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1、工伤死亡赔偿协议书工伤死亡赔偿协议书 甲方： 乙方：XXX（身份证号码 XXXXXXXXXXXXXX）供养亲属 XXX（系死者 XXX 父亲） ，身份证号码：XXXXXXXXXXXXXXXX XXX（系死者 XXX 母亲） ，身份证号码：XXXXXXXXXXXXXXXXX 死者 XXX 系甲方 XXXXXXXX 公司雇用人员，XXXX 年 XX 月 XX 日 在 XX 工地 工作过 程中， 意外身 故。XXX ，男 ，身份 证号码 XXXXXXXXXXXXXX 供养亲属身份情况如前述人员（乙方） 。为妥善解决 XXX 死亡善后事宜，乙方授权委托 XXX（身份证号码 XXXXXXXXXXXX）
2、做为乙方授权代表，甲、乙双方依据有关法律法规，本着平等协商、 互谅互让的原则，经自愿协商达成如下协议： 1 1、 赔偿金额赔偿金额 甲方向乙方支付各项赔偿金共计人民币 XXXXX（XXXX） ，该 费用包含甲方应依法支付的全部费用，包括但不限于丧葬补 助金、供养亲属抚恤金、一次性工亡补助金、处理事故亲属 们的交通费、误工费等一切赔偿费用，双方对该数据依法进 行了核算。经乙方确认，乙方已明确知悉相关法律和政策规 定的各项权利，除上述费用外，乙方不得再向甲方及其他任 何单位或个人主张任何赔偿或补偿费用。 2 2、 付款方式和期限付款方式和期限 （1）本协议签署当日，甲方须将人民币 XXX 万元整（
3、XXXX）支付 到乙方指定的银行账户， 由授权委托代理人 XXX 向甲方出具收 款收据作为收款凭证。 （2） 乙方办理完死者遗体火化并提交火化证明当日， 甲方须将人民 币 XXX 万元整（XXX）支付到乙方指定的银行账户。由授权委 托代理人向甲方出具收款收据作为收款凭证。 （3）甲方收到乙方提交的死者户籍注销证明当日，甲方须将尾款 XXXX 元整（XXXX）支付到乙方指定的银行账户。由授权委 托代理人向甲方出具收款收据作为收款凭证。 （4） 上述款项支付均由甲方委派代表 XXX （身份证号码 XXXXXXXX） 来完成，由 XXX 支付的款项即代表甲方行为。 3 3、 违约责任违约责任 （1）
4、 乙方收到本协议约定款项后，乙方及其所有近亲家属自愿放 弃基于 XXX 工伤死亡所产生的各项权利及所享有仲裁、诉讼 的权利，不得再就工伤赔偿事宜向甲方及其他任何单位或人 员提出任何形式的赔偿要求；不得向任何部门投诉本事件或 任何异议，否则乙方应无条件返还甲方支付的全部款项。 （2）因任何一方违约而导致诉讼、仲裁或申请强制执行的，应当 向对方支付实现债权的费用，包括但不限于调查取证费、交 通费、通讯费、律师费等。 （3）乙方及乙方亲属代表须保证在签署协议时，确认其为死者 XXX 的合法供养亲属关系或合法代理人身份，并已得到所有 近亲属的授权及许可， 已清楚了解自己在协议中的权利义务， 已就协议中
5、所涉及的法律问题及其他问题咨询相关专业机构 或专业人士，甲、乙双方在自愿的基础上签订本协议，系各 方真实意思表达。 4 4、 其他条款其他条款 （1）甲乙双方如发生争议， 应当友好协商解决。 如协商不成， 任何一方均有权将争议提交至甲方所在地基层人民法 院诉讼解决。 （2）协议签订后，双方再无其他争议，任何一方不得反悔。 （3）银行汇款记录可以作为款项是否支付到位的合法凭证。 （4）本协议壹式贰份， 甲乙双方各执壹份， 自双方代表签字 之日起生效。 甲方：XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX乙方： 甲方代表：乙方授权代表： 乙方亲属（见证人） ： 签署时间：XXXX 年 XX 月 XX 日
