质量风险管理培训教材

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1、质量风险管理 2011.8,质量风险管理的现状,风险管理理论越来越多地被应用在各个行业，尤其在金融业和保险业发展得比较成熟 目前，尽管制药行业也开始出现运用风险管理的例子，但实施有非常有限。风险管理相对滞后,质量风险管理应用范围,应用于，但不仅限于以下方面： 确定和评估产品或流程的偏差或产品 投诉对质量和药政法规造成的潜在的影响， 包括对不同市场的影响 评估和确定内部的和外部的质量审计的范围 厂房设施、建筑材料、通用工程及预防性维护项目或计算机系统的新建或改造的评估 确定确认、验证活动的范围和深度 评估质量体系，如材料、产品发放、标签或批审核的效果或变化。 其他方面的应用,质量风险管理 (QR

2、M),定义： 在整个产品生命周期中就药品的质量风险进行评估、控制、沟通和审核的系统过程。 与质量体系相结合，是一项指导科学性和实践性决策用以维护产品质量的过程。,危害,定义： 对健康造成的损害，包括由产品质量（安全性、有效性、质量）损失或可用性问题所导致的危害。,风险,定义： 风险是危害发生的可能性及危害的严重性的集合体。 可能性：危害的可能性/频率。 严重性：危害的后果的严重程度。,药品风险的来源,生物性：病毒、细菌的污染等 化学性：物料生产、储存、转运过程中一些致敏物质、有害金属方面的污染，交叉污染等 物理性：主要包含杂质、性状等方面不合格 品质：主要指在规格、装量、产品标志等方面因生产过

3、程中的差错引起的不合格,8,药品生命周期中的风险管理,第四节 质量风险管理,药品生产质量管理规范所控制的目标就是基于质量风险的控制，通过对过程风险分析这一工具来“设计质量”，避免质量问题出现； 质量风险管理（QRM）是通过掌握足够的知识、事实、数据后，前瞻性地推断未来可能会发生的事件，通过风险控制，避免危害发生； 有效的质量风险管理可以对可能发生的失败有更好的计划和对策，便于对生产过程中有更多的了解，可以有效的识别关键生产参数，帮助管理者进行战略决策。,第十三条 质量风险管理是在整个产品生命周期中采用前瞻或回顾的方式，对质量风险进行评估、控制、沟通、审核的系统过程。 新增条款 本条款重点介绍质

4、量风险管理的概念和风险管理的过程，用于统一和理解风险管理的过程。 风险是指危害发生的可能性及其严重程度的综合体。 质量风险管理是质量方针、程序及规范在评估、控制、沟通和审核风险时的系统应用。,第十四条 应当根据科学知识及经验对质量风险进行评估，以保证产品质量。 新增条款 质量风险管理的特点是很重要，识别、分析和评价很困难且不精确，相对于获得精确的答案，全面的考量，选用足够知识和判断力的人员进行有效的管理主要风险更为重要。 描述质量风险的评估目标与方法，对质量风险的评估应该基于科学性和经验，与保护使用者相关联。,第十五条 质量风险管理过程所采用的方法、措施、形式及形成的文件应当与存在风险的级别相

5、适应。 新增条款 风险管理的应用有三个层次的应用： 第一层次：理念 第二层次：系统 第三层次：工具与方法 质量风险管理（QRM）应用范围广，可以贯穿于质量和生产的各个方面，包含多种方法和适应性。 质量风险管理方法的应用，针对不同的风险所用的方法和文件可以有所不同。,风险评估活动 风险评估计划制定； 风险评估； 风险评估报告； 风险评估审核与批准。 质量风险管理可以应用于但不仅限于一下方面： 确定和评估产品或流程的偏差或产品投诉对质量和药政法规造成的潜在的影响，包括对不同市场的影响； 评估和确定内部的和外部的质量审计的范围； 厂房设施、建筑材料、通用工程及预防性维护项目或计算机系统的新建或改造的

6、评估； 确定确认、验证活动的范围和深度； 评估质量体系，如材料、产品发放、标签或批审核的效果或变化； 其他方面的应用。,风险管理程序的主要内容： 风险管理的时机 风险管理组织与责任 风险管理流程 风险管理应用与工具 风险管理文件管理。如风险管理计划、风险评估报告（编码、格式、保存方式）,基本概念 危害：对健康造成的损害，包括由产品质量（安全性、有效性、质量）损失或可用性问题所导致的危害。 风险：危害发生的可能性及危害的严重性的集合体。 可能性：危害的可能性/频率 严重性：危害的后果的严重程度。,风险,可能性,严重性,风险,低,中,高,风险评级（PSD）,风险优先级或优先量（RPR或RPN） R

7、PR或RPN（风险优先级或量）=工艺步骤的总体风险 -定量或数字系统RPN=计算数值 -定性系统RPR=综合的描述评价,质量风险管理程序,启动质量风险管理程序,风险评估,风险控制,质量风险管理程序的输出/结果,风险回顾,风险管理工具,风险确认,风险分析,风险评价 Evaluation,风险降低,风险接受,风险事件,不可接受,风险沟通,风险评估,风险确认,风险分析,风险评价,比较估计的风险与已知的风险标 准，以确定风险的级别。,用定量或定性的方法，描述 危害的可能性和严重性， 预估已确认危害的风险,系统的利用信息确认潜在的危害来源,风险评估 在风险管理过程中，对用于支持 风险决策的信息进行组织的

8、系统过程 什么环节或因素可能导致风险？ 风险有多大？ 后果是什么（严重性）？ 可检测性 用数据说话 使用统计方法 R=PSD 注意：相同事件引起的后果不同 （时间的长短、不同人群）,历史数据、 理论分析、 意见、 风险涉众,风险控制 将风险降低到一个可以接受的水平， 包括对降低或接受风险作出决策 质量风险是否在可接受水平之上？ 可采取什么措施来降低或消除质量风险？ 在利益、质量风险和资源之间的平衡点是什么？ 在控制已确认质量风险时是否会导致新的质量风险？ 不是不恰当地解释数据和信息 不是隐匿风险 法定及内部的义务 现有的科学知识和水平 需要高层或官方的支持 需要涉众的认可 基于具体的案例,风险

9、控制,风险降低,风险接受,为降低危害发生的可能性和严重性所采取的措施,接受风险的决定是/否,风险控制：执行风险管理决定的措施,风险沟通 适当地交换或分享信息 一些时候是正式的 一些时候是非正式的 改善思维与沟通方式 增加透明度 定向地在决策者与其他人分享风险与风险管理信息 在质量风险管理过程的任何阶段进行沟通 恰当的沟通，并记录质量风险管理过程的输出/结果 沟通不需要在每一个或单个的接受风险时进行 使用现存的渠道，具体表现在法规、指南与SOP上,风险回顾 利用计划的与非计划的事件 贯彻一个机制来审核或监控事件 如果可能重新考虑接受风险的决定,风险回顾,风险事件,对产品过程控制及变更控制等的审核

10、,对偏差等调查得出的根本原因；召回等,计划内,计划外,质量风险管理的工具 是否选用工具取决于所研究系统与风险复杂性 没有一个工具是万能的 必须根据目的选用相应工具,风险的不同类型 系统风险（设施与人） -界面、操作风险、环境、设备、IT、设计因素 体系风险（组织） -质量体系、控制、测量、药政符合性 过程风险 -工艺操作、质量参数 产品风险（安全性与有效性） -质量属性、根据规格标准测量的数据,风险管理工具 基本的简化风险管理方法 一些简单的方法常被用于建立风险管理结构，通过组织数据来促进分析和决策 常用的方法有：流程图、检查表、过程结构和分布图、因果分析图（石川图或鱼刺图） 非正式的风险管理

11、方法 即一些经验化的方法，基于对各种现象、趋势和其他信息的总结对风险进行评估和管理。 如对投诉、质量缺陷、偏差和资源分配等提供支持信息 基本的风险管理促进方法（流程图、检查表、过程映射、因果图、鱼骨图） 故障模式与影响分析（FMEA） 故障模式、影响及严重性分析（FMECA） 故障树分析（FIA） 危害分析及关键控制点（HACCP） 危害可操作性分析（HAZOP） 初步危害分析（PHA） 风险分级和过滤 其他统计支持工具,风险管理工具在各领域的应用（一）,风险管理工具在各领域的应用（二）,风险管理工具在各领域的应用（三）,风险管理工具在各领域的应用（四）,风险管理工具在各领域的应用（五）,风险

12、管理在规范中的应用 第一百三十八条 企业应当确定需要进行的确认或验证工作，以证明有关操作的关键要素能够得到有效控制。确认或验证的范围和程度应当经过风险评估来确定。,基本的风险管理促进方法（流程图、 检查表、 过程映射、因果图、 鱼骨图） 故障模式与影响分析 (FMEA) 故障模式、影响及严重性分析(FMECA) 故障树分析 (FTA) 危害分析及关键控制点 (HACCP) 危害可操作性分析 (HAZOP) 初步危害分析 (PHA) 风险分级和过滤 其他统计支持工具,风险管理工具,35,质量风险管理工具：流程图,用图表现一个过程 在选择步骤断开,流程图,36,质量风险管理工具：检查表,呈现有效信

13、息、清晰的格式 可能完成一个简单的列表,检查表,失控工艺调查 常见问题 是 否 是否使用了不同测量精度的仪器或方法？ 是 否 是否不同的方法由不同人使用？ 是 否 是否环境影响了工艺？例如温度、湿度 是 否 是否定期的因素影响了工艺？例如工具磨损 是 否 是否在此时对工艺涉及到没有经过培训的人员？ 是 否 工艺输入是否有变更？ 是 否 是否人员疲劳影响工艺？,37,质量风险管理工具：过程图,38,片剂硬度因果关系图, Alastair Coupe, Pfizer Inc.,取样,其它,料斗e,质量风险管理工具：因果关系图（鱼骨图）,定性风险优先等级,定量分级RPN风险优先数量等级判定,危害 :

14、无法确保无菌操作 用数值范围表示高，中，低等级的风险,RPN范围,RPN:风险优先数量等级判定,RPN :计算这条分装线的每个操作 危害: 可能无法确保无菌操作,RPN范围,危害性: 最高10分 = 事件导致无法确保无菌操作因此其结果有可能有对病人造成直接严重的影响 发生的可能性: 在A级环境中给胶塞填料桶中添加胶塞 频繁 = 每小时大于1次 8 -10 较小的频率= 每小时少于1次 4 -7 不频繁= 每班少于一次 1 -3 可发现性: 对于微粒物质进行频繁检测将有利于提高可测性并降低风险 对关键区域进行歇的人工检测 8 -10 对关键区域间歇的使用探头自动检测 4 -7 对关键区域使用连续

15、不断的专门探头自动检测 1 -3,RPN:风险优先数量等级判定,风险评估,确定问题: 准备一个简单的工艺描述和工艺流程图，时常更新任何时候进行评估时所得的数据 风险鉴定: 对于每个操作单元各组确定有可能造成非无菌操作或环境的潜在原因，操作失败的严重等级始终为高。 风险分析: 严重性, 发生的（可能性）和可测性分配不同的值，对于事件原因和工艺程序失败的事件进行风险评价 (SEV, OCC, DEV 每栏分别用绿色，黄色和红色表示这样从视觉上能够帮助一目了然),三个风险等级用于评价判定总体RPR, 并输入 RPR 一栏中， 并决定是否接受风险 (不包含降低风险) 填写在 risk accepted

16、 一栏中,风险评估模型基于.,危害性 发生的可能性 可发现性 风险优先等级,危害分析和关键控制点（HACCP）,HACCP是ICHQ9中推荐的一个系统的保证产品质量可靠性和安全性的主动预防性方法,系统的定义: 一组功能相关的元素相互影响，互相关联，相互依赖所形成的一个复杂整体。,功能,例：无菌分装的一些相关系统和风险分级,无菌分装,洁净室消毒,QC,培训,HVAC,趋势分析,EMP,WFI,验证,H,H,H,H,H,H,H,L,X,确定子系统,系统举例: 洁净室的消毒 消毒剂的验证和挑战试验 消毒剂的相容性 轮换使用消毒剂 消毒剂配制的SOPs 消毒剂高压灭菌 消毒剂使用频率 消毒剂的记录 消毒程序的培训 消毒剂供应商的评估 监测环境监测,例：确