA）,诊断标准：,1. 慢性咳嗽，常伴有明显的夜间刺激性咳嗽
6、 2. 支气管激发试验阳性，或最大呼气流量 （PEF） 昼夜变异率20 3. 支气管扩张剂、激素治疗有效 4. 排除其他原因引起的慢性咳嗽,治疗： 同哮喘，多吸入小剂量糖皮质激素加2激动剂，很少需口服激素，治疗时间不少于68周 白三烯受体拮抗剂有效顺尔宁,鼻后滴流综合征（PNDs）,定义：指由于鼻部疾病引起分泌物倒流鼻后和咽喉 部，甚至反流入声门或气管，导致以咳嗽为 主要表现的综合征。 临床表现：咳嗽、咳痰 咽喉部有滴流感、口咽粘液附着、频繁清喉、 咽痒不适或鼻痒、鼻塞、流涕、打喷嚏， 发病前多有上感史。,诊 断,常见病因：普通感冒 变应性鼻炎、非变应性鼻炎、感染性鼻炎、 副鼻窦炎、血管舒缩性
7、鼻炎、真菌性鼻炎 辅助检查：鼻窦影像学检查 变应原皮试 特异性IgE 真菌皮肤试验,诊断标准,1. 发作性或持续性咳嗽，以白天咳嗽为主，入睡后咳嗽较少 2. 鼻后滴流、或咽后壁粘液附着感 3. 有鼻炎、鼻窦炎、鼻息肉或慢性咽喉炎等病史 4. 检查发现咽后壁有粘液附着、鹅卵石样观 5. 经针对性治疗后咳嗽缓解 6.因涉及多种基础病，应排除其他原因,治 疗针对病因,第一代抗组胺剂及减充血剂：马来酸氯苯那敏、盐酸伪麻黄碱-常年性鼻炎、非变应性鼻炎、普通感冒、血管舒缩性鼻炎 变应性鼻炎： 第二代抗组胺剂：氯雷他啶或阿斯米唑 吸入糖皮质激素（50g/次）：变应性鼻炎 色甘酸钠吸入：20mg/次，每天34
8、次 急性细菌性鼻窦炎：抗生素、抗组胺剂、吸入糖皮质激素 慢性鼻窦炎：抗生素,引流/手术,嗜酸粒细胞性支气管炎（EB）,定义：以气道嗜酸粒细胞浸润为特征的非哮喘性 支气管炎，是慢性咳嗽的重要原因。 临床表现：慢性刺激性咳嗽，干咳、少痰，部分 患者对油烟、灰尘、异味或冷空气敏感 无气道高反应性证据,诊断标准,1、慢性刺激性咳嗽，干咳、少痰， 2、X线胸片正常 3、肺通气功能正常气道高反应性检测阴性， PEF日间变异率正常 4、痰细胞学检查：嗜酸细胞比例0.03 5、排除其他嗜酸粒细胞增多性疾病 6、口服或吸入糖皮质激素有效,治 疗,1.糖皮质激素治疗效好，支气管扩张剂治疗无效 2.吸入二丙酸倍氯米
9、松（250500g），每天2次， 持续应用4周以上。 3.初始治疗可联合口服泼尼松1020mg，持续37d,胃食管反流性咳嗽（GERC）,定义：因胃酸和其他胃内容物反流进入食管，导致以咳嗽为突出的临床表现。是慢性咳嗽的常见病因。 临床表现： 1.可有胸骨后烧灼感、反酸、嗳气、胸闷等。 2.咳嗽可是唯一的症状，多为日间和直立位， 干咳或咳少量白黏痰。,慢性咳嗽，以白天咳嗽为主。 24h食管pH值监测Demeester积分12.70，和（或）SAP 75。 排除CVA、EB、PNDs等疾病 抗反流治疗后咳嗽明显减轻或消失,诊 断 标 准,患者有明显的进食相关的咳嗽，如餐后咳嗽、进食咳嗽等 患者伴有
10、GER症状，如：反酸、嗳气、胸骨后烧灼感等 排除其他原因 试验性治疗有效,临床诊断,治 疗,1.调整生活方式，减肥，少食多餐，避免过饱和睡前进食，避免进食酸性、油腻食物及饮料，避免饮用咖啡及吸烟。 高枕卧位，升高床头。 2.制酸药:常用质子泵抑制剂（如奥美拉唑） 促胃动力药：如多潘立酮等。 疗程：内科治疗3月以上，24周显效 3.内科无效者，可考虑抗反流手术治疗,定义：临床上某些慢性咳嗽患者，具有一些特应症的因素，抗组胺药物及糖皮质激素治疗有效，但不能诊断为哮喘、变应性鼻炎或EB ，此类咳嗽定义为AC。 临床表现：刺激性干咳，多为阵发性，白天或夜间咳嗽，油烟、灰尘、冷空气、讲话等容易诱发，常伴
11、咽喉痒。通气功能正常，痰嗜酸细胞比例不高。,变 应 性 咳 嗽（AC）,诊 断 标 准,1.慢性咳嗽 2.通气功能正常，气道反应性阴性 3.过敏物质接触史 变应原皮试（SPT）阳性 血清IgE和特异性IgE增高 咳嗽敏感性增高 4.排除CVA/EB/PNDS 5.抗组胺药物和糖皮质激素治疗有效,其 他,感冒后咳嗽-巨噬细胞,NK细胞,嗜中性粒细胞T细胞活化IL-5,IFN,IgE-嗜碱性粒细胞,肥大细胞,嗜酸性粒细胞白三烯(AnnAllergyAsthma Immunol2004;93:232) 血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）诱发的咳嗽 发生率1030，占慢性咳嗽病因的13。停药后4周减轻
12、。 心理性咳嗽：严重心里问题或有意引起。儿童多见 。,呼吸科疾患,支气管内膜结核 慢性支气管炎 支气管扩张 其他,慢性咳嗽的诊断程序,询问病史 体格检查,是否服用ACEI,停用ACEI,X线胸片,明显病变,无明显病变,通气功能激发试验，诱导痰检查,可疑诊断,CVA,PNDS,EB,其他,针对性治疗,无效,有效,选择性检查,明确诊断,鼻窦片 鼻咽镜 食管pH值 纤支镜 CT SPT IgE,PNDs,GERC,AC,其他,针对性治疗,无效,有效,常用镇咳药,中枢性镇咳药： 依赖性镇咳药:可待因 福尔可定：作用与可待因相似，成瘾性 较弱。510mg，tid 非依赖性镇咳药：右美沙芬 喷托维林 右啡烷,外周性镇咳药 苯丙哌林非麻醉性镇咳药，作用为可待因的24倍。 2040mg，tid 莫吉司坦：非麻醉性镇咳药，100mg ，tid 那可丁：为阿片所含的异琳类生物碱，作用与可待 因相似，1530mg ，tid,
