血细胞分析中特殊样本的处理方案--张时民

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1、北京协和医院检验科 张时民 血细胞分析是各医院检验科开展频率最高的一 个检验项目。我们每天都会和各种样本打交道。 除了保证仪器各种分析性能质量、校准、质控、 室内比对外，还应着重对检验前质量进行把关， 识别合格与不合格标本，制定不合格标本处理 方案，制定异常标本的处理和解决方案。 其中许多环节涉及与临床医护沟通、与患者沟 通、根据临床需求对标本进行合理的处理。 本讲座主要涉及有关血常规分析中，一些特殊 病例及干扰因素，如何发现与如何解决等问题。 目前血常规检验在自动化血液分析仪上，推荐 采用EDTA抗凝管采集的血液标本。 标本要求采集足够的量，采集后即刻颠倒混匀 至少8-10次。 尽快送检 如

2、果标本不合格，会明显影响检验的质量。 某些标本并非不合格，可能是患者生理或病理 因素导致，或者采血困难。我们要发现这些问 题，解决问题。 根据具体情况，对样本进行分析处理 确实难采集的标本，不影响结果的情况下，可 以考虑放行。 依然是采样量少，而且可能标本有凝块。不合 格标本，退回处理。 红细胞往往是临床医师不太关心的一个参数 红细胞与HGB、MCV、HCT之间有密切关系 与红系关系密切的计算参数MCH、MCHC可协助 我们发现许多问题。 冷凝集是指血液离体后，在低于体温环境的试 管内发生肉眼可见的凝集现象，当恢复至37 这种凝集现象还可以解除。 冷凝集现象可以明显影响血常规检验结果，应 予以

3、注意。可通过观察监测数据、报警信息和 散点图发现此问题。 红 细 胞 凝 集 37 水 浴 后 测 定 冷凝集现象是否对白细胞计数准确性造成影响？ 明显的冷凝集现象肉眼可以初步观察到，此时不 易轻易上机测定，易导致仪器管路堵塞。 如果未能及时观察标本外观，或通过前处理系统 自动运行标本检测程序，该标本已经进入机内测 定。在审核报告时可以通过红细胞/血红蛋白不成 比例，MCV变大，MCHC，MCH，RDW明显改变等 信息，再次审核标本外观。 除了肉眼查看，弱冷凝集还可滴在玻片上查看， 也可放冰箱3-5min后查看。 有关红细胞的报警信息，可参考：RBC Agglut； Turb/HGB；Dimo

4、rph Pop；RBC Abn Dst；Macro； Aniso。 37水浴30-60min 后即刻测定 洗涤红细胞，置换 血浆。 将标本用温稀释液 稀释2-4倍。 温稀释液稀释后， 用传统的计数板法 计数。 在临床检验工作中我们会遇到各种情况，导致 血细胞分析仪在检测血常规标本时出现干扰现， 从而影响血常规检验结果的正确性。 乳糜血与脂血现象就对某些血细胞分析仪测定 结果产生干扰，而且所造成的干扰会有不同， 影响的测定指标也有不同。 在EDTA抗凝管内的血液标本，我们不会立即发 现和确定哪个是乳糜血，哪个是脂血标本。将 标本放置2030min，或者3000转/min离心 5min，就会发现不

5、同。乳糜血血浆部分呈现明 显的乳白色，脂血浆则没有明显改变。 血涂片上或许可以看出不同：无论是自动推片 机制片还是手工推片，乳糜血标本的血涂片上 未现任何改变，而脂血标本推制的血片，可见 细胞分布不均，出现大小不等的空洞现象。 乳糜血在血细胞分析仪的散点图上未见明显异 常。但均出现MCHC和MCH明显增高，红细胞与 血红蛋白比例不符。这是因为乳糜血标本中的 乳糜微粒增加了血浆的浊度，使得比色法测定 的血红蛋白出现假性升高。 高脂血标本在血细胞分析仪测定的结果中，未 见MCHC和MCH明显升高，红细胞与血红蛋白比 例关系相符。但是在Diff/Baso散点图上出现异 常，使得白细胞分类结果异常或者

6、不能给出分 类结果。并且在Baso散点图上出现蜿蜒曲线， 两通道WBC数值差距较大。 在在IMI通道上也显现出不同通道上也显现出不同 高脂血在血细胞分析仪的IMI通道上呈现出一条 斜向上方的蓝色散点线，一直通向顶端，其大 小和密度也与脂血严重程度相关。 乳糜血标本这条线并不明显，与正常标本相似； 正常血标本，只有下1/4区域有蓝色散点线段。 这三者之间还是有非常明显的差别，易于区分。 乳糜血和高脂血样本在日常检验工作中经常遇 到，他们是完全不同的概念，而且会对血常规 测定结果产生影响，不能将二者混为一谈。 乳糜血：是血浆中出现的乳糜微粒增多，可能 来自于合成的脂质乳液的膳食或肠胃外脂质乳 剂给

7、药，接受脂肪乳静脉注射因素造成，使得 这些成分在未被吸收的情况下混入血液。他主 要影响的是血红蛋白测定及红系计算参数结果。 乳糜血也可因患者淋巴管阻塞、脂类代谢异常、 乳糜血症等。 脂血：患者进食大量高脂肪类食物可以造成血 中脂肪暂时性升高，餐后导致的样本中高脂血 通常是实验室产生错误的原因，特别是对生化 血脂检测影响最为明显。而其对血常规的影响 则主要在白细胞计数和分类上。 脂血对血红蛋白影响不大，在BASO散点图上可 见明显异常的曲线或干扰，导致几个通道之间 白细胞计数结果差距较大，或者不分类，或分 类错误。此时应检查不同通道白细胞结果，出 现显著不同时可通过涂片进行细胞数量核对， 选择正

8、确的结果，对白细胞不分类时，可采用 显微镜法分类纠正。 将标本离心沉淀或 自然沉淀 查看RBC，HGB结果 血涂片血膜改变 查看仪器散点图的 不同特点 查看IMI通道 观察MCHC，MCH是 否明显升高 乳糜血可置换血浆 后测定 脂血需关注不同通 道WBC数量，通过 血片确认正确结果， 或对白细胞人工分 类。 血小板是血液中体积最小的有形成分，直经1.54m。 在未抗凝血标本中，可见轻度聚集；在抗凝血中一般散 在分布。 大血小板直径47m，巨大血小板直径7m 血小板计数参考范围（100 350）109/L； 400109/L为血小板增多 血小板数量在（20 50）109/L有出血倾向，可报危

9、机值； 20109/L时有严重出血倾向，报危机值并尽 快处理。 血小板计数中出现的问题主要有假性减低和假性增高， 这就是我们关心的那点事。当然还有形态学问题。 如果血小板是正常的，应该这样如果血小板是正常的，应该这样 最理想状态：数值、直方图正常，无报警信息。 正常正常PLT 未抗凝血涂片未抗凝血涂片EDTA抗凝血涂片抗凝血涂片 血小板是血液中体积最小的有形成分，是最难 计数准确，也最易出现问题的地方 血小板减少有真性减少和假性减少两类 血小板假性减低可以干扰临床治疗，可以导致 临床误诊，可以延误患者检查。 血小板假性减低最常见的问题有：EDTA抗凝剂 导致的假性减低现象、血液标本出现凝块、采

10、 血不顺导致的减低、血小板卫星现象等。 EDTA抗凝剂可以使血小板表面的膜糖蛋白 GPb/a暴露，改变了血小板膜表面某种隐 匿性抗原的结构，使之可以与血浆中某些物质 发生反应。 EDTA抗凝剂与血小板本身存在的一种抗血小板 自身抗体有关。 血液在EDTA抗凝存在条件下出现了的免疫介导 的冷抗血小板自身抗体。 。 查看标本外观（必要 时用吸管吸取、挑取、 查看试管冒） 查看散点图和直方图 查看报警信息 血涂片检查 稀释后在计数板查看 与临床沟通联系 标本凝血则直接不 合格处理 属于血小板聚集情 况，可更换抗凝剂 （如枸橼酸）处理。 最终办法是直接稀 释后在计数板上计 数。 这是一个网友2016.

11、6.14在新浪微博是我的问题 患者齐某，因消化道疾患，需进行内窥镜检查， 术前按规定进行多种常规化验检查，包括血常 规检查。结果如下： 注意观察 测定数据， 散点图和 直方图， 报警信息 凡临床医生诊断为血 小板减少的病例，一 定细看散点图和直方 图。 凡血小板降低者，均 按照复检规则复检 血片中发现大血小板 增多，要考虑可能的 影响，并同时评估数 量。 开启光学通道 采用人工计数法核 实结果，或显微镜 重新计数。 血小板假性升高是个相当糟糕的问题，而且可能 不易发现。 如果不能发现或检测出来，将对临床诊断和治疗 带来严重后果。 可导致血小板假性升高的问题有：小红细胞增多、 红细胞碎片、裂红细

12、胞增多、冷球蛋白血症等。 真正的血小板升高真正的血小板升高 一般情况下PLT1000109/L进行复检确认 真正真正PLT增高病例增高病例 （BC-6800检测）检测） 裂红细胞是由机械性损伤或内源性因素异常所致 的红细胞碎片增加。形态上看，它参差不齐且具 有不对称的尖状突起，可呈不规则的三角形、多 角形、盔形等多种样式。常与其它异形红细胞共 同出现，如棘红细胞、角膜细胞、球形红细胞和 锯齿状红细胞。 弥散性血管内凝血（DIC）、微血管病性溶血性贫 血（MAHA）、心力衰竭、肾小球肾炎、骨髓纤 维化、血管肉瘤、中毒和脾脏机能亢进均可导致 裂红细胞大量产生。 阻抗法测定血小板的仪器更易导致假性升

13、高。 关注具有相关诊断 信息的病例 关注直方图形态 报警信息的碎片提 示报警 通过涂片镜检确认 使用光学法检测通 道，或者PLT-F检测 通道 或者使用血小板稀 释液，显微镜下直 接计数 以前从未遇到过的特殊病例。 2013年发现一例因冷球蛋白血症导致血小 板计数错误的罕见病例。 两种血细胞计数仪，阻抗法和光学法都有造 成错误结果的几率。 检测错误原因是多方面的，希望引起注意， 希望以后不再出现类似错误。 9/12/2016 9/12/2016 9/12/2016 9/12/2016 9/12/2016 室温条件下计数板所见/37水浴处理后计数 板所见，那些细小颗粒从有到无。 凡临床诊断为冷球

14、蛋白血症患者，无论血小板数 量正常与否，均涂片检查或镜下计数后予以确认。 凡血小板计数结果起伏较大，非临床放化疗患者， 非血液病患者，或者经与临床联系，与临床诊断 及治疗结果不符者，均应复查或涂片复检确定。 研究并确立有关血小板计数结果的-Check范围， 增加建立该指标的复检规则。 将标本水浴后测定，或者采血后立即测定。 使用高端设备，如启用具有PLT-O通道的仪器。 9/12/2016 溶血性贫血是由于红细胞破坏速率增加（寿命 缩短），超过骨髓造血的代偿能力而发生的一 类贫血症。 网织红细胞是尚未完全成熟的红细胞，在周围 血液中的数值可反映骨髓红细胞的生成功能， 因而对血液病的诊断和治疗反

15、应的观察均有其 重要意义。 网织红细胞增高提示骨髓造血功能旺盛，见于 各种增生性贫血如缺铁性贫血、巨幼细胞性贫 血、失血性贫血，尤以溶血性贫血时增加最为 显著,常10%。 本例是一个自身免疫性溶血性贫血的病例。 该患者贫血程度严重，外周血涂片可见多量球 形红细胞，嗜多色性红细胞易见。 白细胞升高，血小板减低，并且是首次来我院 就诊，其多项常规检验指标触发复检规则。 溶血性贫血一般情况下会有网织红细胞明显 升高，但升高幅度并不一致。目前可以使用 自动化仪器对网织红细胞进行分析。 网织红细胞报警信息和散点图有异常现象。 查阅仪器网织红细胞检测线性，一般血细胞 分析仪器的检测线性在0-30%左右。由

16、此分析 本患者结果增高，明显超出仪器的测定范围， 因此会得到错误的分析结果。 目前没有见到仪器性能评价中有关于网织红 细胞性能和线性评价的先例（可能是高网织 红细胞不易发现，无适当病例） 国际血液学复检专家组推荐的41条复检规则中有 关网织红细胞的复检规则有两处。 第23条：复检条件：首次结果0.10109/L，复 检要求：涂片镜检。 网织红细胞显微镜法参考值0.5%1.5%，绝对值 （2484）109/L。仪器法网织细胞参考值 0.5%2.0%。矛盾非常明显。 第41条：复检条件：散点/直方图异常，复检要 求：检查仪器状态是否正常，如吸样有问题 重新测定标本，如果结果维持不变，涂片镜检。 出处 Retic%Retic# (109/L) 红细胞参考值 （1012/L) 应该为