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1、 如 皋 市 人 民 医 院 疑 难 例 讨 论 记 录 姓名：王永泉 性别：男 年龄：68岁 床号：10 住院号：1824713 1. 诊断： 1.慢性肾功能不全CKD4期 2.急性肾功能 不全 3.冠状动脉搭桥术后 4.2型糖尿病5.高血压级6.肝癌术后状态7.急性支气管炎 入院时间：2018-07-02 15:48 讨论时间：2018-07-23 17:00 参加人员： 主 持 人：张春梅 张春梅（护士长）：大家下午好：欢迎科室护理姐妹们参加今天的护理疑难病例讨论，下面请责任护师沈世兰介绍一下患者的病史。 病人简介： 沈世兰（主管护师）：现病史： 患者两年前无明显诱因下发现肾功能异常，查
2、血肌酐294.0 umol/ L，无腰酸背痛，无恶心呕吐症状。至南京军区总院就诊，诊断“慢性肾功能不全”，给予“新保肾丸”应用。今年3月份在南京军区总院查肾功能血肌酐416.0 umol/ L，HGB105 g/L。肌钙肌红蛋白均升高，诊断合并“冠心病”，后至上海华山医院住院治疗，给予“冠脉造影术+非体外循环冠状动脉搭桥术”，术后肾功能急性升高，达664.0 umol/ L，给予床旁血液透析支持多次，且合并 “急性支气管炎”，给予抗感染治疗，现症状稳定，患者及家属考虑后转至本院继续治疗。病程中患者无畏寒发热，无头昏头痛，无恶心呕吐，无腹痛腹胀腹泻，无腰酸背痛，无肉眼血尿，食欲尚可，睡眠可，大小
3、便量如常。 既往史：2性糖尿病史十余年；高血压病史三年；1999年及2013年有“肝癌”手术史。否认肝炎、结核等传染性疾病史；否认药物及其他过敏史；无输血史；免疫预防接种随当地社会条件进行。 过敏史：否认食物药物过敏史。 家族史：否认家族中类似疾病史。无结核、肝炎等传染病史，无糖尿病、血友病等遗传性疾病史。 五方面：饮食：普食 休息与睡眠：尚可 排泄：大小便量正常 自理情况：部分能自理 嗜好：无 六心里社会：精神状态：尚可。对疾病的认识：多次就医，能正确认识病情的变化、担心疾病预后。心理状态：焦虑。性格及交往能力希望多与人交往。家庭关系：家庭和睦。 6 经济状况：有医保。 体格检查及辅助检查：
4、T 36.5，P 100次/分，R 20次/分，BP 150/80mmHg 胸前见手术切口，敷料干燥，无红肿渗出，双下肢轻度浮肿。稍有咳嗽，咳少量 白粘痰，呼吸平，两肺听诊未闻及干湿啰音。心律齐，未及杂音。 抽血化验相关结果：7-3：尿素氮31.19 mmol/L，肌酐647.0 umol/ L，尿酸413.0 umol/ L，2-微球蛋白14.40m/L，胱抑素C5.15 m/L，前列腺特异性抗原3.51ng/ml,游离前列腺特异性抗原0.92ng/ml,甲状旁腺激素测定24.40pmol/L。B型钠尿肽374pg/mL。7-4：尿常规：隐血1+P，葡萄糖1+P，蛋白质2+P。24h尿蛋白2
5、.59g/24h。空腹血糖6.3 mmol/L。白细胞10.4*109 /L，血红蛋白93/L，血小板360*109 /L，中性粒细胞比率86.9，PCT0.66n/L。肝功能、甲状腺功能、肿瘤标志物、血凝常规均正常。7-10：白细胞6.5*109 /L，血红蛋白90/L，血小板453*109 /L，中性粒细胞比率77.4,体液检测报告：白细胞（酯酶法）Neg，隐血1+P，葡萄糖1+P，蛋白质3+P。生化检验报告：尿素氮35.21 mmol/L，肌酐621.0 umol/ L，尿酸500.0 umol/ L，葡萄糖1.99 mmol/L，超敏C反应蛋白22.90mg/L，胱抑素C5.07 m/
6、L。7-20：生化检验报告：白蛋白33.2/L，球蛋白39.3/L，尿素氮17.81mmol/L，肌酐394 umol/ L，尿酸287 umol/ L，葡萄糖3.8 mmol/L，超敏C反应蛋白12.4mg/L，胱抑素C5.64 m/L。临检检验报告：白细胞6.6*109 /L，血红蛋白96/L，血小板354*109 /L， PCT0.21n/L。B型钠尿肽104pg/ml。 201807-12行永久性隧道式单针双腔中心静脉导管置入术，选择右侧颈内静脉 。手术顺利，回抽血流通畅，局部消毒，无菌纱布覆盖，安返病房。 201807-14 患者活动后胸闷，无恶心呕吐，无腰酸背痛，无尿频尿急尿痛，食
7、纳可，睡眠可，24小时尿量800ml。今行血液透析治疗，透析前后血压149/75mmHg、123/82mmHg，透析时间3小时，超滤2000ml。右侧长期导管在位，局部敷料干燥，已换药，血流量充足，200 ml/h.透后无不适，安返病房。医嘱血液透析3次/周。 治疗经过：201807-02 患者入院后遵医嘱给予降压，护肾，抗血小板聚集，扩冠，降脂，纠正贫血，抗感染，完善相关检查； 2018-07-12永久性隧道式单针双腔中心静脉导管置入术，07-14 血液透析治疗，3次/周。07-15夜间自觉轻度胸闷不适，未需要坐起，考虑患者心功能不全导致胸水增多，继续透析超滤治疗。 床边评估：患者神清，精神
8、萎，发育正常，消瘦，步入病房。患者贫血貌，膜反射存在，双瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射存在；全身浅表淋巴结未触及肿大；两肺听诊呼吸音清，未闻及病理性杂音，腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，未扪及腹块，皮肤无水肿。患者评估坠床、跌倒危险因素评分2分，Braden评分23分，导管滑脱评分9分。患者除了给予降压，护肾，抗血小板聚集，扩冠，降脂，纠正贫血，抗感染，还给予血液透析治疗，目前病情稳定。 讨论意见： 张春梅（护士长）：该患者有哪些护理诊断呢？ 谢美丽（护师）1. 心搏量不足：与急性心功能不全所致2. 胸闷:与胸腔积液减少有关3.焦虑、恐惧、忧郁：与舒适受干扰、健康受威胁有关。 4.
9、感染的危险：深静脉置管、发热有关。 5潜在并发症：出血等。 张春梅（护士长）：根据以上所提的护理诊断相关的护理措施有哪些？ 薛程（护师）：护理诊断：P1：心搏量不足：与急性心功能不全所致1.一般护理：a、体位、坐位、两腿下垂减少回心血量减少b、休息；c、饮食：低盐、低脂易消化，多维生素（含钾、含镁）、多纤维素；2、吸氧：6-8升/分、加2030%酒精；3、药物治疗：a、镇静：安定510毫克、杜冷丁50100毫克、吗啡510毫克皮下注射。b、强心剂：西地兰0.20.4mg静脉推，增强心肌收缩力使心排血量增加；c、利尿：速尿2040毫克；d、血管扩张剂：硝酸甘油：510毫克静脉滴注。e、氨茶碱：0
10、.25mg静脉推，除了扩张支气管的作用外，可直接兴奋心肌，缓解支气管痉挛，加强利尿、强心、扩血管药物的作用。f、激素：Dxm1020mg静脉推。降低外周阻力回心血量下降解除支气管痉挛医学/教育网整理搜集。4、记录24小时尿量。5观察用药后反应。 护理诊断：P2胸闷:与胸腔积液减少有关1.患者入院后，保持环境安静，限制人员探视，告知患者和家属充分休息可降低心肌耗氧，有利于胸闷等不适症状的缓解。 1. 吸氧;鼻导管吸氧3L/min。 2. 指导患者合理饮食，高热量、高蛋白、低盐、低脂、低胆固醇饮食，多食水果、蔬菜及粗纤维食物，避免辛辣食物，禁烟限酒，勿暴饮暴食。 3. 密切观察患者病情变化及生命体
11、征，如有异常，立即汇报医生，协助处理。 4. 心理护理：安慰着，解除患者紧张情绪，介绍病室环境，同室病友，消除患者对陌生环境的恐惧感；告知患者诱发胸闷的诱因，并注意避免，学会自我调节，减轻精神压力。 护理诊断：P3活动无耐力：与心搏量不足、贫血、尿毒症有关 1.评估活动耐力：了解病人过去和现在生活形态，确定既往活动类型、强度、持续时间、耐受力。2.制定活动目标和计划：确定活动量和持续时间，循序渐进增加活动量，根据心功能分级决定活动量，当病人活动耐受力有所增加时应给予鼓励，增强病人的信心。3.监测活动中反应：心率增加1020次/分为正常反应，若活动中出现明显呼吸困难，面色苍白，极度疲乏时，应停止
12、活动，就地休息，若休息症状仍不缓解，应报告医生协助处理。4.协助和指导病人生活自理：鼓励病人生活自理。 护理诊断：P4焦虑恐惧：与疾病反复发作，担心疾病预后、维持血液透析有关 1.帮助患者尽快熟悉病区环境，介绍管床医生、责任护士及同病室病友。做好患者的入室宣教工作，提前到血透中心预约透析日期。 2.讲解疾病的治疗、护理等，解决患者的疑虑，介绍治疗成功的病例，增强患者战胜疾病的信心，避免与其他有矛盾的患者及家属有过多的接触。 3.鼓励患者表达自己的感受，并表示理解。 4.各治疗护理、抢救过程中从容镇定，避免紧张慌乱，从而减少对患者的不良刺激。 5.指导家属给予患者提供精神、心理上的鼓励。加强患者
13、及家属的沟通，建立良好的关系，使患者增加对血液透析的认识解除其焦虑心理。 护理诊断：P5气体交换受损：与支气管炎有关。1.改善呼吸功能 1)保持病室环境的舒适：空气流通、温湿度适宜;尽量是的患者安静，以减少氧的消耗。 2)呼吸困难者可用半卧位，并常更换体位，以减少肺部淤血和防止肺不张。 3)给氧。 4)遵医嘱使用抗生素治疗，促进气体交换。 2.保持呼吸道的通畅 1)及时清除患者口鼻分泌物：转换体位，拍背，促使痰液排出;给予雾化吸入，以稀释痰液;必要时予以吸痰。2)给予易消化、营养丰富的流质、半流质饮食，少食多餐，避免过饱影响呼吸;喂食时应耐心，防止呛咳引起窒息。 护理诊断：P6：有感染的危险：
14、与营养不良，肾性贫血，抵抗力下降，侵入性操作有关。 1. 积极做好透析患者的饮食指导，合理饮食计划，改善食欲。保证足够的蛋白和热量摄入。每天蛋白摄入1.2g/kg优质蛋白如：牛奶、瘦肉及鱼等，加强营养，优质高蛋白饮食，纠正贫血,保持血红蛋白110120g/L之间和控制钙磷水平 2. 观察营养状况（白蛋白，电解质，血红蛋白） 3.每次血液透析前，评估患者的病情、CVC 导管的使用情况。导管置入后粘贴标识，摆放“防管道脱落标识”，行防管道脱落相关宣教。 3. 根据医嘱给予血液透析，右颈内静脉置管术后避免剧烈运动，避免牵拉，致导管滑脱，建议穿开衫；做好个人卫生，保持置管部位清洁干燥；，每日监测体温变
15、化，观察置管处有无红肿热痛等现象，如有异常，及时处理；导管透析专用，一般不作其他用途，如输血、输液、抽血等。 4.病室通风、空气消毒，严格执行无菌操作，遵医嘱合理使用抗生素，避免使用肝肾损害的药物 5. 肾性贫血的治疗，常用重组人类促红细胞生成素皮下注射，每周2-3次，每次2000-3000U。治疗靶目标血红蛋白110-120g/L。治疗期间，应同时静脉补充铁剂。严重贫血者给予输血。 6.检测感染征象，严密观察生命体征，食欲，白细胞计数，准确留取尿液、痰液、血液送检； 护理诊断：P7：知识缺乏：缺乏冠心病用药、血液透析的相关知识 1.向患者讲解疾病有关知识，包括病因、治疗、药物作用与副作用。
16、2.选择合适患者的宣教方案，必要时重复重要信息，直至掌握理解。 3.给患者提供医生所开药物的书面材料及服药时间表，以便患者每天有规律的定时服药。 4.透析前，尽量吃饭，适当带甜食，预防透析过程中低血糖反应的发生。 5透析前后测体重，注意衣服的增减，以便准确地推算超滤量。 6. 控制液体摄入量，透析间期体重增长不超过干体重的5%，不超过1kg/日，每两周重新评估和调整患者干体重，同时要减少高钾食物的进食。 5.按医嘱使用降压药，不要随意增减药物。 护理诊断：P8：潜在并发症：出血、凝血的危险 1. 定期监测血APTT、ACT，根据检验结果调节肝素用量，观察患者是否有出血现象，出现血尿。 2.严格按照医嘱服用抗凝剂，不可随意增减药物剂量 3. 指导患者使用软毛牙刷，进食细软，避免坚硬、粗糙刺激性的食物，避免碰撞，保持大便通畅；静脉穿刺后按压时间应延。剪短指甲，避免抓伤皮肤。 4.血液透析时，严密观察生命体征、意识
