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1、女性压力性尿失禁的诊断及鉴别诊断与尿动力学分析,吉林大学白求恩第一医院 泌尿系统疾病诊治中心 朱德淳,一、女性尿失禁的现状 二、正常排尿周期及神经内分泌调节 三、排尿功能障碍（下尿路症状） 四、尿失禁的分类 五、压力性尿失禁的定义及临床表现 六、压力性尿失禁的诊断及鉴别诊断 七、尿失禁的尿动力学分析,一、女性尿失禁的现状,女性尿失禁全球患病率50%，严重尿失禁约7%，其中50%为压力性尿失禁。 我国的患病率与此基本相当。 由于女性对排尿异常羞于启齿，加之不为医患双方所重视，使得压力性尿失禁的就诊率低，而误诊误治时有发生。 该类疾病临床症状虽较为简单，但诊断和鉴别诊断仍有一定难度。 2005年I
2、CS诊治指南 2007年CUA诊治指南,二、正常排尿周期及神经内分泌调节,正常的排尿周期 (1),尿液的储存及排泄是通过下列器官的协调活动来实现的 膀胱（平滑肌）（交、） （付交、M） 尿道（平滑肌和括约肌） （交、） 盆底（括约肌）（阴部内神经）,Viktrup L, et al. Prim Care Update Ob/Gyns 2003;10:261-4,正常的排尿周期 (2),Viktrup L, et al. Prim Care Update Ob/Gyns 2003;10:261-4,三、排尿功能障碍（下尿路症状）,下尿路症状（LUTS）,（一）储尿期症状 尿频：排尿次数增多而每次
3、尿量减少(炎症、膀胱容量减 少、残余尿)； 排尿次数增多而每次尿量并不减少，甚至增多。 1. 生理性(多饮水、利尿食品) 2. 病理性(糖尿病、尿崩症、肾浓缩功能障碍) 夜尿：01次，2次 尿急：有尿意即迫不及待地要排尿，而不能自我控制者。 尿失禁：不自主地从尿道外口漏尿 （二）排尿期症状 排尿困难：排尿等待、排尿延迟、费力、不畅、尿线无力、 变细、滴沥 残余尿（失代偿） 尿潴留（排尿困难，膀胱过度充盈）（失代偿）,四、尿失禁的分类,尿失禁的分类及特点,五、压力性尿失禁的定义及临床表现,（一）ICS于(1975)年第一次标准化名词定义明确规定： 腹压突然增加导致尿液不自主流出，不是由逼尿肌收缩
4、或膀胱壁对尿液的压力引起的。 （二）CUA指南： 压力性尿失禁指咳嗽、喷嚏或运动等腹压增高时出现不自主地尿液自尿道外口漏出。 （三）症状： 表现为咳嗽、喷嚏、大笑等腹压增高时不自主漏尿。 （四）体征： 在增加腹压时能观测到尿液不自主地从尿道漏出。,六、压力性尿失禁的诊断及鉴别诊断,诊断步骤,确定诊断 程度诊断 分型诊断 合并疾病诊断,（一）病史（诊断的关键） 1、尿失禁症状 （1）漏尿症状的频率、漏尿量 （2）引发漏尿的原因 （3）改善和加重漏尿的原因 （4）是否有持续尿失禁现象 （5）是否有排尿困难表现 （6）性交过程中是否有尿失禁 2、对尿失禁有直接影响的全身疾病 （1）糖尿病 （2）血管
5、功能障碍 （3）从大脑皮质到周围神经系统的神经病变 （4）慢性肺疾病 3、妇产科病史 （1）生产史 （2）尿道、阴道手术史,白天排尿次数及尿量 夜间排尿次数及尿量 接触水时或听到水声时 是否有尿意 有尿意时是否能憋住,（二）体格检查,1、与尿失禁相关及可能影响下尿路功能的全身疾病检查 （1）心血管功能不全 （2）肺部疾病 （3）隐性神经疾病（多发硬化、中风、帕金森 氏病及脊柱和下背部异常） （4）腹部包块及活动度 （5）是否过度肥胖 2、盆腔检查 （1）有无盆腔包块 （2）有无盆腔器官脱垂 （3）有无阴道萎缩,（三） 特殊检查 1 压力试验及指压试验,咳嗽压力试验 仰卧或站立位 膀胱充盈（30
6、0500cc) 图示咳嗽或用力时立即排尿,From Wall LL, Norton P, DeLancey JOL. Practical Urogynecology.Baltimore: Williams & Wilkins, 1993: 72,漏尿量可初步判断是SUI还是UI,2 棉签试验 润滑棉签插入尿道与膀胱颈交接处，观察静息及Valsalva时棉签与地面的角度变化。 小于15度正常，1530度结果不确定，大于30度说明解剖学支持薄弱。 3 尿垫试验 轻度1小时尿垫试验溢尿量2克 中度1小时尿垫试验溢尿量2-10克 重度1小时尿垫试验溢尿量10-50克 4 残余尿测定和尿液分析 残余尿测
7、定： 诱发急迫性尿失禁 诱发充溢性尿失禁 诱发感染 尿液分析： 感染、血尿、代谢异常,5 膀胱尿道造影,I 型静息时膀胱颈关闭；应力时膀胱颈和近端尿道开放但下垂 2cm；患膀胱尿道脱垂时二者交替下垂；漏尿(+) IIB 型静息时膀胱颈关闭且其位置居于或低于耻骨联合下缘；近端尿道在压力下开放；漏尿(+) III 型在静息期膀胱充满时，膀胱颈和近端尿道就已经处于开放状态，可伴有或不伴有下移。固有括约肌功能障碍型（ISD）,6 排尿日志,1. 每次排尿时间、尿量 2. 饮水时间、饮水量 3. 伴随症状 4. 尿失禁时间,（四） SUI的分度及分型,1 根据临床症状分度(主观判断) I 度 仅在咳嗽、
8、喷嚏、大笑时偶有尿溢出 II度 在日常活动（爬梯、走路、性生活）时常有尿溢出 III度 无论直立或卧位移动身体时，均有尿溢出 2 尿垫试验分度（客观判断） 轻度 1小时尿垫试验溢尿量2克 中度 1小时尿垫试验溢尿量2-10克 重度 1小时尿垫试验溢尿量10-50克,3 膀胱造影和影像尿动力学分型 解剖型（I型和II型)：盆底松弛致膀胱尿道下移，占90%。尿道高运动性引发的腹压增加时的不自主溢尿。 尿道固有括约肌功能障碍型(III 型ISD):尿道内括约肌张力减弱，占10% 。 尿动力学分型 尿道压力描记：最大尿道闭合压 MUCP20cmH2O 腹压漏尿点压力测定：ALPP 60 cmH2O (
9、两个之一即可诊断ISD）,5 分型决定术式（“挤”、“托”）,常用的手术方法,按手术原理和方法分为4类 第1类：泌尿生殖膈成形术 阴道前壁修补术（或加网状补片） 尿道折叠术 第2类：耻骨后尿道固定悬吊术 MMK术：尿道旁组织固定于耻骨联合 Burch术：尿道旁组织固定于髂耻韧带（Cooper韧带） 第3类：针刺悬吊术（膀胱颈悬吊术） Peregra术（1959）、Stamey术（1975） Raz术 （1981）、Gittes术（1987） 第4类：尿道中段悬吊术 TVT IVS SPARC TOT TVTO TVTS 注意事项： 合并后膀胱膨出或子宫脱垂的SUI患者不能单纯行尿道中段悬吊术。
10、否则术后出现排尿困难或尿潴留。必须同时处理。,1. 膀胱过度活动症（OAB） 尿急伴或不伴有尿频或尿失禁 尿动力学检查 2. 盆腔器官脱垂（POP） POP-Q SUI合并POP不需手术 SUI合并POP需要手术 POP不合并SUI 3. 排尿困难（膀胱出口梗阻-BOO） 功能性、器质性 尿流率、剩余尿测定、尿动力学检查,（五）合并疾病诊断,七、尿失禁的尿动力学分析,七 FSUI尿动力学检查的意义,（一）非单纯典型SUI病人均应做尿动力学检查 （二）尿动力学检查的内容 1 自由尿流率（Qmax） 2 压力流率测定 膀胱尿意感觉 膀胱稳定性、顺应性 逼尿肌收缩力 梗阻程度（） 低压-高流、高压-
11、低流、低压-低流 漏尿点压（腹压漏尿点压、逼尿肌漏尿点压） 3 尿道压测定 4 肌电图（逼尿肌括约肌协同性）,患者：冯某，女，43岁，咳嗽大笑后漏尿2年余。 分析：初尿意容量142ml,正常尿意容量290ml,膀胱尿意感无明显变化；膀胱顺应性正常； 膀胱充盈过程中,未见不随意性收缩；膀胱容量322ml,膀胱排空完全；腹压漏尿点 压测定,平均100cmH2O,提示符合压力性尿失禁II型。 要点：压力性尿失禁II型，腹压漏尿点压（ALPP）100cmH2O。,患者：白某，女，52岁，咳嗽时偶伴漏尿6月余。 分析：储尿期膀胱尿意感无明显变化,膀胱顺应性正常,膀胱充盈过程中,未见不随意性收缩, 膀胱容
12、量336ml；排尿期排尿呈低压高流模式,膀胱排空；腹压漏尿点压测定,平均 100cmH2O,未观察到漏尿,未证实压力性尿失禁。 要点：尿动力学检查未发现漏尿表现。,患者：居乃秀，女，39岁，尿道中段悬吊术后4月，术后仍尿急，有时伴漏尿。 分析：自由尿流率Qmax36.8ml/s,残余尿0ml； 储尿期出现频发不随意性收缩,伴不自主排尿, 提示急迫性尿失禁；膀胱顺应性正常；排尿期呈低压高流模式,无膀胱出口梗阻； ALPP90cmH2O未见漏尿；膀胱排空完全。 要点：逼尿肌活动过度伴急迫性尿失禁；术前诊断为压力性尿失禁，术后尿失禁未改善。,患者：王金兰，女性，51岁，尿失禁5年余。 分析：储尿期膀胱频发不随意性收缩, 伴不自主漏尿,提示逼尿肌活动过度,急迫性尿失禁； ALPP60cmH2O，符合压力性尿失禁II型。 要点：压力性尿失禁与急迫性尿失禁合并存在的混合性尿失禁。,排尿峰值影像，膀胱颈开放良好,OAB时影像,病史：尿急，有时出现尿失禁4年，曾怀疑膀胱出口梗阻 尿动力学分析：膀胱充盈过程中,多发不随意性收缩,有时伴不自主排尿,提示逼尿肌活动过度，伴急迫性尿失禁。排尿期Qmax33.4ml/s,Pdet.Qmax66cmH2O,无典型膀胱出口梗阻表现，.影像尿动力学观察到逼尿肌不随意性收缩时漏尿,排尿期排尿时膀胱颈口开放良好,是什么尿失禁？ 考考你！,谢谢,
