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1、早产儿住院期间管理,唐山市妇幼保健院 新生儿科 王丽娟,一、前 言,WHO 实况报道 （2016.11） 据估计，全球每年有1500万例早产（37周）婴儿出生，且这一数字仍在上升。在184个国家中，新生儿出生的早产比例从5%到18%不等。早产并发症是五岁以下儿童的主要死亡原因之一。 2015年导致了近100万例死亡。许多存活下来的儿童面临终生残疾，包括学习障碍和视力、听力等问题。即便没有重症监护设施，现有干预措施也能够挽救其中的四分之三的死亡。 新生儿的3个主要死因：早产、产时并发症、 新生儿期感染（80%的新生儿死亡发生于体重较低者，其中2/3为早产儿）。,二、早产儿定义,早产儿是指胎龄37
2、周出生的新生儿。 早产儿分类： 1.按胎龄： （1）超早产儿：胎龄28周 （2）极早产儿：胎龄28周32周 （3）早产儿：胎龄37周 （4）晚期早产儿：胎龄34周37周 2.按体重（出生1小时内的体重）： （1）超低出生体重儿：体重1000g （2）极低出生体重儿：体重1500g （3）低出生体重儿：体重2500g （4）正常出生体重儿：体重25004000g,3.根据胎龄及体重的关系： （1）小于胎龄儿：出生体重在同胎龄儿平均体重的第10百分位以下。 （2）适于胎龄儿：出生体重在同胎龄儿平均体重的第10百分位至第90百分位之间。 （3）大于胎龄儿：出生体重在同胎龄儿平均体重的第90百分位以上
3、。,三、早产儿住院期间管理,早产儿住院指征 早产儿护理及发育促进 预防医院内感染 呼吸支持 营养支持 疾病筛查 常见病症的识别 出院前评估及指导,（一）早产儿住院指征 1.出生体重小于2000g或胎龄34周。 2.虽然出生体重或胎龄超过以上标准，但存在以下任何一种情况： （1）新生儿窒息，产伤； （2）体温：异常； （3）皮肤：发绀、苍白、多血质貌、黄染、出血、水肿表现； （4）呼吸：呼吸暂停或呼吸困难（呼吸急促、呻吟、三凹征）；,（5）循环：心率/心律异常、血压异常、末梢循环不良； （6）消化：喂养困难、呕吐、腹胀、大便异常、肝脾肿大； （7）神经：前囟饱满，意识、反应和肌张力异常，惊厥；
4、（8）需进一步排除或治疗的先天畸形； （9）监测发现的其他异常，如血糖、胆红素、血常规等异常； （10）母亲为高危孕产妇：胎膜早破18小时、产前或产时感染、药物滥用等。,（二）护理及发育促进 1.保暖：出生体重2000g的早产儿应置于婴儿培养箱保暖，根据早产儿胎龄、日龄、体重和病情调节暖箱的温度及湿度，维持恒定的适中温度（是指在这一环境温度下机体耗氧、代谢率最低，蒸发散热量亦最少，而又能保持正常体温的最适环境温度）。 2.生命体征监测：密切监测体温、心率、呼吸、血压、脉搏、血氧饱和度。 3.发育支持性护理：注意新生儿病房的环境、早产儿体位，减少疼痛等不良刺激，集中操作护理，减少不必要的接触。采
5、取适当的发育护理措施，如：新生儿抚触、视觉与听觉刺激等。生命体征稳定的早产儿推荐使用“袋鼠式护理”方法，即早产儿与妈妈进行皮肤接触，利于保暖，促进母乳喂养。,不同出生体重早产儿适中温度（暖箱）,暖箱温度（） 体重 35 34 33 32 （Kg） 1.0 出生10天内 10天以后 3周以后 5周以后 1.5 - 出生10天内 10天以后 4周以后 2.0 - 出生2天内 2天以后 3周以后 2.5 - - 出生2天内 2周以后,新生儿暖箱,美国长颈鹿多功能培养箱,荷兰飞利浦监护仪,袋鼠,早产儿袋鼠式护理,（三）预防医院内感染 1.严格执行手卫生要求； 2.严格遵守消毒隔离制度，做好病房环境细菌
6、学监测； 3.减少侵袭性操作； 4.合理使用抗生素。,手上的细菌,洗 手,（三）呼吸支持 1.安全氧疗：呼吸支持期间保持早产儿动脉血氧分压50-80mmHg；脉搏血氧饱和度90%-95%，不宜超过95%。鼻导管吸氧时建议使用空氧混合仪控制吸氧浓度。 2.生后早期呼吸支持：对有新生儿呼吸窘迫综合征（RDS）风险的早产儿，有自主呼吸时尽早采用无创正压通气支持，罹患RDS的早产儿有指征地使用肺表面活性物质及恰当的呼吸支持，视病情调节呼吸支持方式。 3.机械通气：采用小潮气量和允许性高碳酸血症的肺保护性通气策略，尽可能缩短机械通气时间。,空氧混合仪,英国SLE1000无创呼吸机,英国SLE5000呼吸
7、机,国产与进口肺表面活性物质,（四）营养支持 1.母乳喂养：首选母乳喂养，生后尽早开奶，充分利用初乳。 2.肠内营养：无先天性消化道畸形及其他严重疾患、血流动力学相对稳定的早产儿应尽早开始喂养，酌情使用微量肠道内营养策略。对出生体重2000g、胎龄34周或有营养不良高危因素的早产儿，酌情使用营养强化，包括母乳强化剂或早产儿配方奶。根据早产儿的吸吮、吞咽、呼吸和三者间协调的发育成熟情况，选择经口喂养或管饲喂养。,3.肠外营养：按照中国新生儿营养支持临床应用指南，及时给予肠外营养，持续至经胃肠道摄入达到所需总能量的85%-90%以上。 4.营养状况的评价 （1）生长评价：基本指标包括体重、身长和头
8、围。早产儿在住院期间的生长参照正常胎儿宫内生长速度，采用胎儿宫内生长曲线图进行评价。早产儿住院期间应每日测体重，每周测身长和头围。 （2）实验室指标：常用指标包括血常规、肝功能、碱性磷酸酶、钙和磷代谢等营养相关指标，住院期间每1-2周检测1次，发现异常征象进一步检查。,（五）疾病筛查 1.听力筛查：听力的初筛和复查参照新生儿听力筛查技术规范执行。早产儿属于听力障碍高危人群应在出院前进行自动听性脑干反应（AABR）检测。 2.遗传代谢病：参照新生儿疾病筛查技术规范进行。 3.早产儿视网膜病（ROP ）：对出生体重2000g、胎龄32周、患有严重疾病或有明确较长时间吸氧史的早产儿，生后4-6周或矫
9、正胎龄31-32周开始进行眼底病变筛查。检查由具有足够经验和相关知识的眼科医师进行。具体筛查方法参照中国早产儿视网膜病变筛查指南进行。,（六）常见病症的识别 密切监测，及时发现各系统异常，根据各疾病诊治指南或规范进行处理。 1.呼吸系统：注意呼吸困难、呼吸暂停、青紫等症状，及时发现呼吸窘迫综合征、呼吸暂停、肺炎、支气管肺发育不良等。 2.循环系统：注意心率、心律、血压、尿量、呼吸困难、青紫、心脏杂音及末梢循环状况，早期识别动脉导管未闭、肺动脉高压、休克及先天性心脏病等。 3.消化系统：注意喂养困难、呕吐、胃潴留、胎便排出、大便性状、腹胀、肠鸣音及黄疸等情况，及时识别新生儿坏死性小肠结肠炎、消化
10、道畸形及高胆红素血症等。,4.神经系统：注意精神状况、呼吸暂停、惊厥、肌张力、前囟及头围情况，及时识别颅内出血、脑损伤、脑积水及中枢神经系统感染等。 5.血液系统：注意观察皮肤颜色、出血表现及其他异常情况，及时发现贫血、血小板减少及弥散性血管内凝血（DIC）等。 6.感染：注意精神状况、生命体征、肤色、腹部情况等，及时识别早产儿感染迹象。 7.代谢：注意监测血气分析、血糖、电解质、肝肾功能、甲状腺功能及骨代谢指标（钙、磷、碱性磷酸酶、25羟维生素D、甲状旁腺激素），及时发现内环境紊乱，如酸碱失衡、血糖异常、电解质紊乱及代谢性骨病等。,（七）出院前评估及指导 1.出院指征 体重2000g，生命体
11、征稳定，可以经口足量喂养，体重持续增长，室温下能维持正常体温，疾病已愈或可进行家庭序贯治疗。 2.指导 （1）喂养：早产儿出院前由新生儿科医生进行喂养和生长评估，结合出生体重、胎龄及并发症对营养风险程度进行分类，并给予出院后喂养的初步建议。指导母乳喂养，介绍出院后短期内喂养方案及注意事项。 （2）护理：指导家庭护理方法与技巧，紧急情况的处理，如呛奶、窒息、呼吸暂停等。,（3）观察：精神状况、体温、喂养、大小便、体重增长、呼吸、黄疸、视听能力、肢体活动等，发现异常及时就诊。 （4）营养素补充：一般生后数天内开始补充维生素D 800-1000 IU/d，3个月后改为400 IU/d，直至2岁。出生
12、后2-4周开始补充铁元素2mg/(kgd)，酌情补充至矫正12月龄。上述补充量包括配方奶及母乳强化剂中的含量。酌情补充钙、磷、维生素A等营养素。 （5）随访计划：告知早产儿随访的重要性和相关内容，以及首次随访的时间及地点等。,（七）护理与疾病预防指导 护理时间尽量集中，动作轻柔，避免频繁、过度刺激。 1.保暖：根据早产儿的体重、发育成熟度及环境温湿度，采取不同的措施进行适度保暖，提倡“袋鼠式护理”方法。 2.避免感染：接触早产儿前和换尿布后洗手，减少亲友探望，每次喂奶后清洁和消毒奶具，居室每日开窗通风。保持脐部干爽清洁，若发现脓性分泌物或脐轮红肿，及时就诊。 3.提供适宜睡眠环境：保持室内空气
13、流通、安静，光线明暗要有明显昼夜区别，帮助早产儿建立昼夜节律。注意早产儿体位，避免吸入或窒息。 4.预防接种：按照国家预防接种工作规范相关要求进行预防接种。,新生儿生后90 min至24 h的保健措施,1.新生儿体检： （1）确定新生儿健康状况是否良好或者存在任何问题。检查内容包括呼吸情况（包括有无呻吟、胸廓凹陷、呼吸急促或缓慢等呼吸困难）、活动和肌张力、皮肤颜色、脐带外观、有无产伤和畸形等。检查结束后，给新生儿手腕或脚踝带上有身份标识的腕带。 （2）此时应鼓励母亲与新生儿持续进行皮肤接触。如果母亲由于并发症等不能和新生儿进行皮肤接触，应教会另外一名家庭成员（如父亲）正确操作方法。 2.测量体
14、重和身长：与母亲核实新生儿性别后，测量新生儿身长、体重。称重结束后清洁体重秤，告知母亲和家长体重结果。,3.测量体温：低体温可以导致死亡，在早产儿和低出生体重儿中较常见，出生体重2 500 g的新生儿需要加强保暖或袋鼠式护理等特殊护理，预防低体温的发生；出生体重1 500 g的新生儿应尽可能转诊至儿科接受进一步救护。新生儿早期基本保健（EENC）指南指南指出，新生儿的正常腋下体温是36.537.5 。体温在35.536.4 则低于正常，需要改善保暖（如袋鼠式护理）。体温低于35.5 是危险体征（低体温）。体温超过37.5 也是危险体征，除非由于过度保暖所致（例如置于直接光照下）。通过触摸面部、
15、腹部或足部皮肤可以估计体温，但测量体温更为准确。测量腋温比肛温更安全。应每隔6 h给新生儿测量1次体温。使用水银体温计，应将体温计的尖端夹在新生儿的腋窝下，握紧新生儿的上臂以夹紧体温计，持续5 min后查看结果。测量新生儿体温时，体温计必须能够测量35.5 以下的体温。每次测量完毕用酒精消毒体温计。,4.眼部护理：常规进行新生儿眼部护理可以预防严重的眼部感染，尤其是在生殖道感染发生率较高地区。 5.EENC指南建议：应用预防眼部感染的药物，推荐使用红霉素眼膏，也可使用各地医疗卫生机构批准和推荐的药物。使用红霉素眼膏时，将长约0.5 cm眼膏从下眼睑鼻侧一端开始涂抹，扩展至眼睑的另一端。另一只眼
16、睛同样用药。眼部护理1次用药即可。如果眼睑发红、肿胀或分泌物过多，需专科诊疗。 6.给予维生素K1：建议常规给新生儿使用维生素K1预防出血，使用剂量是1 mg（1 500 g的早产儿用0.5 mg）。给药方式为肌内注射，注射部位为新生儿大腿中部正面靠外侧。有产伤、早产、在宫内时母亲有干扰维生素K的治疗、需要外科手术的新生儿有出血危险，必须肌内注射维生素K1。,7.脐部护理： （1）若脐带断端无感染迹象，无需给脐带断端外敷任何药物，包括草药或其他消毒剂。不要在脐带断端上缠绷带、盖纸尿裤或包裹其他东西。脐带断端应暴露在空气中并保持清洁和干燥，以促进脐带残端脱落。 （2）如果脐带断端被粪便或尿液污染，可用清洁的水清洗后擦干保持干燥。如果脐带断端出血，需重新结扎脐带。如果脐带断端红肿或流脓，每日用75%的酒精护理感染部位3次，用干净的棉签擦干。如果流脓和红肿2 d内无好转，应转诊治疗。,谢谢大家聆听！,
