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1、1,应知应会的流程与制度,等级医院迎评办公室 2010-11-25,2,原则,热情 尊重 自信 互助 委婉,3,1 实施多种形式的预约诊疗与分时段服务。,要点：医院以公开形式明确承诺各科医生均可实行预约，且分时段预约，询问3位病人及3位医务人员是否知晓。 于2007年2月开始实行分时段的预约诊疗服务：根据门诊医师排班表，进行预约诊疗。,4,2-(6)医务人员熟知预约诊疗制度与规范,要点：随机询问3名医务人员预约方式。 预约方式： 电话88069799、医师站、分诊站、网络预约 预约内容：就诊、特检、治疗,5,3规范医务人员出诊管理，减少失约率。,要点：医师停诊时替补方案和公告 如遇特殊原因（教
2、学、开会、病假等）不能按计划就诊，需提前一周填写门诊医生停诊申请表，经科主任同意并安排资历相当的替诊人员（根据当日病人流量），一并报门诊部备案。 遇重大抢救或其他紧急原因估计要延迟开诊或需要停诊者，即刻通知分诊站停诊，但事后必须到门诊部办公室办理延迟开诊或停诊手续。 分诊站护士对延迟开诊、停诊的医生在各分诊站温馨提示今日医生栏告知，并对医生已预约的病人，由分诊护士电话通知病人。 对延迟开诊、停诊者，未及时通知分诊站护士及门诊部，家属或病人投诉，根据流动红旗评比、科室综合目标管理规定办理。,6,5-(4)候诊与就诊区域秩序良好,要点：侯诊与就诊区安静、不拥挤，秩序井然，提供与患者人数相匹配的侯诊
3、椅，诊室注意保护患者隐私。 保护病人隐私 强化法律意识，遵守道德规范. 做到诊室接诊1位，陪人1位，等候1位 ，陪人1位，门口2次候诊3位。 强化保密意识，提高职业自律性。,7,6-(4)医务人员完成本岗位诊疗工作后能主动指导患者进入下一环节,查看医护人员指导患者就诊情况 要点：要求主动指导、交代患者，信息准确。,8,7-(4)对退号实行管理，采取措施控制倒号,要点：有明确制度规定退号程序，并且按章执行，询问门诊部门3位工作人员。 凭挂号单到分诊站查询护士注明“该挂号单未就诊”到服务台盖章收费处退费。（期限：1年内）,9,(三)完善急诊服务 9-(3)通讯、呼叫系统通畅,要点：通过电话、短信、
4、广播、急诊铃等有效方式呼叫抢救人员，指定3个科室，按要求时间到位。 急会诊到场时间要求10分钟内（同一院区） 急会诊要求 医师资质、及时汇报、及时记录 对危重的病人，应按“急救绿色通道”原则，紧急安排落实好病员的收住，必要时请示医务科或总值班协调解决。,10,11-(1)医务人员能熟知并执行首诊负责制度,患者首先就诊的科室为首诊科室，接诊医师为首诊医师。“谁首诊，谁负责”。 首诊医师应仔细询问病史、进行体格检查，认真进行诊治，并做好病历记录。 患者所患疾病不属本专业范畴或具有多科情况或病情较为复杂 病情复杂，三次门诊诊治仍未能明确诊断 急、危、重或疑难首诊患者 重大灾难事件或涉及法律纠纷的首诊
5、患者 需要转院的首诊患者,11,13-(1)建立危重病人急救、检查、住院、手术绿色通道制度，各科室之间紧密协作，流程顺畅,绿色通道制度：先抢救后结算 1000元以内：急诊科主任或护士长 3000元以内：医务科或总值班先电话授权 3000元以上：医务科或总值班现场授权 抢救流程：顺畅连贯、病情交接完整,12,(四)改进住院流程 14-17,查服务流程，询问患者、医务人员 要点：制定服务流程，并且运行顺畅，能明确告知患者，主动提供帮助，检查时询问3位当日出院、转科患者。,13,住院流程,14,借床工作规程,15,出院工作规程,16,转院暂行规定,17,转科制度,转科前，做好医患沟通工作，向患者告知
6、理由，注意事项以及存在的风险 经治医师开出转科医嘱，写好转科记录。 危重病人转运应由医生或护士护送，按需携带抢救用物如氧气枕、简易呼吸皮囊、可储电心电监护仪、可储电微泵及必要的抢救药物等。,18,17加强出院患者健康教育和随访预约管理,查制度及具体措施，询问患者。查随访登记及工作日志 由患者住院期间的主管医师负责。 出院记录上注明随访医嘱，并向患者说明随访事宜，包括指导用药、康复等健康宣教。主管医师和责任护士分别告知。 信息系统随访、预约管理制度。 在医师站帮助患者预约门诊复诊时间,19,20-(1)医务人员熟悉、知晓医保相关规定,医生根据病情开具处方，以因病施治、合理检查、合理治疗的原则为参
7、保人提供医疗服务。在保证医疗质量的前提下，应选择价格适中的医疗服务项目和医用材料，尽量使用医保药品目录内的药品。 每年4月1日至次年3月31日为医疗保险费用结算年度。 核对人、证、卡一致。 根据普通门诊、特殊病和慢性病不同病种填写其相应的病历。 不得出现无诊断的药品、检查项目和治疗单。 根据规定开具药品用量： 急诊用药3天量，普通门诊7天量，医保管理部门指定的14种慢性病和特殊病可以开一个月量。 出院带药急性病不得超过7天量，慢性病不得超过15天量，医保管理部门指定的14种特殊病和慢性病可以放宽至1个月用量。 开具自费药品和诊疗项目时，应及时告知就诊患者。 护理费按“计入不计出”原则计收,20
8、,需要市医保管理部门审批的项目和流程,限量支付药品： 1)、- 干扰素；2)、胸腺肽；3)、金葡液；4)、草分枝杆菌F.U.36；5)、聚肌胞。、康复治疗。、造口袋。 审批流程：由医生开具温州市区医疗保险经办机构审核登记表，先到医院医保审批服务中心盖章，再由医保病人携带此表、社保卡、到市医保管理部门备案审批，成功办理后最后返还医院医保审批服务中心，方可进行记账。,21,医院医保科审批项目和流程,医生在开出相关需审批的药品或治疗项目时，均会弹出审批窗口，医生根据窗口提示内容提交审批完成医嘱，再由我院医保科根据病人实际病情进行审批，审批成功后，护士站或收费处在执行医嘱时方可进行记账。,22,异地转
9、诊办理流程,主诊医生填写转诊介绍信，经科主任签字盖章后再经医院医保科审核盖章，最后到市医保管理部门登记备案，方可转外地治疗。,23,(六)维护患者权益 21-24,询问3位医生如何保证患者选择权 选择医院的权利、选择医生的权利以及选择医疗方案的权利 如实向患者或者其 家属介绍病情，包括患者所患疾病的诊断、治疗、预后和替代方法。 尊重与维护患者权益： 包括人格尊重权、知情同意权、选择权、参与权、保密权和隐私权。 还应尊重患者的风俗、民情、习惯等,24,22-(3)有执行知情同意制度的流程，并由受过培训的人员执行,知情同意告知内容详尽，使患者和家属能获知足够信息并对诊疗方案做出决定。 书面语言通俗
10、易懂 对患者提出的意见应予确认，并记录于病历中 要在患者完全理解的情况下履行书面同意手续 应注意保护患者的隐私权,25,(七)加强投诉管理 25-28,分管院长负责医院投诉管理工作的监督指导。医务科、监察室、门诊办公室为本管理制度的主要实施部门 。 首接负责制、分管负责制 投诉渠道： 投诉电话 工作时间：医疗投诉：0577-88069715，门诊投诉：0577-88069292，行风投诉：0577-88069810。 双休日及晚上：行政总值班13868305508 678910 来信投诉：温州医学院附属第一医院医务部402室。,26,29-(3)三级医院和有条件的医院使用条形码管理,住院患者的
11、唯一标识：腕带 腕带记载信息：患者姓名、性别、年龄、住院号、科别等 各类诊疗活动前，必须严格执行查对制度，同时应至少使用2种患者身份识别方法 鼓励患者主动参与医疗安全管理：患者主动提供身份识别、手术部位的确认、药物使用等信息,27,患者身份核对程序,执行输血、采血、血定型、血交叉治疗时需要2人确认身份。 各临床、医技、特检科室均必须严格执行查对制度。 在有创诊疗活动前，让患者或其家属陈述患者姓名,28,31-健全病人转接登记制度，完善关键流程,要点：抽查护理部和相关科室，查看各种患者转接制度和流程，询问3位医务人员（1位医生，2位护士）相应的制度和流程。 抽查三个病区，实地查看3项操作是否使用
12、腕带识别身份或问医生和/或护士实施方法。,29,33在常规诊疗活动中，应以书面方式下达医嘱,要点：查看医嘱处理制度、病房医嘱计算机录入管理制度、医嘱查对制度；问1位医生、2位护士。 护士执行在我院注册并有处方权的医师下达医嘱，并在HIS系统下达相应的电子医嘱。 医嘱核对： 医师开具任何医嘱后要自查一遍，确认无错误、遗漏、重复，且保证医嘱能被他人清晰理解后告知当班护士。 护士应及时查对、执行医嘱。 护士每日查对全部医嘱。夜班查对当班和上一班的医嘱。 药师在调剂药品前，应对药物医嘱进行全面审核。 医嘱计算机录入管理 遵循“温医附一院计算机信息管理系统岗位操作手册” 医师医嘱输入计算机必须经过核对确
13、认后护士方可导入医嘱。 护士根据医嘱内容生成相关的执行单，在执行时医嘱时必须与病历核对。,30,34规范执行特殊情况下的口头医嘱,要点：查看执行口头医嘱的相关制度；问1位医生、2位护士。 只有在抢救、手术、中深度镇静治疗等紧急情况下医师、麻醉师可以下达口头医嘱，原则尽量减少使用口头医嘱。 护士在执行口头医嘱时复述医嘱内容，经开医嘱医师确认无误后方可执行。执行口头医嘱时双人核对。 执行后记录执行时间，并签名确认。 在抢救或手术结束后30分钟内，由下达口头医嘱的医师补录，并在“医嘱说明栏”注明“补录医嘱”字样。,31,(三)严格执行手术安全核查 35-37,手术患者、手术部位的标识 择期手术术前管
14、理及评估 手术安全核查 手术医师、麻醉医师、巡回护士三方共同实施麻醉实施前、手术开始前、患者离开手术室前的“三步安全核查”，正确记录并签名。 手术风险评估 准备切开皮肤前，手术医师、麻醉医师、巡回护士共同遵照“手术风险评估”制度规定的流程，实施再次核对手术类型与切口清洁程度、麻醉分级和手术时间等内容，并正确记录。,32,严格执行手卫生 38-39,洗手指征 直接接触每个患者前后，从同一患者身体的污染部位移动到清洁部位时 接触患者黏膜、破损皮肤或伤口前后，接触患者的血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料等之后 穿脱隔离衣前后，戴口罩、帽子前后，摘手套后； 接触患者周围环境及物品后 进行无菌操作，接
15、触清洁、无菌物品之前 处理药物或配餐前。 六步法 考核医生、护士各1名六步洗手法，以及开关水龙头、擦手方法。如有不正确，可再加考各1名，以较好者为评分。评分标准：0分：1位有4步不正确或2位有3步不正确；1分：1位有3步不正确或2位有2步不正确；2分：2位有1步不正确；3分：2位正确,33,41-(5)临床药师为医护人员、患者提供合理用药的知识，做好药物信息及药物不良反应的咨询服务,查看相关资料，询问相关医护人员,34,(六)临床“危急值”管理 42-44,要点：建立“危急值”项目及范围，明确处理“危急值”的具体流程。询问医、护、技人员各1名；接获患者“危急值”报告，必须规范、完整、准确地记录
16、患者信息、检查(验)结果和报告者的姓名与电话，复述确认无误后方可提供相关医师使用,35,一、心电图室预警信息（危急值）,急性心肌梗死（超急性期，急性发展期） 急性心肌缺血 严重心律失常 阵发性室性心动过速 II度以上房室传导阻滞 病窦综合征（心室率35次/分钟） 快速心房纤颤（心室率150次/分钟） 心室扑动，心室颤动 心电图提示严重低钾血症或高钾血症 活动平板过程中出现严重不良反应（如心绞痛、血压下降、室性心动过速等） 动态心电图出现窦性停搏3秒或多次2秒者；高度以上房室传导阻滞；尖端扭转性室性心动过速或室速5秒者,36,二、超声影像预警信息（危急值）,新发现的心腔内异常回声团块（粘液瘤、附壁血栓） 大量心包积液，出现心包填塞症状 新发现的主动脉夹层分离 EF30%，临床诊断未提示心功能不全 严重的节段性室壁运动异常，临床诊断未提示心肌梗塞,37,四、检验预警信息（危急值）,血生化： 血钾2.5mmol/L或7.0mmol/L 血钠110mmol/L或170mmo1/L 血氯80mmol/L或120mmol/L 血糖2. 8mmol/
