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1、第六章 三焦辨证,主讲：师大庆,学习要求,掌握三焦辨证的概念及三焦辨证的本质以及上焦病、中焦病、下焦病的常见证型。,一、三焦辨证的源流, 三焦的概念,1、部位三焦 对人体腹腔脏器分部定位的特定名称。,灵枢营卫生会: “上焦出于胃上口,并咽以上，贯膈而布胸中.中焦亦并胃中,出上焦之后.下焦者,别回肠,注入膀胱而渗入焉。,肾、膀胱,肝,下焦,2、脏腑三焦：,通行元气,运行水液,三焦,水、气运行道路,上焦如雾,血,气,灵枢决气： 中焦“泌糟粕，蒸津液，化其精微，上注于肺脉，乃化而为血。”,中焦如沤,灵枢营卫生会 “水谷者，尝并居于胃中，成糟粕而俱下于大肠，而成下焦，渗而俱下，济泌别汁，循下焦而渗入膀
2、胱焉。”,下焦如渎,三焦主持人体的气化功能，是水谷精微敷布运化和糟粕排泄的通道。,(二) 三焦辨证的本质 借三焦之名来说明温病病位、传变并指导临床治疗的方法。,三焦辨证,定病位,辨传变,定治法,1、定病位：,上焦温病,心(心包)、肺,中焦温病,脾、胃,下焦温病,肝、肾、膀胱,2、辨传变：,温病条辨： “温病由口鼻而入，鼻气通于肺，口气通于胃，肺病逆传，则为心包。上焦病不治，则传中焦，胃与脾也；中焦病不治，则传下焦肝与肾也。始上焦，终下焦。”,温病传变的一般规律：,即传下焦,则传中焦,始于上焦,终于下焦,上焦病不治,中焦病不治,上焦温病,初期阶段,下焦温病,末期阶段,中焦温病,中期阶段,三焦病变
3、传变规律并非固定不变。,暑风 暑厥,起病即呈足厥阴肝、手厥阴心包见证。,三焦病变难以截然分开。 上中焦同病-痰热阻肺，腑有热结证。 中下焦同病-阳明热盛，引动肝风证。,顺传、逆传的概念：,顺传-上焦手太阴肺中焦 足阳明胃。,以脏传腑，正气逐邪外出， 病趋好转，预后较好。,逆传-上焦手太阴肺上焦 手厥阴心包。,温邪以脏传脏，发病急骤， 病情重笃凶险，预后较差。,顺传涉及上中二焦，而逆传仅位于上焦。,3、定治法：,上焦温病,治上焦如羽,中焦温病,治中焦如衡,下焦温病,治下焦如权,第二节 上焦病辨证,掌握邪热壅肺证、肺热发疹证、湿热阻肺证、痰热阻肺，腑有热结证的辨治。,一、邪热壅肺证,肺的生理与病理
4、,肺主气，司呼吸,水液代谢障碍,生理,病理,热邪,肺,主气,行水,咳嗽、喘,咳痰,辨证要点,身热、咳喘、痰,热饮证,治则方药： 清热宣肺平喘 麻杏石甘汤,临床运用： 肺炎、慢性支气管炎、咳嗽,二、肺热发疹证,肺热,病性、病位,发疹,热已入营,气营同病,（一）临床表现,肺热,发热、咳喘,波及营分,肌肤发疹,(二)治则方药： 宣肺泄热，凉营透疹 银翘散去豆豉加细生地、丹皮、大青叶倍玄参方,银翘散,去豆豉,1,宣肺透邪,2,加味,3,甘寒，清营凉血,（三）临床运用： 出疹性疾病,麻疹,由麻疹病毒引起的急性呼吸道传染病 乙类传染病,流行病学,传染源,传播途径,易感人群,流行特征,冬春季多见 6m-5岁
5、 缺乏周期性，流行强度减弱 年龄后移 轻型多，不典型多,临床表现,三期,前驱期,出疹期,恢复期,1.前驱期（34天）,发热 粘膜卡他症状：呼吸道、眼结膜（畏光流泪） 麻疹粘膜斑早期诊断,2.出疹期（持续3-5天）,时间：发热3-4d 顺序：耳后发际 前额面 颈 躯干 四肢 手掌足底 形态：充血性斑丘疹 疹间皮肤正常 伴随症状：全身毒血症状加重,3.恢复期（1-2周）,热度降低 症状减轻 皮疹先出先退 色素沉着、脱屑,实验室检查,血常规：WBC ，LC相对 病原学检查：分泌物，血尿行病毒分离 血清学检查：抗体效价4倍增高,三、湿热阻肺证,(一)病因病机： 湿热病邪,肺,宣发,上焦湿温,(二)临床
6、表现： 恶寒发热，身热不扬，无汗或少汗，胸闷，咳嗽，咽痛，苔白腻，脉濡缓等。,(三)治则方药： 芳香宣化，化湿清热。 代表方：三仁汤 。,杏仁,宣肺,蔻仁 厚朴 半夏,薏仁 滑石 通草,竹叶,和中,渗下,清肺,上焦,中焦,下焦,(四)鉴别,四、痰热阻肺，腑有热结,肺热腑实证,病 位,病 机,临床应用,治则方药,(一)病位,肺腑同病 “腑”大肠 肺与大肠关系,大肠传导,肺气肃降,肺与大肠,(二)证候与病机：,邪热壅肺 肺失宣降,发热、痰、喘,大肠实热 传导不畅,腹满，便秘,痰,辨证要点,便秘,喘,舌苔,(三)治则：,宣肺化痰，泄热攻下 “脏腑合治之法” 温病条辨,(四)方药,宣白承气汤 宣白“白
7、”在五行中应“肺”，故“宣白”实乃“宣肺”之意。 承气“顺承胃气”之意。,生大黄,宣肺,泄下,生石膏 杏 仁 瓜蒌皮,“以杏仁、石膏宣肺气之痹，以大黄逐肠胃之结，此脏腑合治法也。” （温病条辨中焦篇）,伤寒论,下法,大承气汤,调胃承气汤,小承气汤,伤寒论,温病学,中医的未来,(五)临床应用：,呼吸系统疾病伴腑气不通者。 注意加减。,(六)病案举例,李某，女，58岁，以头痛、头晕2天为主诉收住入院，入院后诊断为高血压，经积极治疗症状明显缓解。然近日患者自诉间有咳嗽，初未重视，因其病室门窗紧闭，且放有亲友探视所赠之花蓝数个，故嘱其开窗通风。次日病人诉仍有咳嗽，并伴有黄痰，诊视见其舌苔黄厚，根部稍腻
8、，其女儿诉近日也未曾大便，于是予宣白承气汤二剂，尽剂而愈。,五、上焦温病的辨证规律,上焦病证主要是指位于上焦的肺和心（包）的病变。因此应特别注意肺和心（包）的定位性症状。,(一)手太阴肺病证,(二)手厥阴心包病证,心包,神志症状,(三)上焦温病的转归,感邪轻者,邪从表解,感邪重者,肺热壅盛,更严重者,化源欲绝,逆传心包,第三节 中焦病辨证,学习要求： 掌握阴液亏损，阳明热结证、肺热移肠证、湿热中阻，湿重热轻证、热重湿轻证、湿热积滞，郁结肠道证的辨治。,中期,湿,燥,湿温,燥热,阳明病,阳明病,中焦病,气分证,同一层次,一、阳明热炽证,本证临床表现可参考： 第四章六经辨证-阳明病之“阳明邪热”证
9、； 第五章卫气营血辨证-气分证之“阳明热盛”证。,人之阴气，依胃为养，热邪内灼，胃液干沽，阴气复有何资？.急用甘凉之品，以清热濡津，或有济也。 外感温病篇,白虎汤,白虎本为达热出表，若其人脉浮弦而细者，不可与也；脉沉者，不可与也；不渴者，不可与也；汗不出者，不可与也。常须识出，勿令误也。 温病条辨,脉浮弦而细,脉浮-病在表,脉弦-病在少阳,脉细-阴 虚, 脉 沉,热结肠腑,阳气虚弱, 不渴,湿温,湿多热少,尚未化燥, 未伤津液。,温热,热入营血,蒸腾营阴, 上泛于口。,汗不出,表气郁闭,津液大亏,二、阳明热结,邪热,糟粕,热 结 肠 腑 证,邪热犯胃,胃为五脏六腑之海，位居中土，最善容纳。邪热
10、入胃，则不复他传。故温热病热结肠腑，得攻下而解者，十居六七。 柳宝怡温热逢源,祛邪 存阴液 通腑气,下法,伤寒论,攻下,润下,外导,三承气汤,下其燥结,温病用下,下其邪热,下法运用原则,1、适时而下,伤寒,寒邪,温病,温邪,伤阳,伤阴,伤寒下不厌迟，温病下不嫌早。,2、分清温热、湿热，使用不同下法。 如湿热积滞，郁结肠道证(155),【临床表现】 身热，胸腹灼热，呕恶，腹痛不食，大便溏垢如败酱，便下不爽，苔黄垢腻，脉濡数。,【病因病机】 湿热积滞，郁结肠道。 【治疗措施】 导滞通下，清热化湿。 枳实导滞汤,温热论： “伤寒邪热在里，劫烁津液，下之宜猛，此多湿邪内搏，下之宜轻。”,湿热证 下法特
11、点,如何判断邪已去呢？,温热论： “伤寒大便溏为邪已尽，不可再下；湿温病大便溏为邪未尽，必大便硬，慎不可攻也，以粪燥为无湿矣。”,3、分辨邪正虚实，变通而用承气。,三、阴液亏损，阳明热结,阳明热炽,阳明热结,津伤,阴液亏损 阳明热结,缺水,燥屎,病因 病机,(一)临床表现： 身热，腹满，便秘，口干唇裂，舌苔焦燥，脉沉而细。,(二)治则方药： 滋阴攻下 增液承气汤 (元参、麦冬、生地、大黄、芒硝),(三)临床应用： 习惯性便秘、老年便秘,二、肺热移肠证,肺热移肠,肺热腑实,病位,肺腑同病,病位： 肺、胃、肠 病机： 温邪由肺胃下注大肠,邪有出路,温热病之大便不闭为易治者，以脏热传腑，邪有下行之路
12、，所谓腑气通则脏气安也。 王孟英温热经纬,治则： 清热止利 方药： 葛根芩连汤,麻杏石甘汤,葛根芩连汤,宣白承气汤,湿热类温病,一、病因：,湿热病邪,以湿为主,中焦不运,外因,内因,脾,胃,湿,燥,湿重,热重,二、季节： 长夏(8-9月) 雨湿较盛、气候炎热,三、致病特点：,易伤脾胃,阻滞气机,病势缠绵,1,2,3,四、病理演变：,湿热病邪,口 鼻,而 入,阻遏肺气,困 阻 中 焦,湿重热轻,湿热并重,热重湿轻,弥漫三焦,五、治疗：,疏导三焦气机,开上,畅中,渗下,水之上源,水谷之海,水泄之道,如何开上？,质地轻清之品 薄荷、牛蒡子、杏仁、豆豉、桔梗等药。,如何畅中？,脾,胃,辛开苦降,半夏、
13、陈皮 蔻仁、厚朴 菖薄、大腹皮 黄连、栀子,如何渗下？,渗下,小便,大便,茯苓、猪苓、泽泻 通草、滑石,枳实、槟榔 木香,六、与现代医学关系：,相当与现代医学中的伤寒(急性肠道传染病)、副伤寒等。,病原学： 伤寒杆菌 自然环境中生活力强 耐低温 对热与干燥的抵抗力较弱 对一般化学消毒剂敏感,流行病学：,1、流行特征： 地区性：世界各地均有伤寒病发 生，以热带、亚热带地区多见。 季节性：四季均可发病，夏秋季最多 年龄：儿童和青壮年居多,传染源,病人与带菌者 病人：病程中均有传染性，2-4周传染性最强。 慢性带菌者：伤寒传播和流行的主要传染源,传播途径：,粪口途径 水和食物污染是暴发流行的主要原因
14、,人群易感性,普遍易感，病后免疫力持久，少有第二次发病者(仅约2)。,临床表现：,持续发热(稽留热) 消化系统症状 表情淡漠(无欲貌) 玫瑰疹 肝脾肿大,实验室检查：,1、血象：WBC 2、肥达反应: 3、伤寒杆菌培养,治疗,一般治疗 对症治疗 抗菌治疗,湿热中阻，湿重热轻证：,临床表现： 身热不扬，脘痞腹胀，恶心欲吐，口不渴或渴而不欲饮或渴喜热饮，大便溏泄，小便混浊，苔白腻，脉濡缓。,脾,辨证要点,身热不扬、脘痞腹胀、苔白腻,治则方药： 芳香宣化,燥湿运脾 雷氏芳香化浊法合三仁汤 （藿香叶、佩兰叶、陈皮、半夏、大腹皮、厚朴、鲜荷叶等）,温运化湿,湿热中阻，热重湿轻：,临床表现： 高热汗出，面
15、赤气粗，口渴欲饮，身重脘痞，苔黄微腻，脉象滑数。,胃,热多湿少,热、渴、自汗，阳明之热也。,胸痞、身重，太阴之湿兼见也。,治则方药： 清热化湿 白虎加苍术汤,白虎汤,白虎加苍术汤,白虎加柴胡汤,白虎加人参汤,清阳明燥热,白虎汤的加减变化,湿热弥漫三焦：,中焦温病的辨证规律,中焦病证包括足阳明胃、手阳明大肠和足太阴脾等病变。, 阳明胃肠病证,阳明经证,阳明腑证,里热实证,发热、口渴、苔黄。,无形邪热亢炽， 蒸腾内外，弥漫全身 。,以 “四大”见症为主要表现。,邪热与有形实邪 （肠中燥屎）结聚。,既具有里热津伤见症； 又具有燥屎内结肠腑见症。,1.首辨经腑主症，分清有形无形。,2.继辨腑实差异，区分燥湿两类。,温病阳明腑实证,燥热内结,湿热积滞,身热腹满，大便秘结， 苔黄燥，脉沉实等 。,胸腹灼热，大便溏垢 不爽，苔黄垢腻等。,3.再审腑实兼证，慎察复杂局面。,温病阳明腑实证,兼痰热壅肺,兼热闭心包,兼热结小肠,易见兼夹证候,易见虚实相兼证候,阴 虚腑 实,气液二虚腑实,
