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1、强直性脊柱炎,莱芜市人民医院 肾脏风湿科 许菁,强直性脊柱炎,什么是强直性脊柱炎 强直性脊柱炎的诊断 强直性脊柱炎的病情评价 什么是最好的治疗,提纲,Dr. J Rogers 800 B. C.,大转子部位的附着点炎,A Very Long History,椎骨关节突病变甚至可以在恐龙化石中发现 在动物和古人类化石中大量存在 类风湿关节炎则仅限于近现代人类,名称的变更,1895年-类风湿关节炎； 1958年-类风湿性脊柱炎.“中枢性类风湿”、“中心型类风湿”、“变型性脊柱炎”、“骨化性骨盆部脊柱炎”、“青春期脊柱炎”等； 1963年-美国风湿病学会废弃了“类风湿脊柱炎”病名而选用了“强直性脊柱
2、炎”这一名称； 1968年- Eric发现HLA-B27； 1973年-发现HLA-B27与AS有强烈的关联性； 1982年-希氏内科学正式提出强直性脊柱炎不同于类风湿性关节炎，是独立性的疾病。,为什么要重视强直性脊柱炎诊治,患病率高:我国约0.3%(400万) 多影响青壮年 部分患者残疾 我国误诊误治多,以骶髂关节和脊柱关节慢性炎症为主的全身性自身免疫病,强直性脊柱炎给我们带来的困惑,128例强直性脊柱炎治疗概况 性别：男98例，女30例； 年龄：1442岁 初发年龄：10岁前6例 1120岁42例 2130岁51例 31岁以后29例 家族史：58例,强直性脊柱炎给我们带来的困惑,最早确诊时
3、间 初次就诊：18例 6月1年：21例 1年2年：31例 2年3年：22例 3年5年：20例 5年10年：10例 10年以后：6例,仅30%！,强直性脊柱炎给我们带来的困惑,初次就诊时的诊断 诊断 例数 AS数 腰肌劳损： 例 例 类风湿： 例 例 腰椎间盘突出症：例 例 腰椎骨性关节炎：例 例 韧带损伤： 例 例 附件炎： 例 例 其他： 例 例,误诊者占70.31%！,强直性脊柱炎给我们带来的困惑,合并髋关节炎股骨头坏死: 128例中合并髋关节炎股骨头坏死者16例，高达12.5！,强直性脊柱炎给我们带来的困惑,过度担忧 诊断及治疗上 存在误区,很多患者闻之色变 很多基层医生对疾病认识不足
4、过度诊断（HLA-B27） 不当治疗（各种偏方、激素）,医患间相互影响患者反复就医 增加了对疾病的恐惧感,概念,是一种病因未明，以累及中轴关节(脊柱)为主的慢性进行性炎症性疾病 可侵犯四肢关节和其它脏器。,特点,几乎均有骶髂关节病变，常发生椎间盘纤维环及其附近韧带钙化和骨性强直 有家族聚集发病倾向 HLA-B27阳性率高 临床特征：好发于20至40岁之成年男性。主要症状为腰痛、脊柱僵硬及运动范围受限、影像学显示有两侧骶髂关节炎(sacroilitis),首先认识脊柱及骶髂关节,脊柱和骶髂关节的基本组成 这些关节的功能/重要性,脊柱的结构及功能,脊柱支撑、活动、保护,骶髂关节的结构及功能 “骶髂
5、”二字的含义,“骶”尾部、尾骨,“髂”字的由来,“髂”通“骼”字，俗指“腰骨”，每侧各一块,骶骨,髂骨,骶髂关节是什么样子的？,骶髂关节的作用,承受上身的全部重量 连接上身与下肢（汽车底盘） 协调了身体的屈、伸运动（悬挂系统）,没有骶髂关节，您还能做下面的动作吗？ 弯腰够地 伸懒腰,骶髂关节非常重要！,怎么就得病了？,目前认为 具体机制不明 强直性脊柱炎的发病有很多因素参与 遗传、感染、外界环境等多种因素作用下发病 遗传因素（HLA-B27基因） 感染因素,千万不要只根据HLA-B27阳性就确诊AS！,脊柱关节病的主要病理过程,疾病影响的部位,骨 下腰痛 胸痛 韧带炎 关节炎 骨质疏松,骨外
6、眼 心脏 肺部 神经系统 肾脏,疾病进展的特点,颈部,骶尾,后,先,症状出现的次序,颈痛,胸痛,臀腰痛,后期脊柱强直 髋关节固定,通常情况下： 疼痛部位具有由下向上逐渐发展的特点,AS的病理特征附着点炎,骶髂关节、椎间关节、肌腱的疼痛 都是由附着点炎造成的,附着点炎 炎症-侵蚀-骨化 再侵蚀骨化.,腰痛，臀区痛，肩痛，足跟痛(情人踵)，前胸痛,肌腱附着处骨化 关节囊骨化 关节内软骨内骨化,骨化的进展,强直性的髋关节关节囊内和关节内骨化遗留部分腔结构,髋关节强直,骨赘代替椎体间的韧带,椎体角的骨炎 反应性的硬化 (shiny corners) 进一步侵蚀 椎体方形变 骨桥形成,韧带骨赘的进展,骨
7、桥形成,保留间隙的边沿和中间的骨化,炎症修复造成棘上韧带的骨化,竹节样改变的腰椎,骨病的表现下腰痛,炎性腰背痛 青年发病（40岁以前） 持续时间超过3个月 夜间痛明显辗转反侧 间歇性臀部痛大腿根、后腰 睡醒后发僵“生锈的感觉”、疲劳感 活动后会减轻休息不改善 吃止痛药管用药物依赖,AS的表现胸痛,早期咳嗽、打喷嚏时疼痛 晚期扩胸运动受限,胸廓活动示意图,扩胸运动受到了限制,疾病晚期的表现,十五的月亮看不见 舒适的枕头用不上 家里的马桶没法蹲,韧带炎,临近关节的部位疼痛 足跟、脚踝、膝关节周围,外周关节炎,中轴骨、臀以外的关节 特点：下肢多、不对称、很少畸形,骨质疏松,与疾病破坏、慢性炎症等有关
8、 可以出现骨痛 反复骨折 严重影响生活质量,骨外症状,全身不适 发热 疲倦 体重下降 具体器官表现,眼炎虹睫炎,约1/3的患者患病后出现眼部症状 单侧发作 疼痛 食物模糊 可能造成青光眼 48周消退 很少遗留视力障碍,神经压迫症状,主要原因： 关节间隙的狭窄 骨折 表现 手足麻木、疼痛、 排尿、排便不畅等,其它表现,较少受累的器官： 心脏 肺脏 肾脏,虽然少见，但有时还要进行全面的检查,强直性脊柱炎与类风湿关节炎的区别,检查项目,关节功能检查 血液检查 影像检查 其它,关节检查,指地距,血液检查,血沉、C反应蛋白 协助判断活动程度 血、尿常规、肝肾功能等 协助选择用药 基因检查 HLA-B27
9、筛选高危人群,HLA-B27,HLA-B27阳性者患强直性脊柱炎可能性和危险性增加 80%HLA-B27阳性者并不发生强直性脊柱炎 10%HLA-B27阴性者患强直性脊柱炎,HLA-B27,不能认为HLA-B27阳性者必定会发生强直性脊柱炎 不能认为HLA-B27阴性者必定不会发生强直性脊柱炎 更不能认为HLA-B27阳性就是强直性脊柱炎,影像检查,X线 骶髂关节 脊柱 肩带、臀带及外周关节 MRI/CT 骶髂关节 其它关节,纽约标准X线骶髂关节炎分级,over diagnosis,最初的十年,患病2年内，出现以下7项因素中的某项时： 髋关节（大腿根）炎 血沉快（高于30） 止痛（抗炎）药效果
10、差 脊柱活动受限 脚趾肿胀如腊肠 少关节炎 起病年龄在16岁以下 说明疾病比较严重,疾病通常 反复发作 可自发缓解 在多数患者 病情相对较轻 具有自限性,强直性脊柱炎的诊断,没有误诊的类风湿,没有不误诊的强柱,如何诊断强直性脊柱炎？ -1984年修订的纽约标准,X线片(必要条件): 双侧骶髂关节炎2级以上, 单侧3级以上 临床表现 炎性下背痛 至少持续3个月，活动后减轻 腰椎活动受限 （矢状面与额状面） 扩胸度减少 （较同年龄与性别的正常人）,骶髂关节炎加3项临床表现中的一项,van der Linden S, et al. Arthritis Rheum,1984,27:361-8,诊断强直
11、性脊柱炎的X线表现,双侧2级(轻度异常):可见局限性侵蚀和硬化,但关节间隙无改变,正常,诊断强直性脊柱炎的X线表现,单侧3级以上(中度):伴以下一项以上变化:明显侵蚀,硬化,增宽/狭窄或部分强直,正常,诊断强直性脊柱炎的X线表现,单侧3级以上(4级,严重异常):关节完全强直,正常,2009ASAS炎性背痛标准,腰背痛在普通人群发生率高达80% 炎性腰背痛是AS突出的表现，ASAS标准如下： 发病年龄40岁 隐匿起病 活动后改善 休息后不能改善 夜间痛（起床后改善） 满足4项可判断，敏感性77%，特异性91.7%,炎性腰背痛对诊断强直性脊柱炎很重要,与机械性下腰痛最重要的鉴别 晨僵 30分钟 下
12、背痛随活动(而非休息)改善 后半夜因背痛而醒 交替性臀部疼痛,Arthritis Rheum. 2006 ,54(2):569-78,以上4条中满足2条以上则诊断炎性下背痛的敏感性和特异性分别为 70.3%和 81.2%(阳性 似然比为3.7),如果满足3条则阳性似然比为12.4,似然比敏感度/(1特异度),LR越高,则诊断可能性越大,ASAS有关中轴SpA诊断的新标准2009,影像学上骶髂关节炎* 加 1个SpA特点,HLA-B27 加 2个SpA其他特点,* 影像学上骶髂关节炎： MRI：活动性（急性）炎症，高度提示与SpA相关骶髂关节炎 按照修订纽约标准有肯定放射学骶髂关节炎,或,SpA
13、特点 炎症性腰痛 克隆氏病/结肠炎 关节炎 NSAIDs治疗反应好 附着点炎 SpA家族史 葡萄膜炎 HLA-B27 指（趾）炎 银屑病 CRP升高,腰痛3个月，年龄45岁,2009年ASAS中轴型SpA的分类标准,强调了HLA-B27和MRI对早期SpA的重要意义 无影像结果时，如患者HLA-B27阳性并有2个其他SpA临床特征也可诊断AS MRI提示骶髂关节炎病变早于平片，比CT优越，明确的骨髓水肿或骨炎提示活动性急性炎症，加一条其他SpA临床特征可诊断AS提高了SpA的敏感性和特异性,治疗目的,缓解症状体征(消除或尽可能最大程度地减轻症状) 防止关节损伤(防止新骨形成、骨质破坏、骨性强直
14、和脊柱变形) 恢复功能(最大程度地恢复患者身体功能) 提高生活质量(包括社会经济学因素、工作、病退、退休等) 防止脊柱疾病并发症(防止脊柱骨折、屈曲性挛缩，特别是颈椎),治疗原则,治疗原则 迅速控制症状 合理使用激素 及早使用缓作用药 联合用药：以若干年计，不宜太短 定期放射学随访,AS治疗流程,明确诊断 病情活动评估 中轴受累还是周围 有无脏器受累,ASAS/EULAR关于AS的治疗推荐,Zochling J, et al. Ann Rheum Dis 2006; 65: 442-452.,教育指导 运动 物理治疗 康复治疗 患者协会 自助组织,NSAIDs,中轴疾病,外周疾病,镇痛药,手术
15、,柳氮磺吡啶,局部皮质激素,TNF抑制剂,沙利度胺,宣教与体疗,加强病人教育 睡硬床垫 禁吸烟 避免创伤:防止因脊柱骨质疏松引起骨折 每天功能锻炼(如游泳),合理参加运动与娱乐 体育锻炼 -维持胸廓活动度 -保持脊柱灵活性 -肢体活动,药物治疗,外周关节受累型,非甾体类抗炎药 柳氮磺吡啶 来氟米特 甲氨蝶呤 艾拉莫德 TNF抑制剂,中轴受累型为主,非甾体类抗炎药 TNF抑制剂 沙利度胺 双膦酸盐,非甾体抗炎药,对非甾体抗炎药反应良好是本病特点 作用机制：通过抑制COX酶减少花生四烯酸代谢为前列腺素，控制关节肿痛。起效快，可缓解关节疼痛和晨僵症状，但不能控制病情进展。 疗效评价 足量用足两周 使用原则 单种药物使用，两种NSAIDS药物合用疗效无协同，副作用增加 副作用：胃肠道不适 恶心、呕吐、溃疡、出血甚至形成穿孔 肾间质损害 常用药物有：消炎痛、双氯芬酸钠、布洛芬等。剂型有口服、外用、肌肉注射、缓释剂等,柳氮磺胺吡啶 甲氨蝶呤 来氟米特 植物药 雷公藤 白芍总苷,改善病情慢作用药,改善病情慢作用药,慢作用药 起效时间长，一般在服用1-3月才完全起效 MTX 通过抑制细胞内二氢叶酸还原酶发挥作用。 5-20MG/周 13周起效 副作用有肝损害、胃肠道不适、骨髓抑制。 服用叶酸可缓解MTX的毒
