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1、第五章 造影检查,一、定 义,人体某些组织成像时，缺乏组织间影像的自然对比（如肝组织与胃肠道），人为地在体内给予某种物质来增加组织间影像的对比度，以扩大诊断范围和提高诊断准确性，这种方法称为人工对比法，所用的物质称为对比剂（contrast media）。 人工将能吸收X线的对比剂导入体内，改变组织和器官与邻近组织的对比度，以显示其形态和功能的检查方法，称为造影检查。,二、对比剂引入方法,对比剂引入人体的途径，根据人体各器官的解剖结构和生理功能，主要分为直接引入法和间接引入法两大类。,（一）直接引入法,系通过人体自然孔道、病理瘘管或体表穿刺等途径，将对比剂直接引入造影部位的检查方法。 1口服法
2、 如食管、胃肠道造影等。 2灌注法 如支气管造影，子宫输卵管造影，结肠的灌注造影等，属于经自然孔道直接灌入法；肠道瘘管造影，软组织瘘管造影，属于经病灶瘘管直接灌入法。 3穿刺注入法 如椎管造影，肝、胆管造影，浅表血管造影等，属于体表穿刺直接注入法；心腔、大血管及深部血管造影等，是直接穿刺利用导管将对比剂注入。另外，某些部位的脓肿、囊肿亦可用直接穿刺方法，抽出腔内所含液体而注入对比剂进行造影。,（二）间接引入法,将对比剂经血管注入体内，使其聚集于拟显影的器官或组织并使之显影的方法。 主要方法是生理排泄法，即利用某些器官的排泄功能将对比剂排至需要检查的部位，使脏器显影的方法。静脉肾盂造影,三、理想
3、对比剂应具备条件,对比剂种类繁多，理化性能各异。理想的对比剂应具备以下条件： 1、与人体组织的密度对比相差较大，显影效果良好； 2、无味、无毒性及刺激性，副作用小； 3、易于排泄； 4、理化性能稳定； 5、价廉且使用方便。,四、X线对比剂分类及其理化特性,对比剂根据吸收X线性能不同，可分为阴性（X线可透性）和阳性 (X线不透性)两大类。 阴性对比剂(negative contrast media)为原子序数低、密度小的物质。一般都为气体，常用的有空气、氧气和二氧化碳。主要差别在于溶解度不同。 阳性对比剂(positive contrast media)为原子序数较高的物质，通常可分成两类：钡剂
4、 难溶性固体对比剂硫酸钡；碘化合物 碘化油 水溶性碘化合物,钡剂,目前应用最多的是硫酸钡（barium sulfate），它是良好的胃肠道对比剂，若同时与气体对比剂合用就称为双重造影，能显示腔道内表面的细致结构。 为白色粉末，无味，性质稳定，耐热，不怕光，久贮不变质，难溶于水、有机溶剂及酸碱性溶液。能吸收较多量X线，进入体内胃肠道后,能较好地涂布于腔道粘膜表面，与周围组织结构密度对比差异较大。从而显示出这些腔道的位置、轮廓、形态、表面结构和功能活动等情况。,多用于食管、胃肠道检查，根据需要将其调制成不同浓度的混悬剂。配置方法如下： 1、普通检查用硫酸钡制剂：大致分为三类： （1）稠钡剂，硫酸钡
5、与水之重量比约为34：1，呈糊状，用于检查食管。 （2）钡餐用混悬液，硫酸钡与水之重量比约为 1：12。每人用量约150g，加温开水200250ml。用于检查胃肠道。 （3）钡灌肠用混悬液，硫酸钡与水之重量比约为1：4。硫酸钡250300g加温开水10001200ml调匀而成。,2、胃肠双重对比造影用硫酸钡制剂必须达到下列要求： 1）高浓度； 2）低黏度； 3）细颗粒； 4）与胃液混悬后不易沉淀和凝集； 5）黏附性强。 用于各部位的浓度和用量，大致如下：食管浓度200左右，口服量10ml30ml。胃和十二指肠浓度160200，口服量50ml250ml。小肠和结肠浓度60120，灌肠150ml3
6、00ml。,医用硫酸钡在胃肠道内不被机体吸收，以原形从粪便中排出。故剂量无严格限制。 注意：非医用硫酸钡往往含有氯化钡等有害物质，不可食用。,（二）碘化合物,碘与不同物质化合形成不同的含碘化合物，主要分为无机碘化合物（碘化油）和水溶性有机碘化合物两类，用于不同的器官检查。 由于无机碘化物刺激性大，吸收慢，不良反应多，现临床较少应用。,无机碘制剂,常用的有碘化油（iodinated oil），含碘浓度为40，粘稠度较高，不溶于水，主要用于支气管造影、子宫输卵管造影和瘘管造影等。直接注入，显示出所在腔道的形态结构。碘化油几乎不被人体吸收，绝大部分由注入部位直接排出体外，如不能及时排出，少量碘化油残
7、留在肺泡内或进入腹腔，可长达数月至数年之久，形成肉芽肿。目前改用超液化碘油作上述部位的造影及肝脏肿瘤栓塞。,该类对比剂种类多，用途广，进展快，产品更新快。更新换代宗旨是使其毒性和不良反应降为最低。 包括离子型对比剂和非离子型对比剂。 浓度： 特高 80%以上 高 60%79% 中 50%60% 低 45%以下 四肢及尿路造影,水溶性有机碘化物,药理：口服不佳，静脉注射后药物主要游离在血浆里，绝大部分经肾脏排泄，少量碘异位排泄。 类型：离子型和非离子型 离子型对比剂进入人体离解为正负离子，如泛影葡胺-渗透压比血液渗透压高数倍，故又称为高渗对比剂。非离子型对比剂：在体内不解离，在水溶液中保持稳定，
8、不产生带电荷的离子，一个分子对比剂在溶液中只有一个粒子，故称为非离子型对比剂。 离子型和非离子型都可分单体对比剂和双聚体对比剂 非离子型单体对比剂有优维显、欧乃派克、碘必乐等；双聚体对比剂以碘曲仑、威视派克为代表,其渗透压几乎等于血液渗透压。故又统称为低渗对比剂。,此类对比剂系排泄性胆道对比剂，多用于胆系方面检查，分为口服和静脉注射两类，后者较少应用。口服常用碘番酸,主要经肝脏排泄的有机碘化物,三、碘对比剂反应的机制,碘对比剂反应机制的性质、程度及发生率，一方面取决于对比剂本身的内在因素，如对比剂的渗透性、电荷、分子结构等；另一方面是外在因素，如注入对比剂的剂量、部位、患者的高危因素及造影方法
9、等。 其毒性反应一般可分为:特异质反应和物理-化学反应两类,（一）特异质反应,此类反应是个体对碘的过敏反应，即使小剂量的对比剂也可引起这种反应，是难以预防的。特异质反应发生的机理主要有： 1细胞释放介质 注射碘对比剂时，损伤血管内皮系统，引起组织胺的释放，导致一系列的临床症状。 2抗原-抗体反应 血清中对比剂抗体活性较高，与抗原（对比剂）结合发生过敏反应。 3激活系统 补体系统的激活使人体处于致敏状态，当注入对比剂后，易产生反应。,4.精神性反应 病人的焦虑、紧张等精神因素可导致自主神经功能紊乱引起反应。 特异质反应（碘过敏反应）的临床症状主要表现为：荨麻疹、支气管痉挛、血管性水肿、呼吸困难等
10、，严重者可发生休克、呼吸和心跳骤停。,（二）物理-化学反应,此类反应临床较多见，是由于碘对比剂的某些物理或化学因素引起的反应，和剂量相关，是可以预防的，有时与碘过敏反应同时出现。 其原因主要有两点：对比剂的渗透压和对比剂的电荷 临床表现主要是与神经、血管功能调节紊乱有关的症状，如恶心、呕吐、面色潮红或苍白、胸闷、心慌、出汗、四肢发冷等。,四、非离子型对比剂的优势,非离子型对比剂具有与离子型相同的碘成分，但渗透压明显低于离子型，且无带电荷现象，不干扰体内环境。不论是单体还是双聚体，在水溶液中都保持稳定，不解离出离子，也不带电荷。它们都是低渗对比剂，其中双聚体的渗透压更低，几乎接近血液的渗透压。所
11、以广泛用于血管造影。,五、碘对比剂毒性反应及急救措施,不同的对比剂，发生毒性反应的症状和严重程度各不相同，关键在于严密观察、及早发现、及时处理。临床大致分为四类分为一般反应 轻度反应 中度反应 重度反应,一般反应 头痛、恶心、呕吐、荨麻疹，一般不需特殊处理。 轻度反应 面部潮红、打喷嚏、恶心、头痛、头晕、皮肤瘙痒、结膜充血 。处理 让患者安静休息，做好安慰及解释工作，让患者松弛，深呼吸，观察反应发展的动态。一般不需用药，症状可自行缓解，如需处理可静脉推注地塞米松10mg。 中度反映 面色苍白、呕吐、出汗、气促、胸闷、眩晕、喉干痒。处理 立即停止注射造影剂，须立即吸氧，非那根25mg肌注，地塞米
12、松20mg. 密切观察血压、呼吸、脉搏。 重度反映 血压下降、脉搏细速、意识模糊、知觉丧失、心脏骤停。处理 必须迅速通知有关科室及急诊科医师，就地急救处理。,六、碘对比副反应的预防（见书）,尽量使用副反应少的非离子型对比剂。 造影前了解患者的一般情况 ，过敏史及用药史，肝肾功能；碘过敏试验；解除患者心理压力。 认真筛选高危人群。肾功能不全，糖尿病，有过敏史，年龄因素 小于1岁和大于60岁。 预防性给药，抗组织胺药物、强的松等。 完备的抢救措施 各种抢救药物、氧气、心肺复苏器械等。 在造影进行中需密切观察病人，一旦发生反应，立即终止检查，组织抢救。造影结束后也应观察病人一段时间，若无反应症状，再
13、嘱病人离开,七碘过敏试验,碘过敏试验方法有五种：口服试验：口服10%碘化钾，每日3次，共2天，观察结果。有口麻、头晕、心慌、恶心、呕吐、荨麻疹等症状为阳性。眼结膜试验：将碘对比剂l2滴直接滴入一侧眼内，5分钟后观察，如滴药侧眼结膜充血、水肿则为阳性反应。口含试验 是将23滴对比剂滴入舌下，510分钟后观察。如有舌下充血、肿，病人感觉口麻木、流涎为阳性。皮内试验：0.1ml(30) 对比剂注入前臂皮内，15分钟后观察，局部有红肿硬结，直径 1cm为阳性。静脉注射试验：将同一品种对比剂1m1(30)缓慢注入静脉，15分钟后观察，出现恶心、呕吐、头晕、荨麻疹、心慌、气急等症状者属阳性反应，严重者出现
14、休克。因此应先用0.1ml做皮内试验，若无反应，再将剩下0.9ml注入静脉。此方法较可靠，临床最常用。,消化系统造影检查 alimentary system contrast examination,消化系统的器官包括食管、胃、小肠、结肠及肝、脾、胰等脏器和胆道系统。均为软组织结构，无良好的天然对比，必须造影才能显示其形态。肝、脾、胰等脏器和胆道系统现以CT、MRI、B超检查为主。传统X线消化系统主要针对胃肠道，分为钡餐和钡灌肠两种，钡剂采用医用硫酸钡。钡餐包括食管、胃、小肠检查。钡灌肠主要用于结肠检查。,消化道检查运用方法,1、应用少量的钡剂以显示粘膜皱壁形态结构，其影像为粘膜像。 2、应用
15、较多的钡剂以使受检部位完全充盈，以显示其轮廓、形态及蠕动等，其影像为充盈像。 3、适当加压受检部位，推开较多的钡剂以显示病变的某些特征，其影像为加压像。 4、先注入钡剂和后注入气体，使受检部位的粘膜面均匀的涂布一层钡剂，气体使管腔膨胀，以显示微小结构和微细病变，称为气钡双重造影。 消化道检查的摄影技术：以透视观察为主，结合点片摄影。在透视下观察胃肠道生理、病理及功能情况，选择适当的位置摄取点片。病变范围较广时，可摄腹部平片。,（一）食管造影,1适应证 疑有食管癌、贲门痉挛、食管炎、食管静脉曲张、食管异物、食管先天性异常；观察是否有甲状腺块影压迫食管。 2禁忌证 一般无禁忌症。食管气管瘘应选用碘
16、水或碘油。 3造影方法（见书) 患者取站立位，先作常规胸部透视。一般用浓度为300钡剂，对有梗阻症状的病人，了解病人最近进食情况后，可给予较稀的钡剂。患者在吞钡的同时，观察食管在不同的充盈下显示出的轮廓和粘膜像。还要注意观察食管的蠕动、柔软度和通畅度，并需作多方位透视，发现病变立刻点片。取正位、斜位和侧位。,（二）食管双重对比造影,是利用气体和钡剂使食管扩张显影的检查方法，适用于一般常规检查不易发现或诊断的早期癌变。 对比剂 双重对比造影用的特制硫酸钡 术前准备 禁食6h以上 操作方法 呃气法 稀钡连续吞咽法,（三）胃十二指肠造影,1.适应证 先天性胃肠道异常者，疑有胃癌、胃溃疡、胃炎、十二指肠溃疡者；鉴别腹部包块与胃肠道的关系、胃、十二指肠术后的复查。 2.禁忌证 急性胃肠道穿孔；急性胃肠炎；急性上消化道大出血；肠梗阻时最好不做吞钡检查，如确需要，可用双腔管灌人稀钡。 3造影前准备 患者需禁食、禁水612h。胃内有大量潴留物，应抽出或洗胃。检查前
