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1、 住 院 病 历 姓 名：杨小怀 籍 贯：- 性 别： 女 职 业：务 农 年 龄： 66岁 入院日期：2014年02月04日10时00分 民 族： 布依族 记录日期：2014年02月04日10时30分 婚 况： 已婚 病史陈述者：患者本人 现 住： -主 诉：左下肢红肿热痛7+天，加重1天。现病史：7天前，患者因不小心从楼梯上滑落撞击于左下肢，并出现局部皮肤破溃，在诊所 给予局部清创及外用药物治疗（具体不详）。之后未做任何处理。1天前患者感上 述症状加重，局部皮肤发黑，为求进一步治疗，遂来我院。门诊以“1.左下肢感染”。 患者自发病以来，神志清，无恶心、呕吐症状，无心慌气短，无腹痛、腹胀，精
2、 神欠佳，饮食、夜休可，大小便正常。既往史：否认肝炎、结核等急慢性传染性疾病史，否认高血压，心脏等慢性病史，无外伤、 手术及输血史。否认食物药物过敏史。预防接种史不详。生于原籍，无疫区居住史。个人史：初潮14岁，每次行经3-5天，月经周期28-30天，绝经年龄50岁。不吸烟，不饮 酒，脑力劳动者。家族史：否认家族中有遗传性疾病病史和类似病史。 体 格 检 查 T：36.6 P：72次/分 R：21次/分 BP：110/70mmHg 发育正常，营养中等，急性疼痛面容，神志清楚，言语清晰，精神可，步入病室，自动体位，检查合作。全身皮肤粘膜无黄染、皮疹及出血点，全身浅表淋巴结未触及，头颅五官端正无畸
3、形，眼睑无水肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，耳廓无畸形，听力尚佳，无流脓及乳突压痛，鼻腔通畅，鼻中隔无弯曲，副鼻窦区无压痛，口唇无发绀，牙齿排列整齐，两侧扁桃体不大，咽不红，声音无嘶哑。颈无抵抗，两侧对称，无颈静脉怒张，气管居中，甲状腺不肿大，双侧胸廓对称无畸形，节律规整，双侧呼吸运动大致正常。双侧呼吸动度一致，语音震颤无增减，无胸膜摩擦感，胸廓无压痛。双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动无弥散，心尖部无震颤，摩擦感及抬举性搏动。心界不大，心率72次/分，律齐，心音可，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。周围血管征阴性。腹
4、平坦，无膨隆，腹壁静脉无怒张，未见胃肠型蠕动波，腹软，全腹无明显压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未及。肾肋下未及，肝脾及双肾区无叩击痛。移动性浊音阴性。胃泡区叩诊鼓音，肝浊音界存在。听诊肠鸣音正常。无血管杂音。肛门直肠及外生殖器未查，脊柱、四肢详见专科情况。皮肤划纹征阴性，腹壁反射，二头肌、膝腱、跟腱反射正常。Babinski征(-)，Oppenheim征(-)，Gordon征(-)，Chaddock征(-)，Hoffmann征(-)，Kernig征(-)，Brudzinski征(-)。 专 科 检 查左足背青紫、肿胀明显，末端皮肤无破溃缺损，左下肢背部肿胀疼痛有黑色分泌物渗出，部分皮肤结痂发
5、黑，未见骨质外露，左足趾皮温不高，局部感觉减退，无明显压痛，左下肢血运可。余肢正常，活动自如。 辅 助 检 查暂缺 初步诊断：左下肢蜂窝组织炎 住院医师： 2014年2月4日 首次病程记录 患者，女，66岁，农民；于2014年02月04日10时00分因左下肢红肿热痛7+天，加重1天。门诊入院。 7天前，患者因不小心从楼梯上滑落撞击于左下肢，并出现局部皮肤破溃，在诊所 给予局部清创及外用药物治疗（具体不详）。之后未做任何处理。1天前患者感上述症状加重，局部皮肤发黑，为求进一步治疗，遂来我院。门诊以“1.左下肢感染”。患者自发病以来，神志清，无恶心、呕吐症状，无心慌气短，无腹痛、腹胀，精神欠佳，饮
6、食、夜休可，大小便正常。患者自发病以来，神志清，无恶心、呕吐症状，无心慌气短，无腹痛、腹胀，精神欠佳，饮食、夜休可，大小便正常。患糖尿病5年，按时皮下注射胰岛素控制血糖。查体:T:36.6，P:72次/分，R:21次/分，BP:110/70mmHg。发育正常，营养中等，急性疼痛面容，神志清楚，言语清晰，精神可，步入病室，自动体位，检查合作。全身皮肤粘膜无黄染、皮疹及出血点，全身浅表淋巴结未触及，头颅五官端正无畸形，眼睑无水肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，耳廓无畸形，听力尚佳，无流脓及乳突压痛，鼻腔通畅，鼻中隔无弯曲，副鼻窦区无压痛，口唇无发绀，牙齿排列整齐，两侧扁
7、桃体不大，咽不红，声音无嘶哑。颈无抵抗，两侧对称，无颈静脉怒张，气管居中，甲状腺不肿大，双侧胸廓对称无畸形，节律规整，双侧呼吸运动大致正常。双侧呼吸动度一致，语音震颤无增减，无胸膜摩擦感，胸廓无压痛。双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动无弥散，心尖部无震颤，摩擦感及抬举性搏动。心界不大，心率72次/分，律齐，心音可，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。周围血管征阴性。腹平坦，无膨隆，腹壁静脉无怒张，未见胃肠型蠕动波，腹软，全腹无明显压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未及。肾肋下未及，肝脾及双肾区无叩击痛。移动性浊音阴性。胃泡区叩诊鼓音，肝浊音界存在。听诊
8、肠鸣音正常。无血管杂音。肛门直肠及外生殖器未查，脊柱、四肢详见专科情况。皮肤划纹征阴性，腹壁反射，二头肌、膝腱、跟腱反射正常。Babinski征(-)，Oppenheim征(-)，Gordon征(-)，Chaddock征(-)，Hoffmann征(-)，Kernig征(-)，udzinski征(-)。专科检查：左足背青紫、肿胀明显，末端皮肤无破溃缺损，左下肢背部肿胀疼痛有黑色分泌物渗出，部分皮肤结痂发黑，未见骨质外露，左足趾皮温不高，局部感觉减退，无明显压痛，左下肢血运可。余肢正常，活动自如。辅助检查：暂缺 初步诊断：左下肢蜂窝组织炎诊断依据：1. 左下肢红肿热痛7+天，加重1天。2.专科检查
9、：左足背青紫、肿胀明显，末端皮肤无破溃缺损，左下肢背部肿胀疼痛有黑色分泌物渗出，部分皮肤结痂发黑，未见骨质外露，左足趾皮温不高，局部感觉减退，无明显压痛，左下肢血运可。余肢正常，活动自如。3. 辅助检查：暂缺 4. 鉴别诊断：患者病史明确，结合临床表现及辅助检查，诊断明确。诊疗计划：1.积极完善入院后各常规检查； 2.TAT肌肉注射； 3.抗炎、消肿、止痛对症支持治疗，密切观察病情变化。 住院医师： 2014年2月4日 病 程 记 录2014年02月05日 患者病情平稳，自诉无明显不适，神志清，精神可， 食纳、夜休可，无发热，大小便正常。查体：生命体征平稳，心肺腹未见明显异，右足伤口敷料包扎好
10、，干燥无渗出，末梢血运、感觉可。继续抗感染、消肿、止痛支持对症治疗。密切观察病情变化。 住院医师： 2014年02月06日 患者病情平稳，自诉无明显不适，神志清，精神可， 食纳、夜休可，无发热，大小便正常。查体：生命体征平稳，心肺腹未见明显异，右足伤口敷料包扎好，局部有少量血性渗出，末梢血运、感觉可。今日伤口换药，见伤口表面有少量血性渗出，消毒后无菌包扎。继续给予抗感染、消肿、止痛支持对症治疗。密切观察病情变化。 住院医师： 2014年02月07日 患者病情平稳，自诉无明显不适，神志清，精神可， 食纳、夜休可，无发热，大小便正常。查体：生命体征平稳，心肺腹未见明显异，右足伤口敷料包扎好，局部有少量血性渗出，末梢血运、感觉可。按时伤口换药，抗感染、消肿、止痛支持对症治疗。密切观察病情变化。 住院医师： 在能力与知识结构方面，要求学生应具有扎实的专业和日语语言基础，熟练掌握日语听、说、读、写、译的基本技能；了解日本社会及日本文化等方面的基本知识，熟悉日本国情，具有一定的日本人文知识及运用这些知识与日本人进行交流的能力。
