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1、旺外科中医护理查房腾腔镜胆鬟切除术疮人如沪愚2014-01-261、介绍胁痫(胆囊结石相关医疗资料2、责任护士汇报专科病例解决患者现存护理3、床边查体,发现九问题(省略)4、专科知识提问5、针对查房需要解决的问题进行讨论,领导、护士长点评、指导6、查房结束二656床费某树诊断-西医:胆蹇结石伴胆囊炎-中医:胁痛(肝胆湿热证)查房目的:1、评估患者觉存护理问题,解伏怡者护途问题;2、探讨中医特色护理在LC(腹腔镜下胆囊切除)的运用;3、讨论、发现护理过程中的不足,不断整改;接受各位护士长的指导提高科室护理质量。一航656床,费菪棠,男,63岁,已婚,苏州人,退休,初中文化,有医保主管医生,人桃树
2、住院号,231000“发病季节小寒后乡主诉:因右上股疲一周加剧小时于1-17入院乡诊昆,西医:胆裂结石作胎裴灵中医:肋痧肝胆湿热证佳友往史人过敏灯人宁欣史:吾认“高血层“粲尿病“冠心浩“等想性病史,行认传标渡一,否认输东、外伐、手术史否认药物、食物过敏史认家族性途传病史T36.6CP:80次/分“R:17次/分“BP:120/80mmhg儡望诊:神怡消粟祖林,发有正常武作肥脓_扶入病房“巩脱及皮肤无览染皮肤宝故舌质红、若黄胃;胞痴雄R不得平限人闽诊,0H无异和亦胡H帕家庞关系,和陵经济悲泓好生活自理能力,可自理寿狙病知识的训知不了解“恒吧吐,小俏黄赤,大便t跃咤舫忘B超:胆囊结石(想顿)伴胆囊
3、炎血液检查:碱性磷酸酶(ALP):54U/L谷丙转氨酶(ALT):9U/L淀粉酶(AMY):57U/L谷草转氨酶(AST):19U/L肌酐(CREA:79.0umalyL吊接胆红素(oD8lU:2.0umo/L葡萄糖(GLU):5.39mmol/L总胆红素(TBIU:11.3umol/L间接胆红素(UBIL):9.3umol/L81-17入院后予解症止痛抗感染治疗,完善术前准备654-210mg、盖酸哟替唁75mg肌注禁食补液1-1906:00T:38.1C予温水擦身、地米10mg静注14:00T:36.8C人1-2012:00在全麻下行腹腕镜胆囊切除术13:50回房一级护理禁人吸氟监护带入有
4、上庾负压引流球一个术后17h引出淡血性液体Tn倩1-21二级护理流质停吸氟监护生命体征平稳倩1-23停引流“改十流质人1-25出院人护理诊断1、疼痛一与湿热郁于肝胆,肝胆失于疏泄有关(与胆道结石、胆道梗阻致胆汁流出不畅及0d4i括约肌疹挂、胆道感染有关2、不寐一与肝郁化火上扰心神有关(与胆道疳病反复发作,担心手术及颂后有关3、知识缺乏一缺乏疾病及手术相关治疗知识4、体温过高一与涨热内蕴,阻过肝胆有关(与胆道感染有关)5、潜在并发症:胆蹇穿孔预期目标12345、疼痛减轻、睡眠改善、情绪稳定、了解疾病及手术相关治疗知识、体温恢复正算、并发症得到及时发现和处理或无并发症发生护理措施1.1观察生命征的变化,如有蹄战高热、腹痛加剧及时汇报医生,积极处理。1.2评估疼痛的部位、性质、持续时间、诱因等。1.3理解同情病人的媒受,协助患者卧床休息并取舒适的体位。指导恭者采用放松术来缓解疼痛的方法;如深呼吸,转移注意力。1.4繁食禁饮,经静脉补充热量、氨基酸、维生素、电解质。1.5遵嘲于解痊镇痛药:654-210mg、盐酸吴替智75mg肌注.1.6穴位按摩,常用穴为阳陵泉、丘嫁、太冲、期门、日月、曲泉和胆蹇穴等,以拇指指腹点按穴位,力量稍重,局部有明显酸胀感为度,每穴按摩约1分钟。
