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1、针灸配合冷刺激 治疗卒中后吞咽困难 主讲人：孙秀业 辽宁中医药大学附属第二医院,吞咽困难（Dysphagia）的定义： 指由包括卒中在内的许多病理情况导致吞咽过程中的困难表现。卒中导致的吞咽困难的特点是：不能将食团安全地从口送入胃内而没有误吸的过程，其中也包括吞咽的口阶段障碍，比如咀嚼，舌的运动障碍等。咽阶段是产生误吸的关键阶段。,吞咽困难管理的重要性,脑卒中是威胁人类健康的三大疾病之一, 具有发病率高,病死率高,致残率及复发率高的特点。吞咽困难是急性脑卒中之后严重的并发症。有报道显示大约51-73%的卒中患者有吞咽困难,混合型卒中患者发生率约16.5%-50%、脑干卒中患者发生率约40%-7
2、0%、单侧半球卒中患者发生率约35%。忽视吞咽困难可以造成各种并发症如肺炎,脱水,营养不良,窒息，增加死亡率,增加致残率,康复结局变差,延长住院日,增加花费。,正常人的吞咽运动可分为五个阶段,口腔前期 口腔准备期 口腔期 咽期 食管期,正人的吞咽过程,（1）口腔前期,在口腔前期，人们通过视觉和嗅觉感知食 物，用餐具、杯子或手指将食物送到口中。,（2）口腔准备期,指食物摄入口腔至完成咀嚼这一过程，是为吞咽做准备的阶段。食物经由唇、齿、颌、舌、颊肌、硬腭、软腭等参与摄入口腔，经咀嚼形成食团。食物在口腔内进行加工处理时，口腔呈一封闭空间，前方口唇关闭，后方舌根与软腭相接(舌腭连接)，防止食物坠入咽部
3、。期间，流质饮食无须咀嚼，关键在于口腔内的控制；半流质、软质食物只要依靠舌与腭的挤压运动即可形成食团；而固体食物则需要通过复杂地咀嚼过程：下颌的垂直及水平运动，将食物进行切割、研磨，同时，舌对食物进行搅拌并与唾液混合，将其加工成为容易吞咽的食团。,（3）口腔期,指把咀嚼形成的食团送入咽部的短暂过程。食块由口腔开始向咽部移动的瞬间即为口腔期的开始，而食块越过咽峡的一刻，即移行入咽期。口腔期开始，舌尖向上方运动，舌与腭的接触面由前向后方延展，将食团推向口腔后方。随后，软腭开始抬高，舌后部下降，舌根前移，食团推送入咽。此时，上升的软腭与向前方突出的咽后壁相接，封锁上咽与中咽的间隙，形成鼻咽腔闭锁。,
4、（4）咽期,即食团通过反射运动，由咽部向食管移送的阶段。食团入咽后，通过舌根的推挤，食团在中咽被舌、软腭和咽壁包围。此时，喉部抬高、喉腔封闭，会厌呈水平状。随着咽部的收缩到达中咽，软腭下垂封闭咽峡，舌骨及喉部最大限度地移向前上方，会厌下倾，食团经下咽进入食管。随后，咽部的收缩进至下咽，食团完全进入食管。此刻中咽由于咽壁、舌根及软腭的紧贴完全封闭，咽喉依然封闭。及至食团被送入颈段食管，各器官位置方始复原，呼吸道重新开通。正常情况下，吞咽反射在1秒内完成。,（5）食管期,食管期开始于食团通过环咽肌。食管产生顺序蠕动波推动食团通过食管，位于食管下端的下食管括约肌随之放松，使食团进入胃。正常情况下吞咽
5、的完成受第5（三叉神经）、7（面神经）、9（舌咽神经）、10（迷走神经）、11（副神经）、12（舌下神经）六对脑神经以及第一至第三颈椎神经的支配。 因此，五期之间任何一部分出现问题以及相关神经出现病变都可能引起吞咽困难。,1、口咽部功能性吞咽障碍 2、食管功能性吞咽障碍 3.神经肌肉病：如贲门失迟缓症、硬皮病等。,病因,对于年轻人，口咽部吞咽困难主要是由肌炎引起，对于年龄较大的病人，主要原因是中枢神经系统障碍，包括卒中，帕金森病和痴呆。 a感染（如腹膜后脓肿）、甲状腺肿、淋巴结病、岑克憩室（如憩室较小，病因可能是上段食管功能障碍）、肌肉顺应性降低（肌炎、纤维化）、头颈部恶性肿瘤、颈部骨赘（少见
6、）、口咽部恶性肿瘤和赘生物（少见）。,1、口咽部功能性吞咽障碍的病因,b中枢神经系统疾病，如卒中、帕金森病、脑神经或延髓麻痹（如多发性硬化症、运动神经元病），肌萎缩性脊髓侧索硬化（ALS）；收缩功能障碍，如环咽肌痉挛或重症肌无力等。 50%吞咽障碍的患者为卒中引起的，其严重程度与卒中的严重程度有关。 c其他如牙列不齐、口腔溃疡、口腔干燥、长期使用青霉素等。,a粘膜病：继发于胃食管反流病的溃疡性狭窄、食管肌炎、食管肿瘤、化学性损伤、放射性损伤、感染性食管炎、嗜酸细胞性食管炎。 b纵膈疾病：肿瘤（如肺癌、淋巴瘤）、感染（如结核、组织胞浆菌病）、心血管疾病（心耳扩张、血管受压）。,2、食管功能性吞咽
7、障碍的病因,3.神经肌肉病：如贲门失迟缓症、硬皮病等。,临床表现,2咽期,1口腔期,1口腔期,a 唇肌力弱：食物从口角漏出、流涎。 b颊肌力弱：食团形成障碍，吞咽后食物口内残留。 c软腭无力：吞咽前误吸。 d舌前2/3感觉障碍：影响对食物的抬举、塑形，表现为咀嚼困难，食团形成障碍。 e食团推举障碍：表现为推进延迟；分次吞咽；无效吞咽。 f仰头吞咽：吞咽反射缺乏，口内食物残留。 g舌后1/3麻痹舌腭连接障碍：吞咽前误吸。 h 咀嚼无力。,2咽期,a软腭不能与咽后壁正常接触：鼻反流，说话时带有鼻音。 b舌后1/3肌力减退：咽阶段推进食物力减退，咽阶段延长。 c舌骨上下肌群减弱：喉上提力弱或不能。
8、d咽上括约肌不能正常收缩：上咽部食物滞留，吞咽完毕时，发生食物鼻返流。 e咽括约肌力弱：咽部食物滞留，反复吞咽动作，以清除咽部食物，即重复吞咽。,f严重时吞咽反射延迟或缺乏，咽喉部感觉异常，使食物到达咽部后，没有有效感觉食物传入，造成吞咽延迟或缺乏。 g会厌反折不能或不全，勺状软骨移动差，引起喉关闭不全，进食时咳嗽，发音困难或湿性嘶哑发音。 h声带麻痹：声音嘶哑，音调过低。 i声门关闭不全：吞咽中误吸。 j环状肌顺应性降低，打开不全或不能与咽推进不协调：食物咽部滞留，食物梗在喉部，咽下困难，气道打开后引起误吸。 k一口量减少（正常20ML）。 l自主咳嗽减弱：误吸危险增加 。,吞咽困难检查步骤
9、,1吞咽困难的病史,2.体格检查,1吞咽困难的病史,本次发病后吞咽困难表现是什么，例如有无吞咽后的呛咳，声音改变、呼吸困难、咽下困难、喉或胸部食物梗阻感、小口吞咽、进餐时间延长等。进食何种食物时上述表现加重和缓解，有无消瘦、虚弱、发热、咳嗽、咳痰等表现，有没有镇静药服用病史等。注意既往有没有吞咽困难的表现。,2.体格检查,唇：首先观察是否对称，是否有流涎。然后令患者做示齿、微笑、嘴角上翘、噘嘴、吹口哨、吸吮动作。令患者缩拢双唇，用压舌板用力抬起或下压上下唇，或者用双手用力掰开缩拢的双唇，观察肌力。唇的感觉：闭上双眼，用棉签轻刷、压唇部；用锐物轻压唇部。常见的异常是唇肌无力导致食物从口角漏出，严
10、重时流涎。不能做吸吮、嘬等动作。,颊肌：令患者鼓腮，然后用手叩击鼓起的腮部。做将存留于齿颊沟内食物挤出的动作。颊肌由于在咀嚼中能将食物固定于磨齿之间利于咀嚼，并不时将进入齿颊沟内食物挤入口腔，所以颊肌损伤常导致食团形成障碍和吞咽完毕口内食物残留。 下颌：嘱患者尽力张口，注意是否对称及其张开的宽度，正常成人门齿之间距离 45-50 mm。如果张口困难，提示舌骨肌群的肌力减退。此时难以将食物放入口中，患者可能拒绝固体食物而选择液体饮食，因为这样可以用吸管吸入而不用做张口动作。,咬肌和颞肌：嘱患者用左右双侧磨牙分别咬住压舌板，触诊咀嚼肌判断张力和体积，在咬压舌板时注意肌肉膨胀和硬度。拽拉压舌板测试是
11、否咬紧。双侧分别测试。 翼内肌和翼外肌：下颌做前突运动可判断翼内肌肌力。检查者一手置于枕后，一只手抵住下颌，向前突的下颌施加阻力。侧方运动判断翼外肌肌力：检查者一手置于颞部，另一手在下颌一侧施加压力，观察抗阻运动的能力及未施加压力时的运动情况，肌力减退时影响磨碎食物。咀嚼肌肌力减退可造成咀嚼时口腔变形能力减弱，咀嚼时固体食物放置困难，进食疲劳，食团形成障碍，吞咽不能或延迟。,舌：嘱患者做舌的前伸、回缩、上抵硬腭、左右摇摆动作，并令患者用舌尖沿着齿颊沟从左到右、从上到下舔一圈。然后在各个方向上用压舌板给以阻力，或者将棉棒放在齿龈和舌边缘之间，用力抽出棉棒，观察肌力。在左右方向上还可令患者用舌尖在
12、口内用力抵放于颊部的手指。可令患者鼓腮，然后观察其胸廓的呼吸运动，正常情况下鼓腮时可做许多呼吸动作，如不能则存在舌肌功能障碍。用手挤压鼓起的颊部观察气流是否从鼻孔中流出，正常时气体应从唇间漏出，否则可能是舌功能障碍或软腭功能减退。舌肌无力引起食团形成障碍、吞咽延迟、仰头吞咽、口内食物残留、不能吸吮等。,软腭：嘱患者做张口发 /音，观察软腭抬高程度及对称性。软腭无力可发生鼻返流、鼻音重、鼓腮不能。软腭与舌协调障碍还可导致吞咽前误吸。 咽感觉：用棉棒触及咽后壁，观察咽反射是否存在。可询问患者是否感觉到有物体触及。,喉：观察呼吸状态和音质。呼吸状态主要观察患者自主咳嗽是否有力，声强是否足够大。还可令
13、患者数数时维持呼气状态，即深吸气后缓慢吐气，同时数数，尽量数得多一些，观察声门控制能力。音质的评价主要是令患者发音，观察是否存在声音嘶哑、湿性嘶哑发音、音调过低、声强下降、失音、鼻音过重等声带功能异常情况。声门控制不佳或关闭不全可发生吞咽中误吸。还需观察试验性吞咽过程中喉上抬情况，女病人可将手指轻轻放在喉表面，通过触摸喉运动来判断上抬幅度、上抬速度、有无无效吞咽等。,试验性吞咽,则可首先选用稠的、均质不易松散、不易粘挂在口腔及咽壁的食物，例如稠芝麻糊。然后清水将口内残留的食物溯干净或清理干净后再选择液体，建议使用凉开水。无论首选何种性质的食物，建议均从1毫升开始，然后逐渐增加0.5或1ml的量
14、，最大量加到20ml。这样逐步加量较安全，并可摸索出患者的一口量。目前文献报道了多种“饮水试验”来筛选有无吞咽障碍，并有洼田饮水试验来定量评估吞咽困难的程度。这里推荐目前现有饮水试验中较为敏感的一种方法：任意程度的意识水平下降；饮水之后声音变化；自主咳嗽减弱；饮一定量的水时发生咳嗽；限时饮水实验有阳性表现。有一种异常即认为有吞咽困难存在。通过试验性吞咽主要是观察吞咽过程中口、面肌群活动的协调性、力量、速度、口闭合及咀嚼动作等，有无流涎、食物从口角漏出、咀嚼不能、张口困难、吞咽延迟、咳嗽、噎噻、声音变化、喉结构上抬的幅度和速度等各种吞咽异常的表现，并详细记录。如果吞咽过程没有发现上述异常，可进一
15、步进食半块饼干，如果仍没有发现异常，则可进普食。如果有异常，可分析这些异常来判断吞咽障碍的原因，然后现择一定性状的食物、相应的吞咽策略进行试验，观察效果，最后制定出一个康复计划并实施，同时可选择吞咽困难的评定量表得出一个定量结论。在试验过程中如出现显著误吸，则要停止试验。如果经过上述试验，仍不能明确或不能肯定吞咽困难的具体机制，或者在康复方法的选择上存在困难，在患者条件允许的情况下可以进行电视透视检查来进一步明确吞咽过程的真实情况，帮助诊断和治疗。另外也可用电视透视检查来判断所选康复方法的效果。,通过观察患者实际完成吞咽动作，并试验性吞咽少量的不同黏度的液体或食物，来判断吞咽困难的原因及过程。
16、为安全起见，先令患者进行干吞咽，也就是空吞咽。如果唾液较少，不能启动吞咽，可给以12毫升水。观察吞咽过程是否存在异常，如有无闭口不能、流涎、吞咽启动不能、吞咽延迟、用力吞咽、咽下困难、无效吞咽、对唾液的误吸等。根据上述结果并结合病史，如果怀疑患者可能存在较为明显而严重的误吸，经口进食危险性较大，则可不进行试验性吞咽而直接给以鼻饲饮食。,如果估计试验性吞咽少量食物或水导致误吸的危险性不大，则在有抢救措施如吸引器、懂得急救的人员在场等的前题下，可遵循避重就轻的原则，选择容易吞咽、误吸少的食物及液体进行试吞咽。即首先选择误吸可能最小的食物开始，例如患者主诉中有饮水时咳嗽较明显，而稠粥很少引起咳嗽，另外患者干吞咽时整个吞咽过程尚协调，则可首先选用稠的、均质不易松散、不易粘挂在口腔及咽壁的食物，例如稠芝麻糊。,然后清水将口内残留的食物溯干净或清理干净后再选择液体，建议使用凉开水。无论首选何种性质的食物，建议均从1毫升开始，然后逐渐增加0.5或1ml的量，最大量加到20ml。这样逐步加量较安全，并可摸索出患者的一口量。目前文献报道了多种“饮水试验”来筛选有无
