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1、危重病人的观察 与护理,大房间备用床,三腔喂养管,危重病人的观察 常用急救技术 常见危重疾病急救护理,病情观察的意义及对护士要求,为疾病诊断、治疗和护理提供科学依据 有助于诊断疾病的发展趋势和转归 在病人的诊疗和护理过程中做到心中有数 可及时了解治疗效果和用药反应 及时发现危重病人的病情变化征象，以便采取有效的护理措施及时处理，防止病情变化，挽救病人生命。 要求护士：有广博的知识，严谨的工作作风，高度的责任心，训练有素的观察力,病情观察的意义及对护士要求,为疾病诊断、治疗和护理提供科学依据 有助于诊断疾病的发展趋势和转归 在病人的诊疗和护理过程中做到心中有数 可及时了解治疗效果和用药反应 及时
2、发现危重病人的病情变化征象，以便采取有效的护理措施及时处理，防止病情变化，挽救病人生命。 要求护士：有广博的知识，严谨的工作作风，高度的责任心，训练有素的观察力,病情观察的意义及对护士要求,为疾病诊断、治疗和护理提供科学依据 有助于诊断疾病的发展趋势和转归 在病人的诊疗和护理过程中做到心中有数 可及时了解治疗效果和用药反应 及时发现危重病人的病情变化征象，以便采取有效的护理措施及时处理，防止病情变化，挽救病人生命。 要求护士：有广博的知识，严谨的工作作风，高度的责任心，训练有素的观察力,要做到五勤：,勤巡视 勤观察 勤思考 勤询问 勤记录,什么是危重病？,发病急 病情危重 预后难预料,一、危重
3、病人的病情观察,观察的方法：直接法和间接法 1、直接法：试、触、叩、听、嗅 2、间接法：随时观察、主动观察、重点观察 观察的内容：与医生家属的交流，阅读病例、借助各种仪器。,1、生命体征,T:体温低于35 或高于40 提示病情严重。 P:脉搏60次/分或140次/分，出现脉搏短促、间歇脉，说 明病情有变化。 R:出现叹气样呼吸或潮式呼吸，成人呼吸超过40次/分或少于8次/分时都提示病情危重表现。 BP：收缩压持续90mmHg以下。提示休克；舒张压持续95mmHg则考虑高血压。,2、意识,意识障碍：个体对外界环境刺激缺乏正常反映的一种精神状态。 按意识障碍的程度：嗜睡、意识模糊、昏睡、昏迷（浅昏
4、迷、中昏迷、深昏迷） GCS评分法 GCS评分内容：睁眼反应、言语反应、肢体运动三方面、三方面的总数和即为昏迷指数。根据三方面反应情况予以计分，总分15分，最低为3分。总分在8分以下者表明昏迷，总分越低，表明意识障碍越重。,格拉斯昏迷评分表,急性脑出血意识状态警惕,1、神志清醒转变为嗜睡状态 2、对疼痛反应趋向迟钝 3、原躁动不安突然转向安静、昏睡或昏睡中出现鼻鼾声 4、在清醒状态下出现小便失禁,3、瞳孔,正常瞳孔2-4mm 异常的瞳孔 散大5mm 缩小2mm 1mm针尖样,4、呕吐物观察,颜色 鲜红色 急性大出血时 咖啡色陈旧性出血或出血相对缓慢 黄绿色胆汁反流入胃 暗灰色胃内容物有腐败性改
5、变且滞留在胃时间较长 气味： 普通呕吐物酸味 ； 胃内出血者碱味； 含有大量胆汁苦味 ； 幽门梗阻腐臭味 肠梗阻粪臭味 ； 有机磷农药中 毒大蒜味,5、尿量,尿量：正常30ml/h， 25ml/h为少尿， 5ml/h为尿闭，提示脱水、休克、肾功能衰竭。,6、CVP,中心静脉压-是指右心房以及上、下腔静脉胸腔段内的压力。可判断病人血容量、心功能和血管张力的综合情况。 正常值：成人6-12cmH2O。,CVP测量注意事项,1、为测量准确，最下取下肝素帽，直接连接测量。 2、机械通气时病人应脱机10秒在读数值。 3、每次测量时要保证患者平卧，输血时不宜测量。 4、若躁动、咳嗽、呕吐或用力时，应在患者
6、安静10-15min后再行测量。 5、测压时，应将测压管中的气泡排尽，测压持续应持续点滴，保持管道通畅。 6、测压管不能输入血管活性药物或含钾溶液，防止药物中段或输入过快引起病情变化。,CVP的临床意义,7、心理状态,有无恐惧、忧郁、焦虑等心理反应。,如何判断呼吸、心跳停止,突然面色死灰、意识丧失 大动脉搏动消失：颈动脉 呼吸停止 瞳孔散大 皮肤苍白或发绀 心尖搏动及心音消失 伤口不出血,二、常用急救技术,1、2010年国际心肺复苏指南,1.发现病人倒地，确认现场是否存在危险因素，以免影响救治。 2.判断病人意识，（注意做到轻拍重唤！）如无反应，立即呼救并拨打急救电话或请求他人拨打。 3.立即
7、将病人置于复苏体位（平卧位），触摸颈动脉，未触及立即施行胸外心脏按压！ 4.按压30次后立即开放气道，进行口对口人工呼吸。 人工呼吸与胸外按压比例为2:30。 单纯进行胸外心脏按压时，每分钟频率至少为100次。 有条件要及早实施体外除颤。,2010年心肺复苏实施步骤,1、基础生命支持（BLS) 迅速判断病人反应、呼救 胸外心脏按压（C） 畅通气道（A） 人工呼吸（B),2、高级生命支持（ALS）,电复律 室速：同步电复律150U 室颤：非同步电复律300U,3、延续生命支持（PLS）,生命评估 心电监测、血压监测、血氧监测、尿量监测、 酶学监测、血气监测 脑复苏 降温、脱水、护脑、促醒 重症监
8、护 维持心、肺、脑、肾及内环境平衡,与2005主要变化,1、生存链：由2005年的四早生存链改为五个链环 早期识别与呼救 早期CPR：强调胸外心脏按压，对未经培训的普通目击者，鼓励急救人员电话指导下仅做胸外按压的CPR。 早期除颤：如有指征应快速除颤、 有效的高级生命支持 完成的心脏骤停后处理,2、几个数字的变化,胸外按压频率由2005年的“100次/min”改为至少“100次/min”。 按压深度由2005年度的“ 4-5cm ”改为“至少5cm ” 。 人工呼吸频率“ 8-10次/分”不变，按压与呼吸比“ 30:2 ”不变。 强烈建议普通施救者仅做胸外按压的CPR，弱化人工呼吸的作用，对普
9、通目击者要求对ABC改变为CAB即胸外按压、气道和呼吸。,除颤能量不变，但更强调CPR。 肾上腺素用法用量不变，不推荐对心脏停搏或无脉活动者常规使用阿托品。 维持自主循环恢复的血氧饱和度在94-98%。 血糖超过10mmol/L即应控制，但应强调应避免低血糖。 强化按压的重要性，按压间断不超过5S。,注意事项,1、胸外心脏按压用力快速、持续勿中断 2、胸外心脏按压时肩、肘、腕在一条直线上，并与患者身体长轴垂直，手掌掌根不离开胸壁。 3、人工呼吸不应过度通气，且需经常轮换。（每2-3分钟）,效果评价,1、瞳孔由大变小 2、面色红润 3、颈动脉搏动 4、意识：有知觉反射 5、自主呼吸,终止指标,1
10、、病人已恢复自主呼吸和心跳 2、心肺复苏进行30分钟以上，检查病人仍无反应、无呼吸、无脉搏、瞳孔无回缩 3、确定病人已死亡。,2010年国际心肺复苏指南的新亮点,C-A-B代替 A-B-C 取消“看、听和感觉呼吸” 胸外按压速率：每分钟至少 100 次 胸外按压幅度 5 厘米 先给予电击与先进行心肺复苏,2、简易呼吸气囊使用技术,简易呼吸器组成： （1）面罩 （2）安全阀 （3）球囊 （4）储气安全阀 （5）氧气储气袋 （6）氧气导管,简易呼吸囊使用技术,实施步骤 1、摆好体位，去枕仰卧 2、开放气道，仰头抬颏法,简易呼吸囊使用技术,3、将简易呼吸囊连接氧气，氧流量8-10L/min。 4、一
11、手以“EC”（如图)的手法固定面罩，另一手挤压简易气囊，每次送气400-600ml，频率10-12次/min。,简易呼吸囊使用技术,注意事项 1、定期检查活瓣是否漏气 2、挤压呼吸囊时，压力不可过大，约呼吸囊的1/3-2/3为宜，亦不可时快时慢，以免损伤肺组织。 3、发现病人有自主呼吸时，应按病人的呼吸动作加以辅助，以免影响病人的自主呼吸。 4、对清醒患者做好心理护理，缓解紧张情绪，使其主动配合。 5、呼吸气囊使用后，呼吸活瓣、接头、面罩拆开，用肥皂水擦洗，清水冲净，再用500mg/L含氯消毒液浸泡30min。，凉水冲净、晾干、装好备用。,3、电除颤技术,实施步骤 1、迅速携除颤器及导电糊至床
12、旁，解释。 2、将患者平卧予硬板床上，充分暴露胸壁。 3、在电极板上涂以使用导电糊，涂抹均匀 4、监测患者心律，判断心律失常的类型，确定电复律方式为同步或非同步，选择合适的能量。 5、正确安放电极板的位置，一个电极置于胸骨右缘锁骨下方、另一电极置于乳头外侧,电除颤技术,6、再次观察心电图，确实需要除颤，其他人员离开，充电后双手拇指同时按压放电按钮除颤。 7、放电后将电极固定原位片刻，观察患者心电图的改变，了解除颤效果。 8、如复律未成功，理解重新选择能量充电，重复以上步骤。 9、操作完毕，将能量开关恢复至零点。 10、清洁皮肤，安置患者于合适体位。 11、持续监测心率、心律，并遵医嘱用药。 1
13、2、记录抢救时间及过程。,三、常见危重病人的急救护理,心脏骤停,定义 又称心源性猝死，是指心脏有效收缩和泵血功能突然停止而导致循环中断的现象。,心脏骤停,常见原因 1、心源性 冠心病 心肌病变 主动脉疾病：主动脉破裂、夹层动脉瘤,2、非心源性原因 呼吸停止 严重电解质与酸碱平衡失调 药物中毒或过敏 电击或溺水 麻醉或手术意外,临床判断,意识丧失或伴有短阵抽搐 脉搏摸不到，血压测不出 心音消失 呼吸停止 瞳孔散大 面色苍白兼有青紫,心脏骤停心电图评估,肺栓塞,定义 肺栓塞(pulmonary embolism , PE) 亦称肺血栓栓塞(pulmonary thromboembolism) ，是
14、由于内源性或外源性的栓子堵塞肺动脉主干或分支，引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征。如在此基础上进一步发生肺出血或坏死者即称为肺梗死，临床上两者有时难以区别。,肺栓塞,临床特征 1，突然出现呼吸困难，剧烈胸痛，咯血，甚至晕厥等症状。 2，呼吸和心律增快，肺部罗音，肺动脉瓣第二心音亢进，胸片呈现肺部斑片状或楔状阴影，盘状肺不张一侧膈肌抬高，肺动脉增粗和局限性肺纹理减少。 3，心电图和心向量有右心受累表现：重度顺钟向转位，肺性p波，电轴右偏等改变。 4，血气分析PaO240%;血乳酸脱氢酶450U,谷草转氨酶(AST)和肌酸磷酸激酶(CPK)正常血红素增高。 5，肺通气/灌注(V/Q)扫描呈Vn/
15、Qo(n正常，q没灌注)。 6，肺血管造影，其X线征象为肺血管内缺损或肺动脉有断流现象，本方法是诊断肺栓塞最准确而可靠的措施。 7，如可疑下肢深静脉血栓，可行肢体静脉造影，多谱勒超声血管检查。,肺栓塞预防 虽然肺栓塞的栓子可来源于全身任何体静脉系统和右心房、室，但最多还是来自下肢深静脉，因此，肺栓塞的最重要预防是针对下肢血栓性静脉炎和血栓形成。积极医治脚部感染(包括脚癣)和防治静脉曲张等。一旦发生急性血栓性静脉炎，应减少卧床时间，鼓励早日下床活动，如需长期卧床者应定期做下肢应卧床休息，下肢减少活动，同时应用抗生素和抗凝剂。手术和创伤后主动和被动活动，以减轻血液停滞。,慢性心肺疾病患者除积极治疗
16、心肺基础疾病外，亦应减少卧床，有血栓形成或栓塞证据时可行预防性抗凝治疗。长途乘车、乘机者应适时活动下肢，以防血栓形成。疑有静脉血栓形成或血栓性静脉炎者可做下肢阻抗容积图、血管超声多普勒、放射性核素或常规静脉造影等，以便及时诊断，早期治疗。对于“原发性”(遗传性)高凝状态或有深静脉血栓形成-肺栓塞家族史者应及早检查和发现凝血机制的缺陷，如AT、C蛋白、S蛋白及纤维蛋白溶酶原缺乏等。发病后应终生抗凝，积极安装下腔静脉滤器等。,国外肺栓塞的发病率很高，美国每年发病率约60万，三分之一死亡，占死因第三位。也有报告近年来随着成人接受抗凝治疗的增加，发病率呈减少趋势。我国尚无确切的流行病学资料，但阜外医院报告的900余例心肺血管疾病尸检资料中，肺段以上大血栓堵塞者达100例(11%)，占风心病尸检的29%，心肌病的26%，肺心病的19%，说明心肺血管疾病也常并发肺栓塞。 预防肺栓塞关键在于预防原发病。,
