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1、特殊护理单元质量管理与检测5.5.1手术室工作、管理制度一、手术室工作制度二、手术室查对制度三、患者身份识别制度四、手术安全核查制度五、手术部位识别标识相关制度六、手术室病人交接制度七、手术室病理标本管理制度八、手术室护理安全管理制度九、手术安全用药制度十、手术物品清点制度十一、高危药品、毒麻药品管理制度十二、麻醉药品、精神药品安全管理制度十三、特殊药品管理制度十四、手术室多重耐药菌感染管理制度十五、手术室保障各项制度认真执行的监督制度十六、手术室非计划再次手术报告制度十七、手术室医护监督制度与保障落实措施十八、危急值报告制度十九、手术间制度二十、手术参观制度二十一、手术室知情告知制度二十二、
2、术前访视制度二十三、术后与手术医生的沟通制度二十四、术后随访沟通制度二十五、手术室实习生带教制度二十六、手术室一次性医疗用品管理制度二十七、手术室可重复使用的手术器械灭菌制度二十八、手术室消毒隔离制度二十九、手术室更衣制度三十、手术室门卫管理制度三十一、手术室缺陷三十二、手术护理文书书写制度三十三、手术室无菌原则三十四、儿科医师进入产房、手术室制度三十五、手术室质量管理档案追溯制度三十六、仪器、器材管理制度三十七、手卫生规范管理制度三十八、病人权利与义务告知制度三十九、层流手术室院感管理四十、层流手术室的相关制度四十一、关节置换手术病人准备四十二、手术室植入物的管理措施四十三、植入物手术风险分
3、析四十四、器械间管理制度四十五、物品管理制度四十六、物资请领报废制度四十七、借物制度四十八、连台手术工作管理制度四十九、骨科内固定物使用登记规定五十、特殊感染（破伤风，气性坏疽、艾滋病等）手术安全管理规定五十一、锐器刺伤后的处理规定五十二、乙肝表面抗原阳性者处理规定五十三、手术体位的安全管理措施五十四、物品清点的安全管理措施五十五、内镜清洗的安全管理措施五十六、留置手术引流管的安全管理措施五十七、留置尿管的安全管理措施五十八、骨科内固定物安全管理措施一、手术室工作制度1、手术室工作人员必须严格遵守无菌原则，严格执行手术室各级各类人员职责、护理核心制度，保持室内整洁。进入手术室时，必须穿戴手术室
4、的鞋、帽、洗手衣、裤及口罩。2、室内必须保持严肃、安静、禁止喧哗、吸烟，禁止带私人通讯工具入内。除特殊紧急情况，一律不传私人电话。值班人员须在指定地点就餐。3、除参加手术及有关工作人员外，其他人员不准入内。进手术室见习、参观12人需经科主任及手术室护士长同意，3人以上需报医务部批准。见习和参观者，应接受手术室医护人员的指导，不得任意走动及出入。4、手术室的药品、器材、敷料，应由专人负责保管，定位放置。各项急诊手术的全套器材，设备应经常检查，以保证手术的正常进行。手术室器械一般不得外借，如外借，须经手术室护士长同意并经护理部报业务院长批准方可办理暂借手续。麻醉药与剧毒药有明显标志，加锁专人保管，
5、按医嘱并经过仔细查对后方可使用。5、无菌手术与有菌手术应分室进行，避免交叉感染。手术前、后，手术室护士应详细清点手术器械、敷料等数目，并及时处理被血污染的器械，一切物品用后必须进行清洁和检查工作，并归还原处。若无条件时，应先作无菌手术，后作有菌手术，夜间及节假日应有专人值班及备班，以便随时进行各种紧急手术。6、手术室应对手术病人作详细登记，按照统计上报。7、手术室应每周彻底清扫消毒一次，每月做细菌培养一次（包括空气、洗过的手、消毒后的物品）。如有感染，应协同有关科室研究感染的原因，及时纠正。8、常规手术由各科医生填写手术通知单，于预定手术前一日下午16:00前送到手术室，如需特殊器械或物品应在
6、通知单上注明，排定的人员应为实际上台人员，依照参观制度填写参观人员。9、手术室按时接手术病人，并带好病历，核对病人姓名、年龄、床位、诊断、手术名称及部位标记，防止差错。病人要穿病员服入手术室。10、手术室工作人员暂离手术室外出时需先向科主任或护士长请假，征得同意并安排好工作后方可离开。外出时要更换外出衣、鞋、帽。11、患上呼吸道感染者、面部、颈部、手部有感染者原则上不可进入手术室，特殊情况可戴双层口罩方可进入。12、爱护一切器械仪器，严格按照操作规程使用，避免损坏。一旦损坏，应及时报告业务院长及设备科酌情处理。13、建立常用手术器械卡以便洗手护士上台时进行查对，同时检查器械性能。手术包必须标明
7、消毒日期或有效日期。14、手术采取的标本，应由洗手护士核查并签名，医生填写病检单，应同病理科严格交接手续，有专人负责送检。二、手术室查对制度（一）手术病人查对制度1、严格执行手术安全核查制度和手术清点制度，确认并按要求签字记录。2、接患者时核对病人：根据手术通知单和病历核对病区、床号、病案号、姓名、性别、年龄、诊断、手术名称、手术方式及部位（左、右）、麻醉及手术风险、术前用药、药物过敏试验结果及配血报告（血型、用血量）。把好“四关”：(1)接病人之前，巡回护士与病房护士查对。(2)进手术间之前，巡回护士与洗手护士查对。(3)进手术间之后，麻醉前、术前、巡回护士与手术医生、麻醉医生查对。(4)术
8、毕，巡回护士再次与手术医生、麻醉医生查对无误，送病人至病房。3、查对无菌包外3M指示带、名称、有效期、包装者、等包内灭菌指示卡显示灭菌是否合格，查看手术器械是否完好、适用。4、术中用药“三查对”：用药前一查、给药时与麻醉医师二查、用药后三查。瓶签脱落、字迹不清或有疑问者，一律不用。用过的空安瓿，待手术完毕，病人离开后方可弃去。手术台上的局麻药应有盛器和注射器，以免与其它药物混淆。（二）手术物品查对：(1)凡体腔或深部组织手术使用的器械、缝针、刀片、纱布、纱垫等须认真点清数目，如发现细小的金属异物未找到，需经透视机确定不在体腔后方可关闭。(2)把好四关：手术开始前、关闭体腔前、体腔完全关闭后、皮
9、肤完全缝合后，清点数目相符。洗手巡回护士应对每件物品唱点两遍并准确记录。(3)手术过程中增减敷料、器械，洗手护士应心中有数，与巡回护士共同清点并补充记录。(4)当家属面取下假牙和贵重物品(戒指、项链、耳环等)，并交由家属保管，随患者带入的敷料，应在手术开始前清除出手术间。(5)清点责任人：洗手护士、巡回护士、主刀医生。5、手术取下的标本由洗手护士与手术者核对后，随同病理检验单送检。三、患者身份识别制度制度：1、对患者使用“腕带”作为实施操作、检查、用药及输血等诊疗活动时识别病人的有效手段。2、护士填写患者“腕带”基本信息：住院号、科别、床号、姓名、性别、年龄、血型、诊断、过敏试验阳性药物、手术
10、名称及部位名称。3、告知患者及家属使用腕带的重要性及注意事项，取得配合。4、病房、手术室、ICU、产房、门急诊流程之间患者转运交接中有识别患者身份的具体措施。手术患者进手术间前，由病房护士填写并检查“腕带”标识上患者血型、手术名称和手术部位，手术室护士核对有记录，患者麻醉清醒回病房后，由病房护士核对有记录。5、“腕带”填写的识别信息准确无误，字迹工整，清晰可辨，必需经二人核对后方可使用，若损坏需更新时需经二人核对。6、查对要求：在抽血、给药或输血等操作时，不得单独使用患者的病案号或者床号核对患者，要求至少同时使用姓名、性别二钟查对的方法，如姓名、年龄、出生年月、年龄、病历号、床号的。同时要求患
11、者或近亲家属陈述患者姓名，经核对无误后方可执行。7、与患者沟通：在实施任何介入或者其它有创高危诊疗活动前，操作者都要主动与病人沟通，作为最后确认的手段，以确保正确的病人、实施正确的操作。8、完善关键流程查对措施，将准确的药物，按准确的剂量，用准确的方法，在准确的时间给予准确的病人，保证护理工作质量程序：护士填写腕带信息二人核对患者佩戴腕带病房、手术室、ICU、产房、门急诊流程之间有患者识别措施并记录告知患者及家属使用腕带的重要性实施操作时至少同时使用姓名、性别二种查对的方法四、手术安全核查制度一、手术安全核查是由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室护士三方（以下简称三方），分别在麻醉实施前
12、、手术开始前和患者离开手术室前，共同对患者身份和手术部位等内容进行核查的工作。二、本制度适用于各级各类手术。三、手术患者均应配戴标示有患者身份识别信息的标识以便核查，如腕带。四、手术安全核查由手术医师或麻醉医师主持，三方共同执行并逐项填写手术安全核查表。五、实施手术安全核查的内容及流程。（一）麻醉实施前：三方按手术安全核查表依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。（二）手术开始前：三方共同核查患者身份（姓名、性
13、别、年龄）、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。（三）患者离开手术室前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。（四）三方确认后分别在手术安全核查表上签名。六、手术安全核查必须按照上述步骤依次进行，每一步核查无误后方可进行下一步操作，不得提前填写表格。七、术中用药、输血的核查：由麻醉医师或手术医师根据情况需要下达医嘱并做好相应记录，由手术室护士与麻醉医师共同核查。八、住院患者手术安全核查表应归入病
14、历中保管，非住院患者手术安全核查表由手术室负责保存一年。九、手术科室、麻醉科与手术室的负责人是本科室实施手术安全核查制度的第一责任人。十、医疗机构相关职能部门应加强对本机构手术安全核查制度实施情况的监督与管理，提出持续改进的措施并加以落实。五、手术部位识别标识相关制度为了确保手术患者的医疗安全，防止手术过程中患者及手术部位出现识别差错，特制定本制度。1、所有手术患者必须使用“腕带”标示身份及手术部位等信息，涉及有双侧、多重结构（手指、脚趾、病灶部位）、多平面部位（脊柱）的手术时，对手术侧、部位、平面等应作标记。2、临床医生在医疗活动中要严格执行术前讨论制度，四级及重大、特殊手术必须报医务部备案
15、。3、经治医生在术前要明确手术切口位置，手术方式及手术目的。4、手术患者在离开病区到手术室前，经治医生必须在即将手术的患者身体切口位置用蓝色记号笔对患者手术部位进行体表标识、标示（包括定侧、定部位、定平面等），并与患者或家属共同确认及核对。5、手术室工作人员到病区接患者时必须查看即将手术患者的身体切口位置是否有记号笔标示，若无标示，禁止将患者接到手术室。6、麻醉医生在为手术患者进行麻醉前，严格遵守查对制度，同时必须查看即将手术的患者身体切口位置是否有标识，并查对术前切口标识是否和患者即将手术的部位一致，若无标识或标识与手术部位不一致，麻醉医生拒绝为患者进行麻醉手术，直至经治医生标识清楚方可进行麻醉。六、手术室病人交接制度1.检查车辆的安全性。2接送病人必须做到礼貌用语，做到耐心、细心、关心、动作轻。3依据手术通知单与病人交接记录单到病房接病人时与病房护士交接：查对病人的姓名、性别、年龄、床号、住院号、诊断、手术名称、手术部位。4、检查病人是否穿病员服、无随身物品和未佩戴金属物品，与病房护士交接班，并拿病历再次核对，接病人到手术室门口。5、手术间门口护士与巡回护士核对：查对病人的姓名、性别、年
