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1、抗感染药物的合理应用,附一院 呼吸科,菌种改变： G-比例增加 肠杆菌科 葡萄糖不发酵 (绿脓、不动、产碱) 耐药葡，MRSA，MRSE 真菌,菌种的变迁与细菌的耐药性,1、主要细菌耐药的问题,（1） 对青霉素耐药的肺炎链球菌PRSP （2） 耐甲氧西林葡萄球菌MRSA和耐万古霉素中介的金葡菌VIA （3） 大肠杆菌和肺炎克雷伯杆菌产超广谱- 内酰胺酶ESBLs,（4） 阴沟、产气、聚团等肠杆菌属产生的可诱导Ampc酶（头孢菌素酶） （5） 铜绿假单胞菌、不动杆菌及嗜麦芽窄食假单胞菌等非发酵菌产生的金属酶 （6） 对万古霉素耐药的肠球菌VRE,耐药的主要机制：,细菌产生-内酰胺酶，使抗生素的-
2、内酰胺环被水解而失效80% 使青霉素结合蛋白靶位点结构改变，致抗生素失活8% 细菌膜孔蛋白通道改变致外膜通透性下降及生物膜形成10%,主动外运泵出 细菌缺乏自溶酶,抗菌素抗菌特性最基本条件：,1抗菌素能穿透细菌的胞外膜。 2抗菌素进入菌体内，能挡住-内酰胺酶的水解与灭活。 3抗菌素与细菌胞壁上的青霉素结合蛋白（PBPs）靶位点结合,免疫缺陷者感染,临床表现不典型 致病原一般对健康者不致病或少致病 混合感染多，病原菌难定 多系统功能紊乱，必要检查受限,上海地区细菌药敏（2000.42001.3) 上海11家医院,检测菌株： 18533株 G+ 34% G66% 常见细菌： 大肠杆菌 16 凝固酶
3、阴性葡萄球菌 14 克雷伯菌 11% 金葡菌 11 绿脓杆菌 10 不动杆菌 7 肠球菌 7 肠杆菌属 6 变形杆菌 2 嗜麦芽窄食单孢菌 2 药敏（Kirby-Bauer）,革兰阳性菌的耐药率(%),药物 MSSA MRSA MRSE 肠球菌属 青 87 100 100 44 苯唑 0 100 100 92 唑啉 0 89 55 75 呋辛 3 95 71 88 噻肟 2 91 73 85 哌酮 2 85 47 43 他啶 6 95 82 90,(1),革兰阳性菌的耐药率(%),药物 MSSA MRSA MRSE 肠球菌属 氨苄 86 100 100 31 优立新 23 94 75 23 庆
4、大 22 93 83 88 阿米卡星 12 81 51 90 环丙 12 95 70 59 亚胺培南 0 39 41 25 (去甲)万古 0 0 0 2,(2),肠杆菌对抗菌药物的耐药率（%）,抗菌 大肠 变形 沙雷 抗菌 大肠 变形 沙雷 药物 杆菌 杆菌属 菌属 药物 杆菌 杆菌属 菌属 （2395株）（277株）（174株） （2395株）（277株）（174株） AMP 80 65 80 CTX 16 7 21 AMC 31 10 55 CAZ 8 5 14 PIP 52 17 30 CFP 21 14 21 TIM 27 6 14 CRO 18 8 23 PIP/TAZ 0.4 0
5、4.5 AZT 10 8 16 CEZ 34 42 77 IMP 1 2.2 1.6 CFU 31 37 61 GEN 48 27 29 FOX 13 3 21 AMK 10 13 16 CIP 56 13 14 SXT 71 67 42 注：AMP（氨苄西林），PIP（哌拉西林），TIM（替卡西林/克拉维酸），FOX（头孢西丁），PIP/TAZ（哌拉西林/三唑巴坦），CAZ（头孢他啶），CFP（头孢哌酮），CRO（头孢曲松），AZT（氨曲南），IMP（亚胺培南），GEN（庆大霉素）,肠杆菌科细菌对抗菌药物的耐药率（%）,抗菌 克雷伯 肠杆 枸橼酸 抗菌 克雷伯 肠杆 枸橼酸 药物 菌属 菌属
6、 菌属 药物 菌属 菌属 菌属 （1828株）（957株）（155株） （1828株）（957株）（155株） AMP 91 88 80 CTX 26 36 30 SAM 37 64 51 CAZ 25 32 25 PIP 48 51 56 CFP 36 40 36 TIM 33 46 42 CRO 34 36 30 PIP/TAZ 6 17 5.3 AZT 28 37 23 CEZ 46 82 69 IMP 1.7 2.6 3.6 CFU 43 53 48 GEN 37 37 41 FOX 14 88 78 AMK 30 20 19 CIP 25 24 32 SXT 56 57 59,非发酵
7、革兰阴性杆菌对抗菌药物的耐药率（%）,抗菌 铜绿假 不动 嗜麦芽窄 抗菌 铜绿假 不动 嗜麦芽窄 药物 单细胞 杆菌属 食单细胞 药物 单细胞 杆菌属 食单细胞 （1372株）（1199株）（271株） （1372株）（1199株）（271株） AMP - 83 - CTX - 40 - SAM - 11 - CAZ 27 40 53 PIP 28 41 69 CFP 28 64 38 TIM 41 35 36 CRO - 45 - PIP/TAZ 11 19 72 AZT 29 65 91 CEZ - 91 - IMP 20 3.6 91 CFU - 64 - GEN 35 42 70 FO
8、X - 84 - AMK 23 31 68 CIP 25 37 13 SXT - 44 31,合理用药基本原则,及早确立致病原 熟悉药物特性(抗菌特性、药动学特性、不 良反应等) 病员状况(生理特点、肝肾功能、免疫状况) 避免滥用(预防用药、局部用药、病毒感染、 联合用药) 正确的给药方案,基本思路,中、重度细菌感染尽力明确病原菌 病原不明者，按经验疗法给药 发挥每个品种最突出的药理特点,菌,药,葡萄球菌感染的药物选择,首选 可选 不产酶 青G 红、林可、青V 产酶 耐酶青 一代头孢、万古 耐甲氧西林 万古 阿米卡星、奈替米星 (MRSA, MRSE) SMZ-TMP、磷 利福平(合用) 氟喹
9、诺酮,链球菌、肠球菌感染,溶血链 青G 林可、SMZTMP 草绿链 青G庆 万古 肺球 青G 氨青、一代头孢 肠球菌 氨青(+庆) 万古、哌拉、氟喹诺酮,G球菌感染,淋球菌 青G 曲松、大观、氟喹诺酮 脑膜炎球菌 青G 氨苄、氯、SD,抗菌药物的适应症,病原微生物 首选药物 可选药物 流感杆菌 氨苄西林、氯霉素 阿奇霉素、氟喹诺酮类 大肠杆菌 哌拉西林、庆大霉素 哌拉西林加氨基糖甙 类、氟喹诺酮类 大肠杆菌（尿路感染） 诺复沙星、头孢氨苄 复方SMZ-TMP、其 他氟喹诺类 肠杆菌属（产气、阴沟） 氨基糖甙类 三代头孢菌素、氟 喹诺 变形杆菌属 氨基糖甙类、哌拉西林 三代头孢菌素、氟 喹诺酮类
10、,抗菌药物的适应症,病原微生物 首选药物 可选药物 绿脓杆菌 头孢他啶、妥布霉素 左氧氟沙星、帕珠沙星、 环丙沙星 哌拉西林、头孢哌酮、 氨曲南、亚胺配能、 其他假单胞菌属 哌拉西林 其他氨基糖甙类 不动杆菌属 氨基糖甙类 哌拉西林、头孢他啶、 氟喹诺酮类、亚胺配能 粪产碱菌类 氨基糖甙类、哌拉西林 三代头孢菌素,其他致病菌感染,脆弱类杆菌 甲硝唑 氯、克林、头霉素 厌氧球菌 青G 氨青、克林、红、甲硝唑 念珠菌、隐球菌 5FC+两性B 酮康唑、咪康唑、氟康唑、伊曲康唑 曲菌 两性B 同上 5FC+两性B,其他致病菌感染,支原体 实验室诊断未成为常规 衣原体 真菌 增多，药物有限，两性B应用有限 结核杆菌 见多，耐药,经验疗法,感染特点 可能致病菌 首选药 次选药 皮肤软组织创伤、 葡，金葡 耐酶青，一代头孢 林可红、环 感染、疖肿挤压 单用或联合氨基苷 丙等、万古 大面积烧伤 葡、绿脓 哌拉或三代头孢 环丙等氨基苷 肠杆菌科 氨基苷
