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1、呼吸机相关性肺炎 (ventilator-associated pneumonia，VAP) .概念：是指无肺部感染的患者，在气管插管或气管切开行机械通气治疗48 h后所并发的肺部感染。接受机械通气患者最常见的医院内感染。国外报道VAP发病率为9% 70%，病死率可高达50%69%。国内据文献报道，VAP发生率在18%60%，病死率高达30%50%。VAP集束化管理：也称VAP bundles，采用各种被循证医学证明行之有效的措施对VAP进行诊断、治疗和预防。呼吸机相关性肺炎的集束化护理一、严格执行手卫生措施二、加强口咽护理，每日至少2次洗必泰口腔护理。三、重视气道湿化，采用人工鼻、加温湿化器
2、等方式四、定时监测气囊压五、声门下分泌物引流，指南意见：建议临床医师应考虑进行声门下分泌物引流。六、呼吸机管路的管理，.根据1项2级临床试验，得出的结论是：呼吸机通气管道的更换频率不影响VAP的发生率。较少更换呼吸机通气管道并不与害处相关，而较多更换呼吸机通气管道与费用增加相关。.指南意见：建议每例病人都使用新的通气管道；如果管道被污染，则也要进行更换；但不要定期更换通气管道。七、维持30-45半坐卧位，定时翻身 .研究目的：确定机械通气病人半卧位的可行性以及预防VAP效果的实验研究，研究认为平卧位胃肠营养病人较半卧位病人胃液反流增加取半卧位可将胃内容物误吸降到最低程度，半卧位能减少VAP的发
3、生。八、正确有效的吸痰 2010年AARC临床实践指南（机械通气患者气道吸痰） 1.气管内吸痰仅仅是在病患有痰的时候，而不是常规性的。也就是说病患有需要吸痰的指征时才吸痰 (It is recommended that endotracheal suctioning should be performed only when secretions are present and not routinely) ； 2.如果病患在吸痰时，临床上有明显的血氧饱和度下降的问题，建议吸痰前提高氧浓度 (It is suggested that pre-oxygenation be considered
4、if the patient has a clinically important reduction in oxygen saturation with suctioning）；建议在吸痰前的30-60秒，向儿童和成人提供100%的氧；向婴儿提供基础氧浓度的10%（10% increase of baseline in neonates)； 3.建议在给呼吸机上的病患吸痰时不要让病患与呼吸机分离（Performing suctioning without disconnecting the patient from the ventilator is suggested)； 4.基于对婴儿和
5、儿童所做的研究证据，建议使用浅吸痰而不是深吸痰。主要是避免深吸痰有可能会造成气管黏膜的损伤（Use of shallow suction is suggested instead of deep suction, based on evidence from infant and pediatric studies)； 5.建议不要在气管内吸痰前常规的使用生理盐水滴注。（It is suggested that routine use of normal saline instillation prior to endotracheal suction should not be perfor
6、med)；2010年AARC临床实践指南 6.建议对使用高浓度的氧或 PEEP，或具有肺泡重新塌陷风险的成人和婴儿采用封闭式吸痰（The use of closed suction is suggested for adults with high FiO2,or PEEP,or at risk for lung derecruitment, and for neonates)； 7.建议对婴儿采取封闭式的气管内吸痰（Endotracheal suctioning without disconnection(closed system) is suggested in neonates)； 8
7、.如果有急性肺损伤的病患发生由于吸痰导致的肺（泡）重新塌陷，建议避免将病患与呼吸机断开和采用（吸痰后的）肺复张（Avoidance of disconnection and use of lung recruitment maneuvers are suggested if suctioning-induced lung derecruitment occurs in patients with acute lung injury)； 9.建议成人和儿童使用的吸痰管 (直径)要小于他们使用的气管插管的直径的50%,婴儿则要小于 70%(It is suggested that a suctio
8、n catheter is used that occludes less than 50% the lumen of the endotracheal tube in children and adults, and less than 70% in infants)； 10.建议每次吸痰的时间不要超过 15秒钟(It is suggested that the duration of the suctioning event be limited to less than 15 seconds)；呼吸机相关性肺炎的集束化护理 九、检测胃液 PH值及监测胃残余量.通常每 6小时监测胃残留量
9、(GRV) 胃内储留量 200 ml，维持原速度 胃内储留量 100 ml，增加输注速度 20ml/h 胃内储留量 200 ml，暂停输注或降低输注速度中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见（2006）关于GRV的争议 Guideline Recommendation ADA guideline 2008: 250 ml Canada CPG 250 ml ESPEN EN guideline 2006 NA ASPEN/SCCM 2009 500 ml GRV评估价值 .要考虑病人的特点，以及单位时间的喂养量 GRV的标准与喂养方式与单位时间输注量相关 GRV动态观察优于单次测定结果
10、GRV评价应考虑到病情的变化 . Or 1 次以上 GRV 250 mL . Or 喂养量的50% .以下标准可以参考.2次以上GRV 200 mL 呼吸机相关性肺炎的集束化护理十、镇静患者每日唤醒对躁动的危重病患者采用镇静冶疗时，必须在充分镇痛和妥善处理可逆病因的前提下开始。 (C级推荐 ) ICU目标性监测 .呼吸系统感染控制 .中央静脉导管感染控制 .尿管感染控制 .手术切口感染控制 .多重耐药菌的感染控制导管相关血流感染CR-BSI（Catheter Related Blood Stream Infection,简称CRBSI） .是指带有血管内导管或者拔除血管内导管 48小时内的患者
11、出现菌血症或真菌血症，并伴有发热（38）、寒颤或低血压等感染表现，除血管导管外没有其他明确的感染源。.每年美国有近7百万个CVC，4百万个 PICC，5百万个动脉导管，以及1亿8千万个外周导管在使用。 .在美国不太清楚确切的CLABSI数字，但数字在下降，1990年代以来，估计每年有： 80,000 in CLA-BSI in ICUs 250,000 total .粗死亡率： 10%-35%，归因死亡率：1%-25%（2%） .住院日延长：5-20天 .每病例花费8千-5万美金有效的干预措施可以使 CR-BSI明显减少导管相关BSI干预流行病学 /操作改进 39 month period 2
12、37 cath.-rel. bloodstream infections avoided BUMC Estimated annual cost savings in cost avoidance = $2.5 4 x 106 Mean BSI/1000 CVC d .108家ICUs的干预措施 .每日目标表 .手卫生 .全身无菌屏障 . CHG消毒剂 .避免股静脉置管 012345678Baseline18 mo.尽快移除CVC (P15秒） .使用抗菌导管 .含洗必泰的贴膜 .抗菌剂封管 .洗必泰洗澡（ ICU）The National Database of Nursing Quality Indicators(NDNQI) 全美护理质量指标体系国家数据库 .护理管理敏感性指标 .院内感染发生率 -静脉导管相关性感染率 .病人跌倒或坠床率 .压疮 .儿童疼痛 .周围静脉渗出 .家庭为中心护理 .每个住院日护理时数 .护理人员配置 .护士工作满意度 .病人对护理工作的满意度 -ANA,2006 推荐程度总结 . Total 103 recommendations所有103项推荐 . 21 IA . 37 IB . 3 IC . 31 II . 11项为未解决的问题1.教育、培训与人员配备 .明确插管指征、正确操作和维护程序及正确感染控制措施。（A）
