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1、淋巴瘤的诊治规范和放疗进展,复旦大学附属肿瘤医院放疗科 马 学 军 2012-08-23,淋巴瘤治疗策略 放疗的规范 诊治进展,霍奇金淋巴瘤的诊治策略,霍奇金淋巴瘤的诊断,病史： 局部症状 全身症状 体格检查 实验室检查 常规血液学检查及血沉、LDH、骨穿/骨髓活检 影像学检查 CT 、PET/CT 病理学检查 淋巴结或组织活检（可粗针穿刺，细针穿刺病理不可靠） 其他检查 剖腹探查,HL的组织学亚型,结节性淋巴细胞为主型霍奇金淋巴瘤 （NLPHL） 经典型霍奇金淋巴瘤（CHL） 结节硬化型（NS） 混合细胞型（MC） 淋巴细胞为主型（LR） 淋巴细胞消减型（LD）,HL治疗模式的演变,1930
2、1950 淋巴引流区分割放疗 KV X线 1940 氮芥 1960 LINAC 大面积不规则野 1960 III期随机临床对照试验 1971 Ann Arbor 分期确立 1970 联合化疗出现 1980 放射野的缩小，剂量降低 1990 降低治疗强度的综合治疗临床研究 2007 “State of Art” Risk Adapted Treatment,淋巴瘤放射治疗的发展,RT是唯一的根治性手段,CMT+靶向治疗，进一步提高疗效,CMT提高疗效，降低毒性,其他学科的参与,大面积，较高剂量的放疗,放疗范围缩小 放疗剂量降低,结节性淋巴细胞为主型霍奇金淋巴瘤（NLPHL）的治疗,约占HL 的5
3、%，单克隆源性 B 细胞肿瘤 临床特点: 多为早期（75-90%），累及浅表淋巴 结，B症状少见 预后：早期好，3-5%转化为弥漫大B细胞淋巴瘤 治疗选择：等待观察，单纯放疗，放化疗综合治 疗，单纯化疗，利妥昔单抗 放疗：IFRT 和 EFRT 30-36 Gy （40Gy） 化疗：ABVD 和 Stanford V,NLPHL的疗效,NLPHL的治疗研究,CHL的治疗策略决定 “Risk Adapted Treatment”,分期 预后因素 患者情况 治疗的毒副作用,HL的预后因素,CHL的治疗策略,I-II期CHL Favorable: 2-4 cycles of ABVD + IFRT
4、20-30 Gy; 8 wks of Stanford V + IFRT 30 Gy; Unfavorable: 46 cycles of ABVD + IFRT 30-36 Gy； 12 wks of Stanford V + IFRT 30-36 Gy; Bulky disease：6 cycles of ABVD + IFRT 30-36 Gy,CHL的治疗策略,III、IV期CHL的治疗原则 化疗是其主要的治疗方法 6-8 cycles of ABVD 12 wks of Stanford V + IFRT 30-36 Gy 8 cycles of dose-escalated BEA
5、COPP + IFRT 30Gy HDT/ASCT 放疗： 对于化疗前的大病灶 化疗后孤立的残留病灶或残留病灶影响生活质量 辅助放疗的地位？,非霍奇金淋巴瘤的诊治策略,淋巴瘤分类原则,独立病种(disease entity) 定义独立病种依据形态学、免疫表型、遗传 学特征和临床表现 NHL分为前体细胞和成熟细胞（B细胞、T细胞） 成熟细胞NHL按临床表现分为 播散性为主淋巴瘤/白血病 原发的结外淋巴瘤 淋巴结为主淋巴瘤（可累及结外）,Survival of non-Hodgkin lymphoma subtypes according to the REAL classification (B
6、lood 1997;89:3909-18),0,0,0,0,1,2,3,4,5,6,7,8,0,10,20,30,40,50,60,70,80,90,10,20,30,40,50,60,70,80,90,100,100,100,10,20,30,40,50,60,70,80,100,90,90,80,70,60,50,40,30,20,10,0,0,1,2,3,4,5,6,7,8,1,1,2,2,3,3,4,4,5,5,6,6,7,7,8,8,Overall Survival (%),Overall Survival (%),Overall Survival (%),Overall Survi
7、val (%),A,B,C,D,Years,Years,ALCL,MZL, MALT,FL,MZL, Nodal,LPL,CLL/SLL,Med LBCL,DLBCL,HG,BL,Burkitt,T-LB,PTCL,MCL,0,Geographic Variation of Major NHL Subtypes,弥漫大B细胞淋巴瘤,DLBCL的预后亚群,DNA 微阵列分析能用于化疗后预测生存率,Activated B-celllike,Type 3,Germinal-center B-celllike,Overall survival (years),Probability,0,2,4,6,8
8、,10,1.0,0.5,0.0,High,Level of gene expression,Low,Rosenwald A et al. N Engl J Med. 2002;346:1937-1947.,Germinal Center CD10+ or BCL6+ and MUM1-,Non-Germinal Center CD10- and MUM1+ or CD10- and BCL6-,-,+,-,CD10,BCL6,MUM1,+,+ or -,+ or -,-,+ or -,+,-,-,+ or -,IHC确定DLBCL细胞起源 （Hans分类）,Factor,Adverse,Age
9、,60 years,PS,2,LDH,Normal,Extranodal sites,2,Stage,III-IV,Risk Group,Number of Factors Present,5-year DFS (%),5-year OS (%),Low,0-1,70,73,Low/Intermediate,2,50,51,High/Intermediate,3,49,43,High,4-5,40,26,Factor,Adverse,PS,2,LDH,Normal,Stage,III-IV,Risk Group,Number of Factors Present,5-year OS Age60
10、 (%),5-year OS Age60 (%),Low,0,56,83,Low/Intermediate,1,44,69,High/Intermediate,2,37,46,High,3,21,32,Age-Adjusted,International Prognostic Index (IPI),The International Non-Hodgkins Lymphoma Prognostic Factors Project. N Engl J Med. 1993;329,IPI vs. mIPI : 3y OS,Standard IPI,Modified IPI,DLBCL的化疗方案,
11、SWOG 0014: R-CHOP-RT for Limited Disease Aggressive Histology,SWOG 0014: Limited Disease Aggressive Histology: Historical Comparison,Radiotherapy for DLBCL in Rituximab era,DLBCL的治疗策略,滤泡淋巴瘤,滤泡性淋巴瘤,病理报告应包括 肿瘤性滤泡的比例 滤泡为主 滤泡75% 滤泡-弥漫混合 滤泡 25%75% 弥漫为主性 滤泡25% 分级（以据肿瘤性滤泡内CB数） 1 5CB/HPF 2 6-15CB/HPF 3a 15C
12、B/HPF，混有一些CC 3b 只有CB 如有弥漫大B细胞淋巴瘤区域，应注明比例,早期FL的治疗,放疗仍是早期FL的主要治疗手段 照射野: 累及野 照射剂量: 30-40 Gy 10年无进展生存率: 33-73%, 大部分为40-50% 10年总生存率: 43-82% 放疗加化疗未延长缓解期和生存率,Eur J Cancer, 38:1167-1172, 2002,Acta Oncol, 40:155-165, 2001,NK/T细胞淋巴瘤,NK/T细胞淋巴瘤,鼻型NK/T细胞淋巴瘤是在2001年的WHO淋巴瘤分类中正式确立为一种新的淋巴瘤类型 我国发病率约占非霍奇金淋巴瘤6-10% 既往名称
13、 恶性肉芽肿 多形网状细胞增生症 致死性中线肉芽肿 血管中心性T细胞淋巴瘤 等等,鼻型NK/T细胞淋巴瘤特点,初诊时多为早期（80-90%），淋巴结侵犯约10-20% 组织学诊断应做CD56、细胞毒颗粒相关蛋白和EB病毒的RNA检查 缺乏有效合理的分期标准 对CHOP样化疗敏感性差，对放疗高度敏感，早期患者可单纯放疗 小部分晚期患者并发噬血综合症，预后极差 尚未确立明确的预后因素,NK/T细胞淋巴瘤的临床研究 亚硝脲类药物加入化疗的结果,Guo Y, Oral Oncol .2007,Ma X，Rad Oncol 93，2009,预后因素的研究,Lee JY （多中心回顾性研究） 4个独立不良
14、预后因素：B症状、分期III-IV，LN+、LDH1倍 不良预后因素 n % 5y OS 0 60 27 80.9 1 68 31 64.2 2 44 20 34.4 3-4 47 22 6.6,局部累及范围的研究,IE期的分期 IE期 5yOS P 5yDFS Li YQ 1998* 局限 89 超腔 54 Li YQ 2006 局限 82% 80% 超腔 75% NS 45% Hu HM 2002* 局限 56.7% 超腔 35.6%,靶区范围的研究,07 ASTRO,Isobe et al, Cancer, 106:609-615,07 ASTRO,放疗剂量的研究,Cheung et al, Int J Oncol Phys Biol 2002;54:182-190,鼻NK/T细胞淋巴瘤的治疗推荐,对于IE期的局限期，无全身症状者推荐单纯放疗 对于IE期的超腔期和IIE期，推荐放化疗综合治疗。如采用诱导化疗，疗程数不宜超过4个。如诱导化疗失败，宜尽快实施放疗。 对于III/IV期患者，以化疗为主，放疗可作为姑息性治疗手段 放疗靶区应包括肿瘤及周围的副鼻窦，推荐剂量50Gy 化疗不推荐含蒽环类的方案，推荐含烷化剂，铂类、足叶乙苷、地塞米松的方案或左旋门冬酰
