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1、合理预防性使用质子泵抑制剂,默默的临床药学工作者,质子泵抑制剂的药理作用和用法用量,预防性使用质子泵抑制剂的评价标准,质子泵抑制剂的滥用危害,1,2,3,质子泵抑制剂的药理作用和用法用量,质子泵抑制剂的药理作用 -/ATP酶抑制剂,抑制胃酸,抗幽门螺杆菌作用,保护胃黏膜,质子泵抑制剂的适应症,1.消化性溃疡病；胃食管反流病；咽喉反流。 2.巴雷特食管；应激性溃疡的预防。 3.胃泌素瘤,质子泵抑制剂的种类,第一代：奥美拉唑、泮托拉唑、兰索拉唑 第二代：埃索美拉唑、雷贝拉唑,第二代质子泵抑制剂,临床抑酸效果更好 抑酸作用起效快 昼、夜均可维持较高的抑酸水平，防止夜间酸突破 疗效确切、个体差异小 与
2、其他药物间的相互影响少 不良反应少,质子泵抑制剂的用法用量,预防性注射使用质子泵抑制剂的评价标准,评价标准的依据,美国卫生系统药师协会指南（American Society of Heaith System Pharmacists ，ASHP） 中华医学杂志编辑委员会推荐的防治建议,预防性使用指征,具有以下一项危险因素以上者可采取预防： A.呼吸衰竭 机械通气超过48h B.凝血机制障碍 血小板计数1.5 C.烧伤面积35% D.器官移植 部分肝切除 重大复杂困难手术 E.多发伤 创伤程度16% F.肝功能衰竭 G.大面积脑梗 脊髓损伤,预防性使用指征,或具备以下2 项以上潜在因素： A.败血
3、症 B.ICU住院时间 1周 C.潜血时间 6 d（大便隐血报告） D.应用大量皮质醇 =250 mg/d氢化可的松 E.长期伴用激素 F.长期伴随使用非甾体抗炎药 G.1 年内有上消化道出血病史,预防性使用指征,或者 患者长期禁食状态 7 天 (术后短暂禁食不算),用药时机,A 术前预防 对拟作重大手术的病人估计术后有并发SU可能者 可在围手术前一周内应用口服PPI 以提高胃pH值 B 对严重创伤 高危人群的预防 应在疾病发生后静脉滴注PPI 使胃内pH迅速上升至4以上,停药时机,患者解除高危因素 可以耐受肠道营养即应停用注射用PPI,不合理现象,1.用药指征不明确 我院慢性脑梗死患者使用质
4、子泵抑制剂预防应激性溃疡欠合理；“头外伤、枕部头皮血肿”患者预防性使用注射用质子泵抑制剂用药指征不明确。 非大面积脑梗死患者，未禁食情况下不是预防应激性溃疡的高危因素，不建议预防性使用注射用质子泵抑制剂。,不合理现象,2.用药疗程偏长 美国急症科医生多以患者可耐受肠道营养、临床症状好转或转入普通病房为停药指征。抽查病例中部分患者用药疗程偏长，例如：患者术后恢复良好，自由进食，但仍继续使用注射用奥美拉唑至出院。,不合理现象,3. 给药频次欠合理 预防使用注射用质子泵抑制剂无相应指征每天给药2次. PPIs一般每日给药1次。只有老年患者肝功能异常或大量失血造成PPIs丢失时可补充给药1次。 对于满
5、足预防需要 qd 给药即可，但若是诸如危及生命的严重创伤、重大手术后且具有SU高危因素患者等需要立即将胃内pH值维持在4 甚至在6 以上则可以bid 给药。,不合理现象,4.药物剂型选择不合理 PPIs只有在口服治疗效果不佳或是危重症患者不宜口服才采用静脉给药。抽查的病例中，注射剂的应用明显多于口服剂，医师应根据患者的病情选择合适的剂型。例如：“脑梗死、高血压”高龄患者可自由进食，病例中应用注射用泮托拉唑预防应激性溃疡，建议可应用口服制剂给药。,不合理现象,5.溶媒选择不当,质子泵抑制剂的滥用危害,滥用危害,1.骨质疏松及骨折 质子泵抑制剂的抑酸作用会导致肠道钙吸收障碍、从而打破钙在骨骼内的稳
6、定状态，长期使用可引起整个机体的钙的失衡，由此提高骨质疏松和骨折的发生率。,滥用危害,2.铁缺乏 铁盐必须在胃酸作用下解离成可溶性铁离子后才能被吸收。质子泵抑制剂抑制胃酸，患者长期高剂量使用后的有机铁和无机铁在十二直肠的吸收都会减少，可能导致缺铁性贫血。,滥用危害,3.维生素B12 缺乏 食物中的维生素B12 需经胃酸及胃蛋白酶的蛋白水解作用才能与食物蛋白分离，游离出来的维生素B12 与R 蛋白及内因子结合并在到达回肠末端后被吸收。质子泵抑制剂会降低胃内酸度，可导致食物中维生素B12 的吸收减少。尤其要注意在老年患者中或长期大剂量使用时会出现维生素B12 的吸收减少。,滥用危害,4.影响维生素
7、C的吸收 质子泵抑制剂所致高pH 环境会降低维生素C 的稳定性，从而降低胃液中维生素C 的浓度。具有抗氧化作用的维生素C 的减少将导致胃液中亚硝酸盐水平升高。,滥用危害,5.与CDAD 的关系 难辨梭状芽胞杆菌导致的医院获得性感染性腹泻是由于过度使用抗生素引起的，但近年来的研究发现，质子泵抑制剂的使用与难辨梭状芽胞杆菌感染也存在一定的关系。 使用质子泵抑制剂患者的CDAD发生率提高了65%。,滥用危害,6.肺部感染 质子泵抑制剂的抑酸作用会导致胃内pH 升高，使经口摄入的病原体易定植于胃内，造成胃内细菌过度生长。带菌胃液的反流还可继发性地造成咽部细菌定植。当咽部的分泌物或反流到咽部的胃液被误吸
8、时，所含细菌就可能进入下呼吸道繁殖、引起肺炎。,滥用危害,7.与氯吡格雷的相互作用 质子泵抑制剂与氯吡格雷相互作用的机制与它们均经细胞色素P450 酶代谢有关。质子泵抑制剂可竞争性地抑制CYP 2C19 同功酶的活性，从而降低氯吡格雷的血药浓度，使其抑制血小板聚集的能力下降，导致缺血性心血管事件发生率升高。 奥美拉唑、兰索拉唑或雷贝拉唑会使心肌梗死复发的风险显著提高，而不抑制CYP 2C19 同功酶的泮托拉唑却与因再次心肌梗死而入院的风险无关。,滥用危害,8.与萎缩性胃炎、胃息肉、胃癌和类癌的关系 长期使用质子泵抑制剂会增加胃体为主型的萎缩性胃炎发病风险。 长期使用质子泵抑制剂会使胃底腺息肉的发生风险增加4倍。 胃癌的发生可能与质子泵抑制剂引起的胃体腺萎缩、胃泌素浓度增加和胃内维生素C 浓度降低等有关。 长期使用质子泵抑制剂会引起血清胃泌素浓度的应性升高、刺激肠嗜铬样细胞增生，这可能诱发类癌。,
