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1、临床护士每天要进行 大量的静脉输液工作,输液风险,这是发生在我们周围的事件！,ADM渗出,多巴胺液滲所導致的肌肉損傷,问题与思考,？,后果,事故、纠纷 损害病人的生命权与健康权,中华人民共和国民法通则第98条规定： -“公民享有生命健康权” -护士在执业过程中，必须依法尊重病人的生命健康权 -护理安全是护理工作的重心 -安全保证了病人的生命与健康，安全确保了护理的质量,全球用药品种近30000种，静脉药物占1/3 每年全球注射人次120亿以上，占住院病人80%90% 我国输液治疗占住院病人90%95%以上,静脉输液现状,2009年统计数据显示，我国医疗输液104亿瓶，平均到13亿人口，这相当于
2、每个中国人一年里挂了8个吊瓶，远远高于国际上2.53.3瓶的平均水平。而2010年的数字可能还超过这个统计结果，中国是世界最大的“注射大国”。,美国静脉输液发展-专科化,INS-制定输液实践标准、提供专业教育、倡导输液新技术 2. IV Team-静脉输液治疗专业护理队伍 3. 静疗注册护士 确保向所有接受输液治疗的病人提供最高质量、最为安全、最经济有效的护理 由专职人员完成,可减少患者并发症,提高风险管理 有效执行静脉输液治疗,减少浪费,容易出现的问题,2007-5,12,面对这些？我们真的无能为力吗？,成功穿刺,血管保护,安全留置,静脉输液治疗的护理目标,穿刺工具的选择,.合理选择工具类型
3、 .穿刺导管材料的选择 .穿刺导管型号的选择 .风险管理(穿刺并发症),正确的输液工具意味着成功的开始,KIND,静脉输液工具在中国的发展史,外周静脉输液治疗通道器材在中国的进展： 70年代，反复使用注射长钢针、静脉切开 70年代后期，反复使用头皮钢针 80年代初，反复使用套管针 80年代中，一次性头皮套管针，套管针,静脉输液工具在中国的发展史,中心静脉输液治疗通道器材的进展： 1975年，反复用的粗针和硅胶管、静脉切开； 1980年代，导管为聚氯乙烯（PVC），单腔、多腔（由于该材质对于某些药物的吸附，从而减少药物的效价，所以大多用在肠外营养药物的输注） 1990年代，前端出液的输液港 19
4、97年，引进PICC 2001年，侧壁式出液的输液港（三向瓣膜式输液港）,静脉输液工具的种类,外周静脉输液工具 头皮针 外周留置针 中等长度导管 中心静脉输液工具 PICC CVC 输液港,静脉输液工具的使用时间,头皮钢针 套管针 中等长度导管 深静脉导管 PICC 输液港,2-4 Hours 72-96Hours 2-4 Weeks 2-4Weeks 2-4 Weeks -1 Year 数十年,外周短期静脉器材头皮针,1957年发明 优势 缺点 价格低廉 活动受限 操作简单，容易穿刺 高渗漏率 许多临床工作者都会使用 静脉炎，重则坏死 不能保留 重复穿刺的痛苦,外周短期静脉器材头皮针,应用条
5、件：单剂量，小量一次 溶液处于或接近等渗状态/正常PH范围 静脉途径无限制 合作的病人,优点： 保护血管，材料柔软，不会对血管造成伤害，不易发生液体外渗 较长时间留置，减少病人因反复穿刺造成的血管损伤以及精神的痛苦。 多个接头留置针 多条有效的治疗通道 减轻护理人员的静脉穿刺方面的工作负担,留置套管针： 1964年,缺点： 长时间的留置 静脉血栓、静脉炎 输液结束后，要用肝素封管 成本较头皮针高,静脉治疗护理实践指南与实施细则,头皮钢针适用于短期单次（4小时）的静脉输液治疗 10葡萄糖、肠外营养、PH低于5或高于9的液体或药物，以及渗透压大600mOsm/L的液体，避免使用头皮钢针 头皮钢针可
6、用于患者单次采取血标本推荐意见,外周短期静脉器材留置针,间歇性、连续性或每日静脉输液治疗血液动力学监护 溶液处于或接近等渗状态/正常PH范围 刺激性药物：仅为间歇性推注 静脉途径无限制 是短期治疗最主要的导管,外周短期静脉器材留置针,短期治疗 每96小时更换穿刺位置 特氟隆, 聚脲胺脂材质 多种内径和长度 单腔和双腔,使用留置针的好处,对病人 保护血管，减少穿刺次数 减轻病人因多次穿刺带来的痛苦 在输液过程中，使病人更舒适，不用担心血管被刺破 方便安排合理用药时间，提高药效，减少花费 对护士 减轻工作量，提高工作效率 减少输液并发症，保证治疗安全，提高患者满意度 掌握优异的护理技能，提高护理能
7、力和自信心,整析,外周短期静脉器材 留置针,结论： 静脉治疗护理标准 (INS) 推荐： 应于 72 小时内为病人更换常规的外周静脉 导管,不能超过 96 小时.,外周穿刺中心静脉导管(PICC) PICC是指经外周静脉（贵要静脉、肘正中静脉、头静脉）穿刺，导管尖端位于上腔静脉的导管，能为患者提供中期至长期的静脉输液治疗,PICC的适应症： 1.静脉治疗超过7天者。 2.使用对外周静脉刺激和损伤较大的药物，如化疗药物、抗生素、甘露醇、TPN、酸碱度大及渗透压高的药物等。 3.外周静脉血管条件差或缺乏外周静脉通路，难以维持静脉输液者。 4.长期需要间歇治疗者。 5.早产儿或危重患者抢救时。,PI
8、CC置管禁忌症,PICC置管绝对禁忌症 1.上腔静脉综合征（上腔静脉完全阻塞）。 2.确诊或疑似导管相关性血流感染、菌血症或脓毒血症。 3.感染性心内膜炎。 4.确诊或疑似患者对器材过敏。,PICC置管禁忌症,PICC置管相对禁忌症 1.上腔静脉综合征（静脉管腔部分压迫）者。 2.严重的出凝血功能异常。 3.乳腺癌患侧肢体。 4.置管部位拟行放疗。 5.预置管部位有放射治疗史、血管外科手术史。 6.血栓栓塞史。,PICC的优点:,1）导管材质为硅胶，柔软、弹性好，对血管刺激小。 2）导管不透X射线，可通过放射影像学确定导管尖端位置。 3）大面积的无菌屏障可降低导管的感染。 4）保护血管，避免反
9、复穿刺，减轻病人痛苦。 5）保留外周静脉，作为远期治疗的血管通路。 6）导管的留置不会影响肢体活动或限制体位。 7）可减少医务人员意外伤害（针刺血液污染） 8）便于操作，减少污染,中心静脉穿刺置管(CVC) 主要是经颈内静脉和锁骨下静脉，将导管插入到上腔静脉，用以检测中心静脉压、静脉输液给药、静脉高营养以及血液净化治疗等。 中心静脉套管有单腔、双腔、三腔之分。 单腔穿刺插管器材主要包括：中心静脉导管，一般成人用16G，长15厘米左右；穿刺针18G，长510厘米；导引J型钢丝30 45厘米。,颈内静脉穿刺置管,优点： 1）经中心静脉可快速输血、补液和给药，导管位于中心循环，药物起效快，利于危重病
10、人的抢救和治疗。 2）可用于测量或监测CVP。 3）颈内静脉穿刺较锁骨下静脉穿刺并发症少，相对安全，出现血肿可以作局部夺压迫，穿破胸膜机会少。,缺点： 1）颈内静脉插管后颈部活动受限，固定不方便。 2）操作程序复杂，不易掌握。 3）成本高。,锁骨下静脉穿刺置管,优点： 1)具有颈内静脉穿刺置管的上述优点。 2)长时间留置导管，导管容易固定及护理，颈部活动不受限制，是颈内静脉穿刺插管困难者的另一途径。,缺点： 1）并发症较多，易穿破胸膜，出血和血肿不易压迫止血。 2）操作程序复杂，不易掌握。 3）成本高。,静脉输液港（Port）,port是一种人工血管，可完全植入体内，特别为需要长期及重复注输药
11、物的疾患设计，借助助专用注射隔膜和导管，不仅可以做药物注射或连续性药物注输，甚至血液制品、营养物或其他体液亦可注入，也可做抽取血样。,人工血管可分为球体部分和管子部分，球体部分大小如一无硬币，外型如听诊器，管子是一种矽质合成品，与人体组织可同时存在并不会发生特殊的影响。,外周中期静脉通道器材中长导管,单腔或双腔 从儿童规格到成人规格 自外周静脉穿刺置入，末端到达上臂的近端 用于中期治疗 外周静脉器材 硅胶或聚脲胺脂材质 末端开口或封闭 (三向瓣膜式),外周中期静脉通道器材中长导管,适应证： 静脉输液, 补充电解质和/或给药，且输注液体为等渗液或接近等渗液 中期治疗（一个月之内） 持续或间歇型治
12、疗 只能使用外周静脉输液方式,外周中期静脉通道器材中长导管,末端位置 CINA - 1999 导管自外周静脉穿刺置入，末端到达上臂的近端 （catheter inserted via a peripheral vein with the tip terminating in the proximal portion of the arm ）,总的来说：外周静脉输液器材 包括：头皮钢针、套管针、中线导管 其导管末端停留在人体的外周静脉血管内 受制于药物的理化性质, 均只能输注等渗液或接近等渗液的液体,pH值对穿刺血管的影响,在生理情况下，人体血浆pH值为7.357.45，过酸或过碱均可干扰血管内
13、膜的正常代谢和机能，引起静脉炎。,9.0为强碱性 超过正常范围的药物均会损伤静脉内膜 pH8.0，内膜粗糙，血栓可能形成 推荐输注药液的值宜在之间,指南建议：输注过酸或过碱的药物（PH值9），应采用中心静脉给药，让药物由上腔静脉直接进入心脏，加快血液稀释，缩短药物在静脉管腔内停留的时间，直接进行血液循环，减少了对外周静脉血管的刺激。,常用溶媒的PH值,常用静脉治疗药物的pH值,渗透压对穿刺血管的影响,人体血浆渗透压正常范围为280-310mOsmL 当输入高渗液体时，血浆渗透压升高，血管内皮细胞脱水、萎缩、坏死，进而局部血小板聚集，并释放前列腺素E1、E2，使静脉壁通透性增加，静脉中膜出现白细
14、胞浸润的炎性改变，使静脉收缩变硬。,低渗溶液 340mOsm/L 吸取细胞内水份，血管内膜脱水、暴露于刺激性溶液而受损-静脉炎、静脉痉挛、血栓形成。,渗透压与静脉炎的关系,渗透压与细胞体积,低渗 Hypotonic,等渗 Isotonic,高渗 Hypertonic,渗透压越高，静脉刺激越大 高度危险 600mOsm/L 中度危险 400-600mOsm/L 低度危险 600mOsm/L的药物可在24小时内造成化学性静脉炎 指南建议：渗透压600mOsm/L，应选用中心静脉置管,常用静脉治疗药物的渗透压,（三）刺激性药物对穿刺血管的影响,化疗药物能抑制肿瘤细胞的增生，并在一定程度上杀灭肿瘤细胞
15、。静脉注射化疗药物极易引起血管内皮细胞的损伤，导致静脉炎。化疗药物外渗可导致局部化学性蜂窝织炎和组织坏死 （化疗药物外渗是指化疗药物输注过程中由于多种原因导致化疗药物渗出或渗浸到皮下组织中）,静脉血管直径及血流量,手背及前臂静脉 95ml 头静脉 6mm 40 ml/min 贵要静脉 8m 95 ml/min 腋静脉 16mm 333 ml/min 锁骨下静脉 19mm 800 ml/min 无名静脉 19mm 800 ml/min 上腔静脉 20-30mm 2000-2500 ml/min,中心静脉通道器材,适应证 急救期、中期到长期的治疗 持续型或间歇型治疗 需输注高渗性液体 需输注发泡性
16、或刺激性药物 需输注血制品，或需反复取血 没有可供穿刺的外周静脉 病人或医护人员的心理偏好,中心静脉通道器材种类,急救期CVC 隧道型CVC PICC 输液港,中心静脉通道器材种类,各类中心静脉通道器材,相同点 导管末端到底位置均为上腔静脉 均有不同的规格型号 材质为硅胶或聚脲胺脂材质 可输注刺激性的特殊药物,各类中心静脉通道器材的不同点,锁骨下置入的cvc,定位,经外周中心静脉置管PICC,定位,60,合理选择静脉输液工具的原则,满足输液治疗需要 穿刺次数最少 留置时间最长 对病人损伤最小 风险最小 INS标准: 在满足治疗需要的情况下，尽量选择最细、 最短的导管。同时考虑患者的年龄、静脉局部条件、 输液的目的和种类、治疗时限及患者的活动需要。,定位,如果选择？,理念的推广静脉治疗的新思路,被动静脉治疗,主动静脉治疗
