抗菌药物合理使用原则

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1、.-抗菌药物合理应用指导原则抗菌药物合理应用指导原则( (草案草案) )抗菌药物是目前临床应用面较广、品种繁多的一大类药物。一般可分为杀菌剂与抑菌剂两类。抗菌药物的合理应用体现在药物品种、剂量、时间、途径、病人、疗程及治疗目标均是适宜的，目的是在有效控制感染的同时，减少药物的不良反应和细菌耐药性，力争防止宿主体内菌群失衡，节约药品资源，达到安全、有效、经济地应用抗菌药物。参照国家和军队卫生部门的有关规定，结合我区实际情况，制定本抗菌药物合理应用指导原则。一、基本原则一、基本原则1各单位对抗菌药物的应用应严加管理，制定抗菌药物合理应用管理规定，并定期进行调查分析，纳入医院医疗质量管理。2抗菌药物

2、用于细菌、真菌、支原体、衣原体等感染性疾病，非上述感染原则上不用抗菌药物。3严格控制皮肤、粘膜局部应用抗菌药物，减少细菌耐药性的产生。4使用抗菌药物治疗前，应送临床标本，进行病原体鉴定与药敏试验。病情不允许等待时，先依临床病情，可能的病原体，当地及本单位抗菌药物耐药情况等进行经验治疗， 一旦获得培养结果，则应参考药敏试验结果与病人情况调整用药方案。5对于阳性的培养结果要进行分析，区别真正的病原体、定植细菌和污染菌。病原体药敏试验结果确定后，一般应针对性地选择窄谱抗菌药物应用。6在给予抗菌药物治疗前，均应对该病人肝、肾功能进行评估，根据肝肾功能情况相应调整抗菌药物的给药方案。-可修编.-7 抗菌

3、药物品种不宜频繁更换， 一般应观察 72 小时， 重症一般观察 48 小时后，可进行必要的药物品种与方案的更替。8抗菌药物的用药疗程，一般感染疾病在症状体征消失后，可考虑在 72 小时内停用，特殊感染按特定疗程执行。9提倡选用口服给药途径。病情允许时，抗菌药物应该由静脉给药转换为口服给药。10严格掌握抗菌药物的预防用药。11严格掌握联合用药的指征和原则，以期达到协同抗菌效果和减少耐药菌的产生。12在应用抗菌药物治疗时，应注意与同时使用的其他药物之间的相互影响。13对接受抗菌药物治疗的病人，均应密切观察药物疗效、毒副作用，并应采取必要的预防措施。对较长时间使用抗菌药物的病人，更应重视细菌动态变化

4、和药敏试验结果，防止菌群失调和细菌耐药性的产生。14使用毒副作用大的抗菌药物（如氨基糖苷类、万古霉素等）时，有条件者应进行体内药物浓度监测，提高用药安全性。15加强抗菌药物使用中的不良反应监测，及时发现并妥善处置，认真执行药品不良反应报告制度。16对病情复杂难治性感染的病人使用抗菌药物，应组织有关人员进行重点会诊讨论，提高治疗效果。17抗菌药物药敏试验，应按卫生部要求进行质量控制，并需监测耐甲氧西林/苯唑西林葡萄球菌（MRS）、对（去甲）万古霉素敏感性下降的金黄色葡萄球菌-可修编.-（VISA）、耐（去甲）万古霉素肠球菌（ VRE）、耐青霉素肺炎链球菌（ PRP），有条件者应开展细菌产生的超广

5、谱酶、型 -内酰胺酶的检测。18各医疗单位应根据当地和本单位病原菌变迁，耐药现象与抗菌药物品种应用情况，进行抗菌药物应用品种的干预，包括限用、暂停用及轮换等有计划性的保护措施。19抗菌药物治疗的同时不可忽视必要的综合治疗。20制订抗菌药物治疗方案时应注重药物的成本-效果比。二、抗菌药物分线管理原则二、抗菌药物分线管理原则(一)抗菌药物分线原则1第一线药物：疗效肯定、副作用小、价格合理、货源充足的抗菌药物，依临床需要使用。2第二线药物：疗效好、但毒副反应相对较大或价格比较昂贵的药物，应控制使用。3第三线药物：疗效好、价格昂贵或近期研制出的保留抗菌药物，应严格控制使用。(二)抗菌药物分线使用管理1

6、根据病人病情需要，按临床治疗用药方案需要二线药物治疗时，应由主治医师以上医师同意后方可使用。2根据病人病情需要，按临床治疗用药方案需要三线药物治疗时，应由副主任医师以上医师或科主任同意后方可使用。3下列情况可直接使用二线以上药物进行治疗，但当细菌培养及药敏试验证实第一线药物有效时仍应使用第一线药物。-可修编.-（1）感染病情严重者如：败血症、感染性休克；中枢神经系统感染；经心肺复苏存活之病人； 脏器穿孔者； 感染性心内膜炎； 严重的蜂窝组织炎；重度烧伤及其他重症感染者。（2）免疫状态低下病人发生感染时，包括：接受免疫抑制剂治疗；接受抗癌化学疗法；WBC1109/L 或中性粒细胞0.5109/L

7、；艾滋病病人。(三)抗菌药物使用分线见表 1。三、抗菌药物预防性使用原则三、抗菌药物预防性使用原则抗菌药物预防性应用，需充分考虑感染发生的可能性、预防用药的效果、耐药菌的产生、二重感染的发生、药物不良反应、药物价格以及病人的易感性等多种因素，再决定是否应用。(一)抗菌药物预防应用的原则1 综合病征的预防用药指征： 对涉及各科病人出现的昏迷、 中性粒细胞减少、免疫缺陷等情况应用抗菌药物并无效果，相反可能招致菌群失调及耐药菌株产生。因此，只有在以下情况才能酌情应用,见表 2。2常见疾病的预防用药见表 3。3外科围手术期预防用药围手术期用药必须根据手术部位、可能致病菌、手术污染程度、手术创伤程度、

8、手术持续时间、 抗菌药物的抗菌谱及半衰期等综合因素， 合理选用抗菌药物，其预防用药原则：（1）清洁的手术：大致可分甲、乙两类。甲类：如疝气、精索静脉曲 X 等，原则上一般不用抗菌药物，如需使用，可术前使用一个剂量。介入治疗术中有关抗菌药物应用亦可按此类处理。-可修编.-乙类：如人工关节、心脏、胸部、骨、关节等手术，尽量缩短使用抗菌药物时间， 以第一线抗菌药物为主。糖尿病或免疫功能低下等情况行介入治疗时可按此类处理。（2）清洁但易受污染的手术。手术视野洁净但术中易受污染，如胃、肠、肺、妇科、耳鼻喉科、产科、口腔、颌面外科等手术，原则上使用抗菌药物不超过 48 小时。（3）污染的手术。对开放性创伤

9、、烧伤疤痕、皮肤移植等已污染的手术，围手术期可依病情发展按抗菌药物使用原则用药，一般术后用药为 4872 小时，药物选用按治疗用药方案进行。（4）围手术期预防用药的疗程越短越好。于术前 0.51 小时内或麻醉开始时静脉给药，手术超过 3 小时时可加用一次。术后按上述原则用药。（5）预防性应用的抗菌药物应具备安全、有效、不良反应少、给药方便、价格低廉等特点。(二)抗菌药物预防性应用的注意事项1已明确为单纯性病毒感染者不需预防应用抗菌药物。2预防用药的目的在于防止一、二种细菌引起的感染，不能无目的地联合选用多种药物预防多种细菌感染。3清洁手术时间较短者尽量不用抗菌药物。4在预防应用抗菌药物的同时，

10、必须重视无菌技术、手术技巧、消毒隔离、病人营养支持、心理、环境卫生等诸多因素。-可修编.-5消化道局部去污染选药条件：口服不吸收；肠道浓度高，且受肠内容物影响小；对致病菌及易移位的革兰阳性菌、革兰阴性菌、真菌有强大杀菌作用。四、抗菌药物的联合治疗原则四、抗菌药物的联合治疗原则联合应用抗菌药物适用于下列情况，且以二联为宜，一般宜采用广谱+窄谱的联用方式。1致病菌不明的严重感染。2单一药物不能有效控制的混合感染。3单一药物不能有效控制的严重感染。4单一药物不能有效控制的多重耐药菌株感染。5联合用药能够使毒性较大药物的剂量减小。6需长期用药并防止细菌产生耐药性，如结核病。五、抗菌药物经验治疗原则五、

11、抗菌药物经验治疗原则抗菌药物的经验治疗直接关系到病人的治疗效果，因此十分重要，需认真对待。1须熟悉和掌握常用抗菌药物的天然耐药谱；了解本地区与本单位重要的流行病资料，如多重耐药菌分离率产超广谱 -内酰胺酶的革兰阴性菌（ESBL）、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、耐甲氧西林表皮葡萄球菌（MRSE）、高耐氨基糖苷类肠球菌（HLAR）,常见病原菌对抗菌药物的耐药水平；熟悉针对病原菌的抗菌治疗，了解国内外抗菌药物的动态，避免选用细菌耐药性高的抗菌药物。2在给病人抗菌药物经验治疗前，应力争采集标本送病原学检查及药敏试验，以期获得用药的科学依据。 一旦获得药敏试验结果，应及时针对性地进行用药方案调整

12、。-可修编.-3在经验治疗前应尽快判断感染性质，对轻型的社区获得性感染可选用一般抗菌药物。 对医院感染或严重感染应尽快判断可能的感染病原菌及其耐药性，选用杀菌作用强的抗菌药物。4掌握药物的药代动力学、药效学特性及理化性质、临床用药具体要求等，作为制定抗菌药物经验给药方案的依据。5抗菌药物经验治疗用药可参考表 4。六、特殊情况下抗菌药物使用注意事项六、特殊情况下抗菌药物使用注意事项(一)肾功能不全病人选择抗菌药物时的注意事项1.肾功能不全病人选择抗菌药物时除应考虑抗感染治疗的一般原则外，还应考虑： 抗菌药物对肾脏毒性的大小；病人肾功能损害程度；肾功能对抗菌药物药代动力学的影响；血液透析、腹膜透析

13、对药物清除的影响等。肾功能减退时抗菌药物品种选择见表 5。肾功能减退时抗菌药物的推荐剂量见表 6。2.肾功能不全病人抗菌药物给药剂量、给药间隔的调整估计法：若抗菌药物绝大部分通过肾脏消除，其维持剂量可通过下表进行估算。附表肾功能减退时给药剂量的估计肾功能试验内生肌酐清除率（ml/min）给药剂量正常90120轻度损害50801/22/3正常量中度损害10501/51/2正常量重度损害38预防用药指征周围血像 WBC12109/L，N80%呼吸道分泌物明显增加（喉头痰鸣）有多器官功能衰竭糖尿病酮症酸中毒心肺复苏后中性粒细胞减少细胞免疫功能低下、抗体生成障碍中性粒细胞1109/L与急性传染病有密切

14、接触史。进行导尿、安装人工起搏器、病灶活检等侵入性操作表 3常见疾病的预防用药常见疾病名称上呼吸道感染预防用药指征病毒感染并伴有下述一项者：疑有继发细菌感染年龄60 岁周围血像WBC10109/L， N80%菌尿症下述需插导尿管及留置导尿管者妊娠期妇女，老年人中性粒细胞1109/L免疫功能低下者插导尿管及留置导尿管前半小时各口服阿莫西林 1g或呋喃妥因 0.1g 或诺氟沙星0.2g，定期尿培养，若出现菌尿尽量拔管并按优势菌药敏选用抗菌药物，进行治疗用药。留置导尿者在拔管时追加1 次药物肠源性感染重度免疫缺损危重期进行消化道局部去污预防用药方法针对病原菌选药，以 -内酰胺类药物为佳-可修编.-各

15、种原因所致休克器官或骨髓移植受体中性粒细胞1109/L重症肝炎，肝昏迷严重烧伤病人接受结肠-直肠手术者多器官功能衰竭感染性心内膜炎风心病、先心病，人工瓣膜病人伴有下列一项：进行拔牙、扁桃体切除或呼吸道其他手术操作尿路或胃肠道手术或其他侵入性操作染，选用多粘菌素 E、妥布霉素、两性霉素B 等，也可口服链霉素及制霉素术前静脉用青霉素 80 万U 160 万 U ， 术 后 同 量q8h12d；青霉素过敏者可选用林可霉素 0.6g 或克林霉素 0.3g 或庆大霉素 8 万 U肌内注射或静滴，术前一次，术后 8h 再用一次术前用氨苄西林 2g 并加用庆大霉素 8 万 U 静滴， 术后用药 q8h1d；

16、 预防肠球感染可用万古霉素 0.4g 静滴 12次（间隔 8h）真菌感染长期应用广谱抗菌药物、肾上腺皮经常观察有无表浅真菌感染质激素、细胞毒性药物治疗的病人（如口腔、会阴部位）细胞免疫功能低下者面积烧伤需使用大量广谱抗菌药物者风湿热复发如涂片或培养发现真菌，应根据致病菌及药敏治疗反复发作的链球菌咽炎青少年。有风湿热病史者长效青霉素 120 万 u 肌内注射，每月一次，持续5 年以上（或用至 25 岁）定期送咽拭子、尿、大便真菌培养-可修编.-有风湿性心瓣膜病者流行性脑脊髓膜炎青霉素过敏者改用红霉素0.2g bid 定期服用有密切接触的家属、陪护、医务人员磺胺嘧啶 12g/d，小儿0.250.5

17、g/d，分2 次口服，同服等量碳酸氢钠。对磺胺过敏 者 改 用 利 福 平0.4 0.6g/d，小儿10mg/kgd-1，442 mol/L(5mg/dl)肺水肿、咯血-可修编.异烟肼： 成人 0.3/d， 小儿 510mg/kgd-1，疗程 0.51年，以较长时间为妥7.5mg/kg.四环素 0.25 qid 或多西环素0.10.2 bid3dSMZ 25 mg/kgd-1，TMP 5mg/kgd-1，分二次口服，持续用药（或定期清扫）24h 尿量300ml青霉素 G80 万 u160 万 u ivq8h 或头孢噻肟钠 1g ivq8h，危重期间 35d.-重症肝炎肝性脑病重度腹水使用激素定

18、期进行咽部、粪便菌群调查消化道局部去污染肝性脑病可选用头孢噻肟钠新生儿感染的预防产妇有生殖道B组溶血性链球菌感染新生儿室内有金黄色葡萄球菌、 A组溶血性链球菌、大肠杆菌等感染流行时有胎膜早破 6 小时以上，第二产程延长，羊水以上污染、羊膜炎及出生有羊水吸入、苍白窒息等产妇生殖道有淋球菌或衣原体感染，其经产道分娩的新生儿可 选 用 青 霉 素20万uq8h3d或氨苄西林0.125 ivq8h3d； 可分别选用苯唑西林 0.1、青霉素 20 万 u、氨苄西林0.1， 静脉用药 q8h3d；氨苄西林 0.1 或头孢噻肟钠0.1 iv q8h3d衣原体：用 0.5%红霉素或 1%四环素眼药膏涂眼放疗后

19、感染放疗后中性粒细胞1109/L各个部位有放射性溃疡消化道去污染菌群调查根据优势菌选药，用药 57d皮肤病感染大疱性皮肤病有皮肤破损，分泌物增加且需应用激素者定期菌群失调者可根据菌群调查结果针对优势自身免疫疾病需长期、大剂量使用 菌选药，选用SMZ-TMP（6 个月激素者以下婴儿不用）或红霉素口服表 4抗菌药物经验治疗选用药物参考感染种类（临床诊断）抗菌药物首选药物可选药物相伴情况可能致病菌-可修编.-败血症皮肤软组织感染创伤、 疖肿挤压史葡萄球菌属主要为金黄色葡萄球菌苯唑西林（或氯唑西林） 头孢唑啉等第一代头孢菌素独用或加氨基糖苷类林可霉素、克林霉素、红霉素、 （去甲）万古霉素、 氟喹诺酮类

20、注射剂头孢他啶、头孢哌酮、氟喹诺酮类注射剂单用或联合氨基糖苷类大面积烧灼伤葡萄球菌属、 铜绿假单胞菌、肠杆菌科细菌、不动杆菌属、A 组溶血性链球菌、真菌等哌拉西林等+氨基糖苷类、苯唑西林（或氯唑西林） 、氟康唑气管切开、呼吸器、抗菌肠杆菌科细菌、 铜绿假哌拉西林等+氨基糖苷类、氯唑西林头孢他啶、头孢哌酮、氟喹诺酮类注射剂单用或联合氨基糖苷类药物应用、 慢性肺部感染单胞菌、 金黄色葡萄球菌吸入性肺炎（院外）口腔厌氧菌大剂量青霉素氨苄西林 -舒巴坦、阿莫西林-克拉维酸（院内）保留导尿、尿路肠杆菌科细菌、 厌氧菌哌拉西林+甲硝唑哌拉西林等+氨基糖苷类， 阿莫西林+舒巴坦、苯唑西林（或氯唑西林）庆大霉

21、素+克林霉素或氯霉素、氨基糖苷类 +哌拉西林或第三代头孢菌素、 （去甲）万古霉素氨基糖苷类+甲硝唑或克林霉素手术操作、 前列腺肥大等肠杆菌科细菌、 铜绿假单胞菌、肠球菌属妇科手术后、流产分娩后脆弱拟杆菌、B 组链球菌、肠球菌属、大肠杆菌胆管、肠道手术肠杆菌科细菌、 脆弱拟杆菌哌拉西林+甲硝唑、氨苄西林（或阿莫西林）+舒巴坦 （或克拉维酸）哌拉西林+甲硝唑，氨苄西林（或阿莫西林）头孢曲松或头孢哌酮，庆大霉素或妥布霉素 +舒巴坦 （或克拉维酸） 氯霉素或克林霉素保留静脉补液导管、 人工装置肠杆菌科细菌、 葡萄球菌属、铜绿假单胞菌、念珠菌属感染性心内膜炎败血症、 肺炎等严重感染金黄色葡萄球菌、 肺炎

22、球菌、产碱杆菌等苯唑西林等耐酶青霉素+氨基糖苷类苯唑西林+氨基糖苷类、氟康唑第三代头孢菌素、 氟喹诺酮类注射剂单用或联合氨基糖苷类（去甲）万古霉素，头孢他啶+氨基糖苷类或氟喹诺酮类（去甲）万古霉素，头孢他啶+氨基糖苷类或氟喹诺酮类人工瓣膜置换术后心内膜炎（早期术后 2 个月内）葡萄球菌属、 肠杆菌科细菌、铜绿假单胞菌、苯唑西林 （或哌拉西林等）+庆大霉素（或阿类白喉杆菌、 念珠菌属米卡星） 、氟康唑-可修编.-嗜毒者静脉注射毒品金黄色葡萄球菌、 假单胞菌属、D 组链球菌苯唑西林（或氯唑西林）+氨基糖苷类苯唑西林（或氯唑西林）+氨基糖苷类（去甲）万古霉素，氨基糖苷类+哌拉西林（去甲）万古霉素+哌

23、拉西林或氟喹诺酮类注射剂静脉补液（保留静脉导管）葡萄球菌、 铜绿假单胞菌、肠杆菌科细菌、念珠菌属口腔、尿路手术或操作（原有心脏病变）人工瓣膜置换术后心内膜炎（迟发，术后 2 个月以上）化脓性心包炎草绿色链球菌、 肠球菌属草绿色链球菌、 肠杆菌科细菌、葡萄球菌属、肠球菌属金黄色葡萄球菌、 肺炎球菌、A 组溶血性链球菌、肠杆菌科细菌青霉素+氨基糖苷类氨苄西林+氨基糖苷类， （去甲）万古霉素苯唑西林+氨基糖苷类（去甲）万古霉素，氨苄西林+氨基糖苷类苯唑西林（或氯唑西林）+氨基糖苷类（去甲）万古霉素+哌拉西林脑膜炎年龄60岁肺炎球菌、 脑膜炎球菌青霉素（大剂量）同上， 另有肠杆菌科细菌、铜绿假单胞菌、

24、流感杆菌、李斯特菌哌拉西林+氨基糖苷类脑外科手术后金黄色葡萄球菌、 铜绿假单胞菌、 肠杆菌科细菌苯唑西林（或氯唑西林） 、第三代头孢菌素（铜绿假单胞菌用头孢他啶）头孢他啶等第三代头孢菌素+氨基糖苷类脑外伤3d肺炎球菌、A 组溶血性链球菌治疗同成人脑膜炎4d 以上同脑外科手术后脑膜炎治疗同脑外科手术后脑膜炎青霉素（大剂量）脑脓肿继发于鼻窦炎或伴紫绀的先天性心脏病继发于中耳炎、乳突炎、肺脓肿草绿色链球菌氨苄西林或（去甲）万古霉素或头孢呋辛厌氧链球菌、类杆菌属、 变形杆菌属等肠杆菌科细菌哌拉西林+氯霉素第三代头孢菌素+甲硝唑，替卡西林 -克拉维酸，头孢哌酮-舒巴坦-可修编.-创伤或手术后金黄色葡萄球

25、菌、 肠杆菌科细菌苯唑西林（或氯唑西林）+哌拉西林同脑膜炎同脑脓肿（去甲）万古霉素+第三代头孢菌素硬膜下积脓年龄6 岁吸入性肺炎肺脓肿见败血症痰臭味流感杆菌、肺炎球菌头孢呋辛青霉素氯霉素、青霉素（大剂量）肺炎球菌、 肺炎支原体红霉素类杆菌属、消化链球菌、梭杆菌属克林霉素痰无臭味肺炎球菌、 金黄色葡萄球菌、肺炎杆菌、厌氧菌头孢唑啉、苯唑西林、甲硝唑克林霉素+氨基糖苷类氟喹诺酮类、替硝唑诺氟沙星，阿莫西林 +克拉维酸，呋喃妥因、（去甲）万古霉素哌拉西林或庆大霉素、（去甲）万古霉素氨基糖苷类+哌拉西林，第三代头孢菌素，苯唑西林（或氯唑西林）膀胱炎大肠杆菌、 其他革兰阴性杆菌、肠球菌属、衣原体吡哌酸、

26、SMZ-TMP、红霉素、苯唑西林（或氯唑西林）诺氟沙星、苯唑西林（或氯唑西林）氟喹诺酮类口服制剂或注射剂肾盂肾炎首次发作大肠杆菌、 奇异变形杆菌、肠球菌属反复发作大肠杆菌、变形杆菌属、克雷伯菌属、铜绿假单胞菌、肠球菌属肾周脓肿伴金黄色葡萄球菌败血金黄色葡萄球菌、 肠杆苯唑西林等耐酶青霉第一代头孢菌素、 （去-可修编.-症、伴肾盂炎菌科细菌素、环丙沙星注射剂甲）万古霉素、庆大霉素、 第二代或第三代孢菌素前列腺炎急性肠杆菌科细菌、 肠球菌属、金黄色葡萄球菌、淋球菌氟喹诺酮类、 苯唑西林（或氯唑西林） 、复方磺胺药、多西环素、四环素、红霉素慢性附睾，睾丸炎肠杆菌科细菌氟喹诺酮类头孢呋辛、头孢曲松 +

27、多西环素用 10d氨基糖苷类+克林霉素（或甲硝唑） ，氨苄西林+舒巴坦羊膜炎淋球菌、沙眼衣原体、阿莫西林+丙磺舒，多肠杆菌科细菌西环素哌拉西林、苯唑西林脓毒性流产类杆菌属、 表皮葡萄球菌、 B 组溶血性链球菌、 （或氯唑西林）肠杆菌科细菌产后晚期 （48h至6周内） 沙眼衣原体多在经阴道生产后输卵管炎盆腔炎阴道炎多西环素红霉素类杆菌属、 肠杆菌科细哌拉西林+甲硝唑、红克林霉素+氟喹诺酮类，罗红霉素，阿奇霉素菌、 链球菌属、 淋球菌、 霉素衣原体属、支原体属念珠菌属、阴道滴虫甲硝唑制霉素栓剂、咪康唑霜、克霉唑霜胆管感染大肠杆菌等肠杆菌科细氨基糖苷类+氨苄西林菌、肠球菌属、厌氧菌或哌拉西林、 苯唑

28、西林（或氯唑西林） 、甲硝唑头孢哌酮、 氟喹诺酮类感染性腹泻痢疾样大便痢疾杆菌、 肠道入侵性大肠杆菌（ETEC） 、空肠弯曲杆菌、 沙门菌属致病性大肠杆菌吡哌酸、诺氟沙星SMZ-TMP、磷霉素、红霉素大便无脓血致病性大肠杆菌磷霉素、头孢氨苄、氟喹诺酮类诺氟沙星、SMZ-TMP、多西环素、哌拉西林旅游者腹泻脱水不严重（轻型）产肠毒素性大肠杆菌（ETEC） 、沙门菌属、志贺菌属、弯曲杆菌属、气单胞菌、轮状病毒、溶组织阿米巴原虫对症治疗-可修编.-失水较明显（重症）多西环素、四环素氟喹诺酮类霍乱弧菌、 ETEC、副溶血弧菌等肝脓肿肠杆菌科细菌、 肠球菌属、类杆菌属、金黄色葡萄球菌、 溶组织阿米巴原虫

29、哌拉西林+氨基糖苷类，氨基糖苷类+甲硝唑，苯唑西林（或氯唑西林）同腹膜炎哌拉西林+氨基糖苷类、苯唑西林（或氯唑西林）哌拉西林+甲硝唑第三代头孢菌素 （或氟喹诺酮类） +甲硝唑，（去甲）万古霉素膈下脓肿腹膜炎原发性 （见于肝硬化或肾病病人）见继发性腹膜炎肠杆菌科细菌、A 组溶血链球菌、 金黄色葡萄球菌第三代头孢菌、 氟喹诺酮类、 （去甲）万古霉素氨基糖苷类+克林霉素，第三代头孢菌素（或氟喹诺酮类）+甲硝唑继发性（肠穿孔等）肠杆菌科细菌、 肠球菌属、类杆菌属直肠周围脓肿白血病、 中性粒细胞减少肠杆菌科细菌、 类杆菌属、肠球菌属、假单胞菌属哌拉西林+克林霉素、苯唑西林（或氯唑西林）苯唑西林或氯唑西林

30、青霉素氨基糖苷类+甲硝唑疖、痈、丹毒、反复发作脓疱、蜂窝织炎、上升性淋巴管炎乳腺炎、乳腺脓产褥期肿化脓性关节炎婴幼儿金黄色葡萄球菌A 组溶血性链球菌头孢唑啉、林可霉素、氟喹诺酮类红霉素金黄色葡萄球菌苯唑西林或氯唑西林红霉素、林可霉素金黄色葡萄球菌、 肠杆菌科细菌、B 组溶血性链球菌苯唑西林（或氯唑西林）+哌拉西林第三代头孢菌素儿童流感杆菌、肺炎球菌、金黄色葡萄球菌、A 组溶血性链球菌苯唑西林（或氯唑西林）+氨苄西林头孢呋辛成人淋球菌、 金黄色葡萄球菌、A 组溶血性链球菌、肠杆菌科细菌苯唑西林（或氯唑西林）+哌拉西林第三代头孢菌素人工关节、手术后、关节腔内注射表皮葡萄球菌、 金黄色葡萄球菌、 肠

31、杆菌科细菌、铜绿假单胞菌苯唑西林（或氯唑西林）+哌拉西林（去甲）万古霉素（或克林霉素）+氟喹诺酮类-可修编.-骨髓炎婴幼儿（小于 6 个月）A组和B组溶血性链球菌、金黄色葡萄球菌、肠杆菌科细菌苯唑西林（或氯唑西林）+哌拉西林第三代头孢菌素、 （去甲）万古霉素大于 6 个月的儿童及成人骨关节术后金黄色葡萄球菌苯唑西林（或氯唑西林）克林霉素 +头孢唑啉，（去甲）万古霉素克林霉素+氨基糖苷类金黄色葡萄球菌、 肠杆菌科细菌、 铜绿假单胞菌苯唑西林（或氯唑西林）+哌拉西林（或氟喹诺酮类）表 5肾功能不全病人抗菌药物品种选择可使用正常剂量或剂量略减者氨苄西林、阿莫西林、哌拉西林、美洛西林、苯唑西林、头孢哌

32、酮、头孢曲松、头孢噻肟、大环内酯类、克林霉素、氯霉素、多西环素、异烟肼、利福平、甲硝唑、克霉唑、乙胺丁醇可选用， 剂量需中等程度减少者青霉素、阿洛西林、头孢唑林、头孢氨苄、头孢拉定、头孢西丁、头孢呋辛、头孢他啶、头孢唑肟、拉氧头孢、头孢吡肟、氨曲南、氟喹诺酮类、林可霉素、亚胺培南避免应用， 确有指征使用时尽量根据血药浓度调整剂量不宜应用者四环素类（多西环素、米诺环素除外） 、多粘菌素、呋喃妥因、萘啶酸、咪康唑、长效磺胺类表 6肾功能减退时抗感染药物的剂量调整正常治疗量（1）肾功能减退（Ccr ml/min）时调整剂量（2）1050q8hq612hq812hq68hq612hq8hq12h90m

33、l/min）508040 万400 万 uq 6hq6h0.252g q6h0.250.5g q8h3g q4hq 6hq8hq46hq6hq4hq8h氨苄西林-舒巴坦3g q6h替卡西林-克拉维酸3.1g q4h头孢唑啉12g q8h-可修编.-头孢氨苄头孢拉定头孢呋辛头孢西丁头孢克洛头孢尼西头孢噻肟头孢唑肟头孢曲松头孢他啶头孢替坦头孢克肟拉氧头孢头孢吡肟氨曲南亚胺培南庆大霉素妥布霉素奈替米星阿米卡星0.250.5g q6h poq6h1g q6h0.751.5g q8h2g q8h0.25g q8h po1g q24h2g q8h2g q8h12g q12h2g q8h12g q12h0.

34、2g q12h po2g q8h12g q8h12g q8h0.5g q6h1.7mg/kg q8h1.7mg/kg q8h2mg/kg q8h7.5mg/kg q12hq8hq8hq8hq8hq24hq8hq8hq12hq812hq12hq12hq12hq12hq812hq6h60%90%q8 12h60%90%q8 12h50%90%q8 12h60%90%q12h1g q1224hq 24hq8hq12hq812hq12hq8hq24hq1224hq1224hq12hq2448hq24h0.3g q24hq24hq1624hq1224hq12h30%70%q12h30%70%q12h20

35、%60%q12hq12hq24hq24hq2448hq12hq48hq24hq24hq12hq48hq48h0.2g q24hq48hq2448hq24hq24h20% 30%q24 48h20% 30%q24 48h10% 20%q24 48h30% 80%q12h 18h1g q2496hq48h100%75%100%100%100%100%q18h100%20% 30%q24 48h1g q96168hq72h50%75%50%75%100%100%100%100%q24h50%（去甲）万古霉素1g q12h替考拉宁红霉素克拉霉素阿奇霉素克林霉素氯霉素多西环素甲氧苄啶甲硝唑6mg/kg

36、q24h0.250.5g q612h 100%0.250.5g q12h po100%0.250.5g q24h po100%0.150.3g q6h12.5mg/kg q6h100mg q24h po7.5mg/kg q6h100%100%100%100%100200mg q12hq12h-可修编.-环丙沙星氧氟沙星两性霉素 B氟康唑异烟肼乙胺丁醇利福平吡嗪酰胺0.50.75g q12h po100%200mg q12h0.3q24h200400mg q24h100%5mg/kg q24h(最高300mg)15mg/kg q24h poq24h600mg q24h po25mg/kg q24

37、h(最高 2.5g po)q24h100%q24h100%0.7mg/kg q24h50%75%50%q24h50%q24hq2436hq24h100%50%25%50%q2436h25%q48hq48hq24h60mg/kg， 每周两次注:（1）表中所列为成人治疗量，凡未注明给药途径均系静脉给药，正常治疗量（静脉给药者）的高限系用于危及生命严重感染的每日剂量，必须依据病人耐受性、疾病严重程度等因素确定具体给药剂量。（2）调整剂量为减少每次剂量或延长给药间隔，仅减少每次剂量者注明给药量的百分数，仅延长给药间隔者注明给药间隔时间，两者均调整者则注明剂量及间隔改变。（3）氨基糖苷类抗菌药物、 （去

38、甲）万古霉素的维持剂量按表调整，首次剂量多与肾功能正常病人相同。表 7肝功能不全病人抗菌药物品种选择青霉素、头孢唑啉、头孢他定、氨曲南、亚胺培南、氨基糖苷类、多西环素、呋喃类、乙胺丁醇、 （去甲）万古霉素、多粘菌素可使用正常剂量者慎用或需减量使用者苯唑西林、哌拉西林、美洛西林、阿洛西林、头孢噻肟、头孢哌酮、头孢曲松、林可霉素、克林霉素、红霉素、氟胞嘧啶、甲硝唑避免使用者红霉素酯化物、利福平、异烟肼、氯霉素、酮康唑、咪康唑、两性霉素 B、四环素、土霉素、磺胺表 8新生儿使用抗菌药物后可能引起的不良反应-可修编.-抗菌药物氯霉素磺胺药氟喹诺酮类四环素类氨基糖苷类药物相关不良反应灰婴综合征脑性核黄疸

39、软骨损害（动物）齿及骨骼发育不良、牙齿黄染耳、肾毒性耳、肾毒性溶血性黄疸发生机制肝酶不足和肾功能发育不全，影响氯霉素的降解与排泄，使游离氯霉素浓度增高磺胺替代胆红质与蛋白的结合位置不明药物与钙络合沉积在牙齿和骨骼中肾清除能力差，药物浓度个体差异大，易致血药浓度升高；内耳淋巴液中药物浓度高（去甲）万古霉素磺胺与呋喃类同氨基糖苷类新生儿红细胞中缺乏葡萄糖-6-磷酸脱氢酶表 9常用抗菌药物对妊娠影响的分类A 类B 类青霉素类、头孢菌素类、两性霉素 B、阿奇霉素、克林霉素、克霉唑、红霉素、美罗培南、甲硝唑、呋喃妥因（分娩时禁用） 、 制霉素、 磺胺 （分娩时禁用） 、乙胺丁醇C 类氯霉素、环丙沙星、克

40、拉霉素、氨苯砜、醋氨苯酚、呋喃唑酮、灰黄霉素、亚胺培南、氟康唑、伊曲康唑、酮康唑、 咪康唑、 甲氧苄啶、（去甲）万古霉素、氟胞嘧啶D 类阿米卡星、多西环素、庆大霉素、链霉素、四环素、X 类表 10妊娠期抗菌药物选用参考妊娠早期避免应用TMP甲硝唑利福平妊娠后期避免应用磺胺药氯霉素妊娠全过程避免应用四环素类、红霉素酯化物、氨基糖苷类、喹诺酮类、 （去甲）万古霉素、异烟肼、磺胺药+TMP、 呋喃妥因权衡利弊后谨慎应用氨基糖苷类、异妊娠全过程可予应用青霉素类、头烟肼、 氟胞嘧啶、 孢菌素类、其氟康唑、 （去甲） 他 - 内 酰 胺万古霉素、林可霉素、克林霉素类、磷霉素-可修编.-表 11：抗菌药物在

41、乳汁中的浓度乳汁药物浓度 母体 血 清 药 物 浓 度25%50%者乳汁药物浓度 母体 血 清 药 物 浓 度25%者磺胺药、TMP、异烟肼、甲硝唑、红霉素、林可霉素、克林霉素、氯霉素、四环素、阿米卡星、庆大霉素、卡那霉素、链霉素、妥布霉素、氨苄西林青霉素、苯唑西林、阿洛西林、美洛西林、头孢唑啉、头孢甲肟、头孢哌酮、头孢噻肟、头孢西丁、头孢曲松、头孢呋辛、呋喃妥因、氨曲南表 12常用抗菌药物主要不良反应不良反应类型肾脏损害主要诱发药物氨基糖苷类、多粘菌素类、两性霉素 B、 （去甲）万古霉四环素类、磺胺类等肝脏损害红霉素酯化物、四环素类、林可霉素、克林霉素、磺胺头孢菌素类、青霉素类等胃肠反应大环

42、内酯类、四环素类、氯霉素、头孢菌素类、青霉素类等神经系统损害青霉素、氟喹诺酮类、氨基痉挛、癫痫、听力和视力损害、周围恶心、呕吐、上腹不适、腹泻等主要表现尿常规检查异常、血生化检查异常、尿量变化、肾功能减退直至衰竭等。逐渐恢复血清转氨酶升高、黄疸、肝肿大、肝细胞脂肪变性、肝炎症状等。肝损害素、头孢菌素类、青霉素类、 肾毒性大多为可逆性，一般于停药后类、呋喃唑酮、两性霉素 B、 大多为可逆性，于停药后逐渐恢复糖苷类、 （去甲）万古霉素、神经炎、神经肌肉接头阻滞等多粘菌素 B、呋喃类、亚胺培南等造血系统损害氯霉素、青霉素类、头孢菌素类、克林霉素、链霉素、四环素、两性霉素 B、磺胺类、 （去甲）万古霉

43、素等变态反应几乎所有抗菌药物均可引起，常见药物为青霉素类、链霉素、喹诺酮类、磺胺类、甲氧苄啶、呋喃类、两性霉-可修编.贫血、粒细胞和血小板减少、再生障碍性贫血、凝血功能障碍、自身免疫性溶血性贫血、溶血尿毒综合征皮疹、过敏性休克、药物热、血清病型反应、溶血性贫血等.-素 B 等二重感染广谱抗菌药物未被抑制细菌的大量繁殖，引起呼吸系统、泌尿系统、消化道感染甚至败血症表 13主要抗菌药物之间的相互作用抗菌药物抗菌药物内酰胺类抗生素不耐酶青霉素或不耐酶头孢菌素主要经肾小管排泄的内酰胺类酶抑制剂、克拉维酸或青霉烷砜（舒巴坦）丙磺舒、保泰松、阿司匹林、吲哚美辛、磺胺药、硫氧唑酮蛋白结合率高的非甾体抗炎剂防

44、止抗菌药物为内酰胺酶破坏， 增强抗菌作用通过减少内酰胺类药物在肾小管排泄，使血药浓度和脑脊液药物浓度提高蛋白结合率高的青霉素类或头孢菌素类头孢噻啶、头孢噻吩等第一代头孢菌素氨基糖苷类、髓袢利尿剂、多肽抗生素（多粘菌素、万古霉素、卷曲霉素、杆菌肽等）氨基青霉素类 （氨苄西林等） 尿酸抑制剂（别嘌醇）具有甲基四氮唑的头孢菌素（头孢哌酮、拉氧头孢等）乙醇（应用头孢菌素类后饮酒）口服抗凝血药、阿司匹林维生素 K广谱青霉素-内酰胺类口服避孕药通过青霉素清除能阻碍避孕药失活的肠道细菌，使避孕药失效氨基糖苷类（尤其是庆大霉素、妥布霉素）两者在同一容器内滴注或注射，前者可使后者失活；在肾功能减退、血药浓度高、

45、半衰期长时在人体内也可发生此现象青霉素类、头孢菌素类红霉素、四环素、两性霉素 B、血管活性药（间羟胺、去甲肾上腺素等）苯妥英钠、盐酸羟嗪、氯丙嗪、异丙嗪、维生素 B 组、维生素 C-内酰胺类静脉输液中加入后类药物时将出现混浊增加皮疹发生率；出现戒酒硫样反应；增加出血危险性（由于低凝血酶原血症） ； 防止此类头孢菌素引起的出血反应通过蛋白结合竞争可使游离抗生素的浓度增高增加肾毒性配伍药物配伍药物相互作用结果相互作用结果-可修编.-青霉素氨苄西林能量合剂、碳酸氢钠、氨茶碱、肝素、 在同一容器内静滴有配伍禁忌（减谷氨酸、精氨酸弱抗菌药物活性或出现混浊变色）禁忌氯霉素琥珀酸钠、水解蛋白、氯化钙、 在同

46、一容器内联合静脉滴注有配伍葡萄糖酸钙、右旋醣酐、氢化可的松琥珀酸盐氨基糖苷类抗生素氨基糖苷类尿碱化剂后者可增强前者治疗尿路感染的效果头孢噻吩、头孢唑啉、甲氧西林、万古霉素、多粘菌素类、两性霉素 B、甲氧氟烷（去甲）万古霉素、利尿剂、高剂量阿司匹林挥发性麻醉剂、箭毒、高剂量镁盐维生素 C氯霉素氯霉素利福平由于利福平对氯霉素代谢酶的诱导，而降低氯霉素在血和脑脊液中的浓度磺胺药口服抗凝剂酒对乙酰氨基酚增加对造血系统的毒性加强神经肌肉接头的阻滞作用，可出现肌肉麻痹、呼吸抑制等酸化尿中的氨基糖苷类，使之抗菌作用减弱加重耳毒性加重肾毒性磺脲降糖药（氯磺丙脲） 、苯妥英钠、通过氯霉素抑酶作用，使配伍药物的血

47、浓度增高，半衰期延长，作用加强出现双硫醒样反应通过代谢竞争，氯霉素加重对乙酰氨基酚的毒性；氯霉素血清半衰期延长烷化抗癌药氨基比林、非甾体抗炎药大环内酯类大环内酯类碱性药调整尿 pH 而加强大环内酯类抗菌活性-可修编.相互增加毒性；通过对活性代谢产物的抑制而降低环磷酰胺的作用相互增加对造血系统的毒性.-雌性激素、避孕药大环内酯类（尤其三乙酰竹桃霉素）四环素类四环素类尿酸化剂卡马西平增加肝毒性（胆汁淤积）增加神经毒性增加抗菌作用含二价、三价阳离子口服药（铝、钙、 通过螯合作用或其他机制，影响四镁、铋等抗酸制） 、铁制剂、抗胆碱药环素类吸收口服抗凝剂多西环素、米诺环素苯妥英钠、卡马西平、苯巴比妥加强

48、抗凝作用（肠道细菌合成维生素 K 减少） ，引起出血通过诱导酶作用，降低多西环素和米诺环素半衰期；与苯巴比妥合用可发生中枢神经系统抑制多粘菌素类多粘菌素 B、多粘菌素 E尿酸化剂头孢噻啶、甲氧西林、氨基糖苷类箭毒等肌肉松弛剂利福平利福平喹诺酮类增强对肠杆菌科细菌、不动杆菌属的抗菌活性两性霉素 B、 氟胞嘧啶、 酮康唑等吡咯类药物甲氧苄啶酮康唑、氯霉素、口服降糖药、肾上腺皮质激素、洋地黄、甲基多巴、奎尼丁、安妥明等口服避孕药巴比妥类环孢素丙磺舒月经周期紊乱，避孕失败降低利福平的血浓度降低环孢素血浓度通过肝细胞膜受体的竞争，延长利福平血清半衰期，提高利福平血浓度，增加利福平毒性（去甲）万古霉素（去

49、甲）万古霉素甲硝唑-可修编.增强抗菌活性增加对肾脏毒性增强神经肌肉接头的阻滞作用，引起呼吸麻痹体外及动物实验增强对深部真菌的抗菌作用出现体外拮抗作用通过透导酶作用降低配伍药物的血浓度，减弱其药理活性髓襻利尿剂、肾毒性或耳毒性药物增加耳、肾毒性.-甲硝唑氯霉素乙醇口服抗凝剂苯巴比妥及其他酶诱导剂西咪替丁增加对造血系统毒性双硫醒样反应、急性精神病、意识模糊增强抗凝作用，引起出血缩短甲硝唑血清半衰期延长甲硝唑血清半衰期，提高其血浓度，可增加神经毒性呋喃类呋喃妥因尿酸化剂尿酸化剂阿司匹林、硫氮唑酮喹诺酮类喹诺酮类喹诺酮类尿碱化剂含镁、铝的抗酸剂依诺沙星、环丙沙星磺胺药磺胺药-内酰胺类碱化剂苯妥英钠抗酸

50、剂环孢素通过肾小管分泌竞争，减少 -内酰胺类排泄增加尿中溶解度增加苯妥英钠血浓度和毒性，如眼球震颤、共济失调等增加磺胺药在胃肠道的吸收降低环孢素血浓度茶碱类降低某些喹诺酮类的抗菌作用和尿药浓度可能通过螯合作用，影响喹诺酮类自胃肠道吸收提高茶碱类浓度、有癫痫发作危险增强抗菌作用，但呋喃妥因尿排泄量减少增多尿中排泄，但对抗菌活性不利通过肾小管分泌竞争，减少呋喃妥因尿中排泄常有拮抗作用（变形杆菌属、克雷伯菌属）-可修编.-蛋白结合高的磺胺药（尤其是磺胺苯吡唑）口服抗凝剂口服降糖药增 加 出 血通过蛋白结合竞争和抑制两种配伍药低血糖反应增加的生物转化两性霉素 B两性霉素 B洋地黄箭毒类药物糖皮质激素噻

51、嗪类利尿剂环孢素维生素、盐水咪唑类药酮康唑胃酸化剂肾上腺皮质激素抗酸剂、抗胆碱药环孢素灰黄霉素异烟肼异烟肼利福平、吡嗪酰胺胃抗酸药苯妥英钠增加肝毒性反应减少和延迟异烟肼在胃肠道的吸收异烟肼抑制苯妥英钠的代谢性生物转化；后者血浓度增高则出现毒性反应卡马西平双硫仑口服抗凝剂中枢兴奋剂异烟肼的肝毒性和卡马西平的中枢神经系统抑制作用皆增加易出现精神反应、共济失调等有出血危险增加抽搐危险可增加酮康唑在胃肠道的吸收防止肾上腺功能减退收增加肌酸血症， 增加环孢素血浓度、延长其血清半衰期增加肝毒性由于两性霉素 B 所致的低血钾，增加洋地黄毒性易出现神经肌肉接头阻滞，导致呼吸麻痹易出现低血钾症增加低血钾作用和肾

52、毒性增加肾毒性给药四环素类、抗组胺药、青霉素钾或钠、 可能发生沉淀，不可在同一溶器内H2受体抑制剂 （西咪替丁、 雷尼替丁） 、 配伍药物抑制酮康唑在肠胃道的吸-可修编.-肾上腺皮质激素降低异烟肼血浓度，在慢乙酰化者加速异烟肼乙酰化和肾排泄补充材料：美国美国 FDAFDA 划分的药物对妊娠的影响（按其危险性分为划分的药物对妊娠的影响（按其危险性分为 5 5 类）类）A 类孕妇的对照试验未发现药物对妊娠头三个月的胎儿有危害，也没有发现对妊娠其他阶段的胎儿有不良影响，估计药物对胎儿的危险性极小。B 类目前尚无孕妇对照试验来证实药物对胎儿的安全性，但动物试验未发现药物对胎儿产生危害，或者在动物试验中

53、发现药物对胎儿会产生危害（降低母体生育能力除外） ，但在孕妇的对照试验中未发现药物对胎儿产生危害，包括妊娠头三个月和以后的妊娠阶段。C 类动物研究发现对胎儿有不良作用（致畸、杀胚或其他作用） ，但未在孕妇中做对照研究。 或者孕妇或动物试验的结果不可靠。本类药物只能在其可能带来的益处胜过对胎儿的危险时才能使用。D 类有明确证据表明对人类胎儿有危害，但尽管如此，若用药对孕妇的益处大于损害仍然可以使用，例如存在危及生命的或严重的疾病时，没有更安全的药物可供使用，或虽有安全药物但使用无效。X 类动物或人类的研究均发现药物导致的胎儿异常，或根据人类和动物用药经验，有危及胎儿的证据， 孕妇使用此类药物的风

54、险明显大于可能获得的任何效益。故妊娠或可能受孕的妇女禁用此类药物。抗生素的合理应用一、抗生素（Antibiotics）及分类指由细菌、霉菌或其它微生物在生活过程中所产生的具有抗病原体或其它活性的一类物质。自 1940 年以来，青霉素应用于临床，现抗生素的种类已达几千种。在临床上常用的亦有几百种。其主要是从微生物的培养液中提取的或者用合成、半合成方法制造。其分类有以下几种：-可修编.-（一）-内酰胺类青霉素类和头孢菌素类的分子结构中含有 -内酰胺环。近年来又有较大发展，如硫酶素类（thienamycins）、单内酰环类(monobactams)，-内酰酶抑制剂(-lactamadeinhibit

55、ors)、甲氧青霉素类(methoxypeniciuins)等。（二）氨基糖甙类 包括链霉素、庆大霉素、卡那霉素、妥布霉素、丁胺卡那霉素、新霉素、核糖霉素、小诺霉素、阿斯霉素等。（三）四环素类 包括四环素、土霉素、金霉素及强力霉素等。（四）氯霉素类 包括氯霉素、甲砜霉素等。（五）大环内脂类 临床常用的有红霉素、白霉素、无味红霉素、乙酰螺旋霉素、麦迪霉素、交沙霉素等。（六）作用于 G+细菌的其它抗生素，如林可霉素、氯林可霉素、万古霉素、杆菌肽等。（七）作用于 G 菌的其它抗生素，如多粘菌素、磷霉素、卷霉素、环丝氨酸、利福平等。（八）抗真菌抗生素 如灰黄霉素。（九）抗肿瘤抗生素 如丝裂霉素、放线菌

56、素 D、博莱霉素、阿霉素等。（十）具有免疫抑制作用的抗生素如环孢霉素。二、抗生素的使用原则临床应用抗生素时必须考虑以下几个基本原则：（一）严格掌握适应证凡属可用可不用的尽量不用，而且除考虑抗生素的抗菌作用的针对-可修编.-性外，还必须掌握药物的不良反应和体内过程与疗效的关系。（二）发热原因不明者不宜采用抗生素除病情危重且高度怀疑为细菌感染者外，发热原因不明者不宜用抗生素，因抗生素用后常使致病微生物不易检出，且使临床表现不典型，影响临床确诊，延误治疗。（三）病毒性或估计为病毒性感染的疾病不用抗生素抗生素对各种病毒性感染并无疗效，对麻疹、腮腺炎、伤风、流感等患者给予抗生素治疗是无害无益的。咽峡炎、

57、上呼吸道感染者90%以上由病毒所引起，因此除能肯定为细菌感染者外，一般不采用抗生素。（四）皮肤、粘膜局部尽量避免反应应用抗生素因用后易发生过敏反应且易导致耐药菌的产生。因此，除主要供局部用的抗生素如新霉素、 杆菌肽外，其它抗生素特别是青霉素G 的局部应用尽量避免。在眼粘膜及皮肤烧伤时应用抗生素要选择告辞适合的时期和合适的剂量。（五）严格控制预防用抗生素的 X 围在下列情况下可采用预防治疗：1风湿热病人，定期采用青霉素 G，以消灭咽部溶血链球菌，防止风湿热复发。2风湿性或先天性心脏病进行手术前后用青霉素 G 或其它适当的抗生素，以防止亚急性细菌性心内膜炎的发生。3感染灶切除时，依治病菌的敏感性而

58、选用适当的抗生素。4战伤或复合外伤后，采用青霉素 G 或四环素族以防止气性坏疽。5结肠手术前采用卡那霉素，新霉素等作肠道准备。-可修编.-6严重烧伤后，在植皮前应用青霉素 G 消灭创面的溶血性链球菌感染。或按创面细菌和药敏结果采用适当的抗生素防止败血症的发生。7慢性支气管炎及支气扩 X 症患者，可在冬季预防性应用抗生素（限于门诊）。8颅脑术前 1 天应用抗生素，可预防感染。（六）强调综合治疗的重要性在应用抗生素治疗感染性疾病的过程中，应充分认识到人体防御机制的重要性，不能过分依赖抗生素的功效而忽视了人体内在的因素，当人体免疫球蛋白的质量和数量不足、细胞免疫功能低下，或吞噬细胞性能与质量不足时，

59、抗生素治疗则难以秦效。因此，在应用抗生素的同进应尽最大努力使病人全身状况得到改善；采取各种综合措施，以提高机体低抗能力，如降低病人过高的体温；注意饮食和休息；纠正水、电解质和碱平衡失调；改善微循环；补充血容量；以及处理原发性疾病和局部病灶等。三、合理应用抗生素的方法（一）合理应用抗生素的概念合理使用抗生素的临床药理概念为安全有效使用抗生素，即在安全的前提下确保有效，这就是合理使用抗生素的基本原则。正常情况下，大多数新启用的抗生素在若干年内都会因病原菌产生抗药性而失去原有效力，而不正确的使用，更加重了耐药细菌的急剧增长。一般来说，几乎所有临床医师都基本了解抗生素在应用过程中可能出现的不良反应如

60、-内酰胺类的致敏性；氨基糖甙类的耳毒性；大环内脂抗生素在临床上应用量大，面广、品种多、更新快、各类药品之间相互作用关系复杂，联合用药日趋增多，预防用药日趋广泛。因此临床上抗菌药物的不良反应发生率及耐药性仍然逐年增加。这些部题的发生，除抗生素本身的因素外，与药物的有效选择、合理应用敢有重要-可修编.-关系。而合理使用抗生素需具体病人具体分析，制定出个体化治疗方案。绝没有一个固定方案可以在不同情况下套用。选择针对性较强的抗生素是及进取得抗感染疗效关键。因此合理选用与合理用药是合理使用抗生素的两个关键性问题。（二）抗生素的选择1首先要掌握不同抗生素的抗菌谱，各种抗生素都有不同的作用特点，因此所选的药

61、物的抗菌谱务必使其与所感染的微生物相适应。例如青霉素的抗菌谱，主要包括一些球菌和革兰氏阳性杆菌。链球是引起上呼吸道感染的重要病原菌，它对青霉素保持敏感，临床应用首选青霉素。不能用青霉素的宜选择红霉素或第一代头孢菌素而不宜用庆大霉素，因链球菌对氨基糖甙类抗生素常不敏感，因而无效。头孢菌素为广谱抗生素，但一、二、三代头孢菌素的抗菌作用各有特点。对金黄色葡萄球菌，一代头孢菌素作用最强；二代头孢菌素次之；三代头孢菌素较弱。但对阴性杆菌的作用则三代头孢菌素明显超过二代与一代头孢菌素。因此金葡球感染不应首先三代头孢菌素，应选用一代的头孢噻吩或头孢唑啉。2根据致病菌的敏感度选择抗生素致病菌对抗生素的敏感度不

62、是固定不变的，一些易产生耐药的细菌和金葡萄、绿脓杆菌、肠杆菌属等近年对不少常用抗生素耐药率增高。有报道地区金葡萄菌对红霉素的耐药率达 60%70%，红霉素不能作为抗耐药金葡菌的有效药，只能作为备用药物； 羧苄青霉素、 磺苄青霉素等抗绿杆菌作用也因细菌的敏感度下降而被酰尿类青霉素 （呋苄青霉素、 苯咪唑青霉素和氧哌嗪青霉素等） 所取代。 各种致病菌对不同抗菌药的敏感性不同，相同菌种不同菌株对同一种抗生素的敏感性也有差异，加之抗生素的广泛使用，使细菌耐药性逐年有所增加，因此借助正确的药敏结果，可以帮助临床医师正确选用抗菌药物，增加临床感染治疗成功率。-可修编.-3根据感染疾串的规律及其严重程度选择

63、抗生素重症深部感染选择菌作用强，血与组织浓度较高的抗生素。如早期金葡菌败菌症，头孢噻吩与头孢唑啉都有效，但病程较长者并已引起深部感染的金葡萄败血症，头孢唑啉的抗感染疗效明显优于头孢噻吩。因为头孢唑啉血浓度与组织浓度均比头孢噻吩高，其半衰期也较长，因此感染部位可达到较高浓度，所以深部感染时应选用头孢唑啉。酰尿类青霉素不仅具有强大抗链球菌与绿脓杆菌的作用。而具有血浓度、组织浓度较高，膜穿透力较强等临床药理特点，因此对链球菌属、绿脓杆菌引起的肺部感染、肾盂肾炎、亚急性细菌性心内膜炎等有较好的疗效。4根据各种药物的吸收、分布排泄等特点选择抗生素抗菌药物在体内存在着吸收、分布及排泄过程，某些药物尚可在体

64、内代谢。（1） 吸收过程： 不同的抗菌药物的吸收程度和速率亦不相同， 一般口服12小时， 肌注后 0.51 小时药物吸收入血，血药浓度达高峰。口他吸收完全的抗生素有氯霉素、氯洁霉素、氯林可霉素、头孢立新、阿莫西林、利福平、强力霉素等，口服后一般均可吸收给药量的 80%90%；青霉素类易被胃酸破坏，口服氨苄青霉素、苯唑青霉素类可被胃酸破坏，口服后只吸收给药量的 30%40%；氨基糖甙类，头孢菌素类的大多数品种、多粘菌素类、万古霉素、两性霉素 B，口服后均吸收甚少，约为给药量的0.5%3.0%。由于各类药物的吸收过程的差异，在治疗轻、中度感染时，可选用病原菌对其敏感、口服易吸收的抗生素而对较重的感

65、染宜采用静脉给药，以避免口服或肌注时多种因素对其吸收的影响。（2）分布：进入血液循环的抗菌药物，呈游离状态者，其分子小，可迅速分布至各组织和体液中，到达感染部位。不同的抗菌药物其分布特点亦不同。氯洁霉素、洁霉素、林可霉素、磷霉素、氟喹诺酮类中的某些品种在骨组织中可达较高浓度。在治疗骨感染时可选用上述骨浓-可修编.-度高的抗菌药物。前列腺组织中抗菌药物浓度大多较低，但红霉素、磺胺甲基异噁唑、甲氧苄氨嘧啶、四环素、氟喹诺酮类在前列腺液和前列腺组织中可达有效浓度。脑脊液药物浓度可达血液浓度均低，但有些药物对血脑屏障的穿透性好，在脑膜炎症时脑脊液药物浓度可达血液浓度的 50100%，如氯霉素、磺胺嘧啶

66、、青霉素、氨苄青霉素、异肼、5-氟胞嘧啶、甲硝唑等均属此类；苯唑青霉素、头孢立新，红霉素、多粘菌素、马万古霉素、两性霉素B 等对血脑屏障穿透性则较差。两性霉素B 用于治疗真菌性脑膜炎时可辅以该药鞘内注射。抗菌药全身用药后分布至浆膜腔和关节腔中，局部药物浓度可达血浓度的 50%100%，除个别情况，一般不需局部腔内注药。抗菌药物可穿透血胎盘屏障进入胎儿体内，透过胎盘较多的抗菌药物有氨苄青霉素、羧苄青霉素、氯霉素、呋喃妥因，青霉素G、磺胺类、四环素类，此类药物致胎儿血清浓度与母体血清浓度之比率达 50%100%；庆大霉素、卡那霉素、链霉素的上述比率达58%左右，头孢菌素、氯洁霉素、多粘菌素 E、苯

67、唑青霉素等为 10%15%；红霉素等在 10%以下。妊娠期应用氨基糖甙类抗生素时，可损及胎儿第八对颅神经，发生先天性耳聋，四环素类可致乳齿及骨骼发育受损，因此妊娠期要避免应用有损胎儿的抗菌药物。（3）排泄：大多数抗菌药物从肾脏排泄，尿药浓度可达血药浓度的十至数百倍，甚至更高，下尿路感染时多种抗菌药均可应用，但最好选择毒性小、使用方便，价格便宜的磺胺类、呋喃类、喹诺酮类等。药霉素、林可霉素、利福平、头孢唑酮、头孢三嗪等主要或部分由肝胆系统排出体外，因此胆汁浓度高，可达血浓度的数倍或数十倍；氨基糖甙类和广谱青霉素类如氨苄青霉素、氧哌青霉素等在胆汁中亦可达一定浓度；但氯霉素、多粘菌素的胆汁浓度低，故

68、该类药物不宜作胆系感染的首选药物，必要时氯霉素可作为联合用药。病情较重的胆系感染，可选择广谱青霉素类与氨基糖甙类联合应用，也可选择头孢菌素类。除口服不吸收的抗菌药物外，大多数抗菌药的粪浓度较尿浓度低。某些由肝胆系统排泄，经肝肠循环的药物如红霉素、-可修编.-四环素、利福平等在粪中排泄浓度较高，约达 50600ug/g。（4）代谢：部分抗菌药物可在体内代谢，如氯霉素在肝内与葡萄糖醛酸结合失去抗菌活性；头孢噻肟在体内代谢生成去乙酰头孢噻肟与药物原形共同存在于体内，去乙酰头孢噻肟亦具抗菌活性，但较原药低四、抗生素的联合应用与配伍联合应用抗生素目的是为了提高疗效降低毒性、延缓或避免抗药性的产生。不同种

69、类抗生素联合应用可表现为协同、累加、无关、拮抗四种效果。按其作用性质可分为四类：繁殖期杀菌剂：有-内酰胺类、先锋霉素族；静止期杀菌剂：如氨糖甙类、多粘菌素类；速效抑菌剂：四环素类、氯霉素类、大环内脂类等；慢效抑菌剂，如磺胺类。不同种类的抗生素可产生迥然不同的效果。（一）抗菌药联合应用后其结果有以下几种情况协同、累加、无关或拮抗作用。据报道两种抗菌药物联合应用时约 25%发生协同作用；60%70%为无关或累加作用（大多数为无关作用）；而发生拮抗作用者仅占 5%10%，繁殖杀菌期杀菌剂与静止杀菌剂联用后获协同作用的机会增多；快效抑菌剂与繁殖期杀菌剂联合可产生拮抗作用；快效抑菌剂之间联合一般产生累加

70、作用，快效与慢效抑菌剂联用也产生累加作用；静止期杀菌剂与快效抑菌剂联用可产生协同和累加作用；繁殖期杀菌剂与慢效抑菌剂联用呈无关作用。繁殖期、静止期杀菌剂、快速抑菌剂联合应用，常发生协同和累加作用。（二）联合用药适应证临床没有明确指征不宜联合应用抗生素，不合理的联用有仅不能增加疗效，反而降低疗效增加不良反应和产生耐药性机会。因此要严格控制联合用药。以下5 种-可修编.-情况可作为联合应用抗生素的参考指征：1混合感染。2严重感染。3感染部位为一般抗菌药物不易透入者。4抑制水解酶的菌种感染。5为防止耐药菌株的发生而需要长期使用抗生素类药物者，而该类细菌极易产生抗药性；如结核菌。（三）常见病原菌的联合

71、用药在病原菌及敏情况不明时，可根据临床所见判断可能的病原菌，并凭经验选用抗生素进行治疗，药敏试验有结果后，再根据药敏试验选用抗生素。1葡萄球菌感染约90%的葡萄球菌株能产生青霉素，对青霉素G 氨基苄青霉素及四环素高度耐药。近年来对红霉素、卡那霉素耐药率也升高，而对庆大霉素、氯霉素、强力霉素等耐药率低，对头孢噻吩、头孢吡啶、万古霉素及利福平极少耐药。败血症等严重感染时，联合用药以杀菌药物为优，如庆大霉素加耐青霉素的青霉素；庆大霉素加红霉素或氯霉素；头孢噻吩或万古霉素加利福平。也有人主 X 以红霉素或先锋霉素为基础联合应用其它抗生素，如红霉素加氯霉素；红霉素加庆大霉素或瞳那霉素；红霉素加利福平或杆

72、菌肽；先锋霉素加庆大霉素或卡那霉素；先锋霉素加万古霉素或杆菌肽。2肠杆菌感染肠杆菌科也是较常见的致病菌，且耐菌株多。大多数大肠杆菌对链霉素、四环素耐药但对氯霉素、复方新诺明及呋喃妥英、氟哌酸等耐药率低，氨基糖甙类抗生素对革兰氏阴性杆菌作用有其优点，但因耐药菌株多，所以常需联合用药，如氨基糖甙类加广谱青霉素；庆大霉素或丁胺卡那霉素加氨苄青霉素或氧哌嗪青霉素；氨基糖甙类加头孢菌素（头孢唑啉、头孢呋肟等），-内酰胺类抗生素联合可能出现抗作用要注意。3绿脓杆菌感染绿脓杆菌为较顽固的致病菌，常导致院内交叉感染，且耐药现象越来越-可修编.-重，多采用联合用药。临床上多采用庆大霉素或丁胺卡那霉素与多粘菌素、

73、磺苄青霉素、呋苄青霉素或氧哌嗪青霉素联合。4变形杆菌感染以卡那霉素或庆大霉素为基础，联合应用氨基苄青霉素或羧苄青霉素。5伤寒杆菌感染伤寒杆菌耐药率不断上升，甚至出现耐多种药物的菌株。临床上可选用庆大霉素、氟哌酸、呋喃唑酮等药物联合应用。6链球菌感染青霉素类对某些链球菌的抗菌作用可因与氨基糖甙类联用而加强，如草绿色链球菌性心内膜炎和肠球菌感染时用青霉素加链霉素 （或其它氨基糖甙类抗生素） 效果很好。（四）抗菌药的配伍在某些情况下，医师只考虑到联合用药的协同和累加作用而忽视了药效学中的互斥作用。如青霉素与庆大霉素联用时，如在体外混合，青霉素的-内酰胺环可使庆大霉素部分失活而降低疗效。因此凡是氨基糖

74、甙类与 -内酰胺类联用时，都应分别溶解分瓶输注。青霉素类遇湿后会加速分解，在溶液中不稳定，时间越长则分解越多，使药效降低甚至消失，而且产生的加速分解。所以青霉素类应用前溶解配制，以保证疗效和减少不良反应的发生。头孢菌素类与青霉素类相同，在溶液中稳定性较低且易受 pH 值的影响，其在酸性或碱性溶液中会加速分解。应严禁与酸性药物（如 VitC、氨基酸等）或碱性药物（如氨茶硷、耐火酸氢钠等）配伍。青霉素类与头孢菌素类最好采用注射用水或等渗氯化钠注射液作溶媒，若溶在葡萄糖液中，往往使主药分解增快而导致疗效降低。另外红霉素、卡那霉素、新生霉素也不宜加在葡萄糖液中，二性霉素 B 不能溶在生理盐水中。青霉素

75、类的杀菌疗效主要取决于血药浓度的高低，短时间内达到较高的血药浓度对治疗有利。若采用静脉给药时宜将一次剂量的药物溶在 100ml液体中，于 0.51 小时内滴完。这样不但使之在短时间内达到较高血药浓度，而且可减慢药物的分解和减少致敏物质的产生。某些抗菌药物的联用，除协同作用外毒性也增加，如两种以-可修编.-上氨基糖甙类联合应用常导致耳毒性和肾毒性增强，神经肌肉阻滞。不同种类抗菌药物联用也可致某些霉素性增加，如氨基糖甙类与头孢菌素联用可致肾毒性增强；其与其它药物联用如与强效利尿剂联用， 可使耳毒性增强。 此外， 抗生素与输液的配伍也可影响抗生素的疗效 （表 2） 。因此临床医师在联合用药和配伍时，

76、应全面考虑这些副作用和不良反应，以作到安全、全理、有效地使用抗菌药物。五、确立最佳给药方案掌握影响抗生素疗效的各种因素。成功的抗生素治疗，不仅取决于对抗菌谱的了解，而且还取决于抗生素在感染部位应该能够达到的抑菌或杀菌浓度。为此必须了解抗生素的药代动力学特点和规律，从而建立最佳给药方案，掌握影响抗生素疗效的各种因素。如果剂量太小，给药时间间隔过长，疗程太短，给药途径不当，均可造成抗生素治疗的失败。为了确保抗生素的疗效， 不仅应该给予足够的药物总量， 而且要掌握适当地给药时间间隔和选用适当的给药途径。例如中效磺胺，应照其 T1/2 间隔一日给药 2 次，过少不能维持其作用。而繁殖期杀菌性药物（如青

77、霉素、头孢菌素），则要求快速进入体内在短期内达到较高血浓度，以发挥杀菌作用。如胆囊炎病人采用氨苄青霉素口服，虽可吸收，但在囊壁和胆汁中浓度很低，改为静注其浓度可随用量增加而增高。脑膜炎病人须用易透过血脑屏障的药物以使其在脑组织中达到有效的药物浓度。抗生素治疗中要尽量排除各种治疗障碍（如脓肿引流不畅、泌尿道或呼吸阻塞等），还要注意病人的肝肾功能。大多数抗生素主要由肾脏排泄，当肾功不良时易发生蓄积中毒，应注意调整剂量和给药间隔时间。必要时进行血药浓度监测。某些抗生素在肝脏中代谢灭活，汉肝功不良时应适当调整剂量或避免使用。关于抗生素的给药时间和给药次数，许多专家提出有别于传统的方式方法，如青霉素半衰

78、期T1/2 为 0.650.7h，用药后34h 约 90%已排泄，6h血药浓度已低于 MIC（最低抑菌浓度），因此有专家强调，青霉素给药时间应为是歇性的，将-可修编.-每日一次注药改为 23 次分输。传统的给药法大部分时间血药浓度低于 MIC，增加了细菌产生耐药的可能性。选择适当的给药时机，如术前预防用药应改在围手术期而不是术后。病原菌产生耐药性使药物失效一直是抗菌治疗中的大问题。有目的的选择抗菌药避免频繁更换或中断，使血药浓度保证达到 MIC 水平及减少外用等，都是避免耐药菌产生的重要方面。六、抗生素的不良反应心与用药目的无关的由药物引起的机体反应称为不良反应。其包括：副作用、毒性反应、后遗

79、反应、过敏反应、致畸、致癌，致突变作用等。副作用属药物固有反应，正常量出现较轻微。毒性反应指药物引起的生理化机能异常和结构的病理变化，严重程度随剂量增加或疗程延长而增加。抗生素的毒性反应临床较多见，如及时停药可缓解和恢复，但亦可造成严重后果。主要有以下几方面：神经系统毒性反应；氨基糖甙类损害第八对脑神经，引起耳鸣、眩晕、耳聋；大剂量青霉素 G 或半合成青霉素或引起神经肌肉阻滞，表现为呼吸抑制甚至呼吸骤停。氯霉素、环丝氨酸引起精神病反应等。造血系统毒性反应；氯霉素可引起再障性贫血；氯霉素、氨苄青霉素、链霉素、新生霉素等有时可引起粒细胞缺乏症。订大霉素、卡那霉素、先锋霉素、可引起白细胞减少，头孢菌

80、素类偶致红细胞或白细胞，血小板减少、嗜酸性细胞增加。肝、肾毒性反应：妥布霉素偶可致转氨酶升高，多数头孢菌素类大剂量可致转氨酶、硷性磷酸脂酶和、多粘菌素类、氨基甙类及磺胺药可引起肾小管损害。胃肠道反应：口服抗生素后可引起胃部不适，如恶心、呕吐、上腹饱胀及食欲减退等。四环素类中尤以金霉素、强力霉素、二甲四环素显著。大环内脂类中以红霉素类最重，麦迪霉素、螺旋霉素较轻。四环素类和利福平偶可致胃溃疡。抗生素可致菌群失调，引起维生素B 族和 K 缺乏；也可引起二重感染，如伪膜性肠炎、急性出血肠炎、念珠菌感染等。林可霉素和氯林可霉素引起的伪膜性肠炎最多见，其次是先锋霉素和。急性出血性肠炎主要由半合成青霉素引

81、起，以氨苄青霉-可修编.-素引起的机会最多。另外，长期口服大剂量新霉素和应用卡那霉素引起肠粘膜退行性变，导致吸收不良综合症，使婴儿腹泻和长期体重不增，应预重视。少数人用抗生素后引起肛门瘙痒及肛周糜烂，停药后症状可消失。抗生素的过敏反应一般分为过敏性休克、血清病型反应、药热、皮疹、血管神经性水肿和变态反应性心肌损害等。后遗效应是指停药后的后遗生物效应，如链毒素引起的永久性耳聋。许多化疗药可引起“三致”作用。利福平的致畸率为 4.3%，氯霉素、灰黄霉素和某些抗肿瘤抗生素有致突变和致癌作用等。七、某些疾病时抗生素的应用（一）抗生素的局部用药和预防用药1五官科的局部用药（1）眼科感染：抗生素局部应用仅

82、限于眼结膜炎、眼睑炎或角膜炎等，常用抗生素有：磺胺乙酰：10%30%滴眼液或 6%的眼膏，因其可迅速透入粘膜和角膜上皮，治疗结膜炎、角膜炎、睑缘炎和沙眼效果较好，极少出现断发细菌感染。氯霉素：常用 0.5%1%滴眼剂或眼膏，对上述疾病效果也很好。四环素、金霉素 0.5%的滴眼剂与眼膏也较常用。氨基甙类抗生素：常用的有 0.3%庆大霉素、0.3%卡那霉素、0.5%新霉素滴眼剂和眼膏。新霉素还可与多粘霉素 B 或杆菌肽联合配成眼药，用于治疗革兰氏阴性和阳性菌的结膜炎与角膜炎。革兰氏阳性菌感染还可单用杆菌肽眼膏（每克 5001000 单位）或 0.5%红霉素眼膏每日涂于眼睑内。利福平：其滴眼剂和用药

83、膜对急性、亚急性结膜炎、沙眼、急性睑腺炎和睑窝组织炎的治疗效果也较好。（2）耳鼻喉科感染：临床常见的感染疾病有外耳炎、中耳炎、鼻窦炎常需配合鼻窦穿刺-可修编.-术冲洗后滴入抗生素。庆大霉素：0.3%滴耳剂用于治疗外耳感染，中耳炎时可与 1%氢化可的松醋酸盐一起制成滴耳剂。多粘菌制成 0.1%1%滴耳液治疗耳部感染，也可用于鼻窦炎的治疗。2皮肤粘膜局部用药（1）甲磺灭脓：5%10%溶液湿敷或软膏于烧伤创面感染处，防治绿脓杆菌时，其可与磺胺嘧啶银、洗必泰（按 10：5：1）配成外用粉剂。1%2%磺胺嘧啶银软膏单用治疗 12度烧伤。（2）新霉素：0.5%水溶液或软膏治疗金葡萄皮肤感染。（3） 其它用

84、于皮肤感染的还有 5%氯霉素丙二醇溶液或粉剂、 2%5%褐霉素软膏、 0.5%1%红霉素软膏、0.5%1%多粘菌素 B 溶液、乳剂等。克林霉素 10mg/ml 溶液治疗皮肤或溃疡面感染（痤疮和褥疮）效果也较好。3支气管、肺部感染对支气管、肺部感染、抗生素药物气雾吸入是一种较理想的给药方法。 抗生素在 25ml 生理盐水中的浓度； 庆大霉素为 4012mg，卡那霉素为 250500mg，新霉素为 50400mg， 氯霉素为 100400mg， 多粘菌素 B 为 1050 万单位， 二性霉素为 510mg 等。治疗中有时适当联合用药可提高疗效，在服不良反应。如多粘菌素B 雾气液中加入麻黄素可以预防

85、多粘菌素引起的支气管痉挛。为避免抗生素与痰液中的 DNA 结合而灭活，可在气雾剂中加入蛋白分解酶。4化脓性脑膜炎一般采用静注大剂量的青霉素或易于透入脑脊液的抗生素，如氯霉素、头孢三嗪等，可获满意的效果。在特殊情况下，如肠道革兰氏阴性杆菌及耐药金葡菌脑膜炎可-可修编.-采用氨基糖甙类、多粘菌素 B 鞘内注入。5多科性预防用抗生素（1）基本原则是：1）清洁无污染或污染较轻的伤口，估计伤口感染率低于5%者，不必使用抗生素预防；如因机体免疫功能低下或细胞缺乏者，可根据情况选用合适的抗生素。2）如手术时间过长或手术后常具高发感染的手术，如结肠手术或易发生严重感染的整复手术。3）选用抗生素应毒性小、无过敏

86、反应，对病原菌针对性强。4）要有恰当的用药时期，一般于麻醉开始或手术早期静注或肌注；给药次数与时限，一般认为染菌 4 小时内是预防的有效期，只需一剂即可奏效。术后预防性用药是不必要的甚至是有害的。（2）心脏手术：抗生素普遍用于开胸手术，病原菌可能为金葡菌、表葡菌、革兰氏阴性肠道杆菌。可采用邻氯青霉素 2g 及庆大霉素 1.5mg/kg 分别静注，青霉素过敏者，成人可用万古霉素 7.5mg/kg 静注，也可用头孢噻吩 2g 静注或肌注。（3）动脉修复术：接受抗生素预防治疗方法同心脏外科手术。（4）骨科矫形手术：抗葡萄球菌抗生素能减少全髋人工关节置换术感染，降低髋部骨折或骨板固定术的创口感染发生率

87、，推荐用药同心脏外科手术。-可修编.-（5）胃、十二指肠手术：病原菌多为需氧革兰氏阴性杆菌、粪链球菌、厌氧菌，可术前肌注或静注头孢菌素，如头孢西丁 1g，羟氨苄青霉素或氨苄青霉素 1g。（6）结肠直肠手术：致病菌同上，术前 2 小时用甲硝唑 1g 直肠给予，并加用庆大霉素1.5mg/kg 静注。 急症情况下可用庆大霉素 1.5mg/kg 静注联用以甲硝唑 500ml 静注或克林霉素 600mg 静注，效果佳，如配以灌肠、泻药等机械性肠道准备效果更佳。（7）胆道手术：仅用于有感染危险因素的病人，如老年人，急性胆囊炎、梗阻性黄疸或胆总管结石患者。病原菌与抗生素用法同胃、十二指肠手术。（8）妇产科手

88、术：为预防经阴道子宫切除术的术后感染，可用硝唑1g 直肠给药。重危产妇伴胎膜早破的剖腹产术，可采用头孢西丁1g 静注或加甲硝唑 500ml 静注，可降低败血症并发症的发生率。首次给药应在结扎脐带之后，以免影响婴儿。（9）泌尿科手术：尿细胞培养阳性者，术前按药敏结果选择抗生素进行预防。药敏试验不明时，可用庆大霉素 2mg/kg 静注或肌注。6非外科疾病的抗生素预防（1）预防风湿热的复发：常用青霉素 V250mg 口服，每日 2 次，疗程持续数年。（2）细菌性心内膜炎：对患有某些心脏病的病人进行口腔手术、尿路手术后易发生菌血症可导致细菌性心内膜炎。在拔牙或扁桃体切除术后 30 分钟肌注或静注氨苄青

89、霉素 1g，812 小时后再给 1g，共 24 次。青霉素过敏者可改用万古霉素 1g 于术前 0.51 小时静滴后再口服红霉素 0.5g，每小时 1 次，共 8 次。尿路手术时，除用青霉素或氨苄青霉素外，可加-可修编.-庆大霉素。7其它情况下抗菌药的应用对特定细菌的预防，如青霉素预防链球蓖 A 群、淋病、梅毒的接触者。氨苄青霉素预防流感嗜血杆菌或肺炎球菌反复发作的中耳炎。利福平口服 600mg连续 2 日预防脑膜炎球菌引起的脑膜炎及带菌者，也可用二甲胺四环素或磺胺嘧啶预防。接触布氏杆菌、鼠疫杆菌的实验室工作者可用四环素、链霉素、磺胺类预防。旅游腹泻可选用黄连素、强力霉素或环丙氟哌酸预防。预防新

90、生称眼病可选用四环素、红霉素眼药水或 1%硝酸银滴眼。（二）尿路感染中抗菌药的合理应用1膀胱炎首次发生膀胱炎，常给予单剂疗法，即仅服一次大剂量的抗菌药，如复方新诺明 6 片顿服；氨苄青霉素 3g 顿服；也可试用氟哌酸 1.2g 顿服。2肾盂肾炎轻度发热及腰痛的肾盂肾炎或单剂治疗失眠失败的尿路感染，应采用口服抗菌药 2 周，常用药有复方新诺明 2 片，每日 2 次、氟哌酸 0.4g，每日 2 次，氨苄青霉素 0.5g，每日 4 次。两周后尿菌阴转率达90%左右。如尿菌仍阳性应根据药敏改用相应的药物4 周。服用碳酸氢钠（1g，每日3 次）可碱化尿液，对氨基糖甙类、红霉素类及磺胺类抗菌药的疗效有增强

91、作用，但会降低四环素族，呋喃嘧啶的疗效应予注意。对少数症状较重伴有全身感染中毒的病例，可采用庆大霉素每 6h 肌注一次，首次剂量 1.5mg/kg，以后 1mg/kg。复杂性肾盂肾炎的致病菌常有耐药性，治疗上有时很困难，可按药敏试用下列抗生素，如乙基西梭霉素2mg/kg，12 小时静注 1 次；头孢去甲羧肟 2g，每 24 小时静注 1 次；噻肟单酰胺菌类 2g，每 8 小时静注 1 次，如有发生革兰氏阴笥杆菌败血症迹象时，应联合应用抗生素静注治疗，仍-可修编.-持续发热者，要考虑有无并发症，如肾盂积脓、肾周脓肿等。3再发的尿路感染再发尿路感染，应做尿路 X 线检查，必要时要作泌尿外科检查，以

92、确定有无尿路不畅等易感因素。（1）重新感染：再发尿路感染中 85%是重新感染，治疗方法如前述。（2）复发：常见于肾盂肾炎，特别是复杂性者更易复发。纠正引起尿流不畅等易感因素，是治疗的根本。其致病菌多为变形杆菌，粪链球菌或绿脓杆菌等。对这些病人应按药敏选用抗菌药物治疗，一般为 6 周。对个别因肾血流量差，病灶内药物浓度不足者，可用较大剂量的杀菌抗生素治疗，如先锋霉素、氨苄青霉素、羧苄青霉素等治疗6 周。如仍有菌尿存在则采用长程低剂量疗法。即采用复方新诺明半片或甲氧苄氨嘧啶 50mg 或呋喃嘧啶 50mg 每晚临睡前排尿后服用，服用1 年或更长些时间。反复发作的尿感病人应多饮水和定时排尿，这是配合

93、抗菌药物治疗的重要措施之一。（三）肾功能减退时抗生素的合理应用慢性肾功不全（CRF）时较易伴发感染，而感染又加重了 CRF 的恶化程度。故临床上合理应用抗生素治疗并发的严重感染，是防止肾功损伤和延缓 CRF 恶化的重要问题。在选用抗生素时主要针对引起感染的可能菌属，最好做细菌培养和药敏试验，然后根据抗生素的主要代谢过程、排泄途径和毒性大小、尤其是肾毒性及肾功减退的程度等综合考虑治疗措施和治疗方案。在 CRF 合并严重革兰氏阴性细菌感染时，不管肾功如何，均应给予首次冲击量或饱和量的氨基糖甙类抗生素，如庆大霉素或妥布霉素首次剂量 1.52.0mg/kg，卡那霉素或丁胺卡那霉素 7.510mg/kg

94、，嗣后改维持剂量时亦应使用药浓度高于有效抑菌水平。若 Ccr 值减退，则在冲击量后减小剂量维持治疗。CRF 患者因清除能力下降而需减少抗生素的剂量。减少剂量主要由抗生素在体内蓄积是否对病人肾功能产生危-可修编.-害而定，如治疗指数（药物中毒浓度与治疗浓度之比率）的高低，氯霉素、红霉素及其它大环内脂类抗生素（如麦迪霉素、螺旋霉素、乙酰螺旋霉素、白霉素等）及青霉素 G 等药物的治疗指数均较高，使用常规剂量一般不会加重肾功损害。氨基糖甙类抗生素如链霉素、新霉素、巴龙霉素、卡那霉素、妥布霉素、里杜霉素、庆大霉素、西梭霉素、乙基西梭霉素等药物治疗指数均较低，一旦肾组织中药物蓄积易导致肾中毒，故即使轻度肾

95、功障碍者，也必须减少剂量。氯霉素在 CRF 时，T1/2 稍有延长，其降解产物葡萄糖醛酸衍生物在体内蓄积，虽无抗菌活性，但对骨髓有抑制作用，仍宜慎用。氯霉素可被HD（血液透析）清除而不被PD（腹膜透析）清除；故在 HD 后宜加用一次剂量。而红霉素类抗生素不受 HD/PD 的影响，故剂量不必改变。-内酰胺类（如苯氧甲基青霉素、氨苄青霉素、苄青霉素、羟氨苄青霉素、氟氯青霉素、羧苄青霉素、甲氧苯青霉素、羟噻吩青霉素等）以及第一代头孢菌素对青霉素酶稳定。但仍可被革兰氏阴性细菌的 -内酰酶破坏。第二代头孢菌不经对多数 -内酰酶稳定，如头孢羟唑、头孢呋肟等均有明显肾毒性，应避免使用。第三代头孢菌素对产生-

96、内酰胺酶的细菌有高度敏感性，如头孢氨噻肟、头孢去甲噻肟、头孢氨噻肟唑及头孢三嗪噻肟等均无肾毒性，可以正常用药，但仍应观察紧功。上述头孢类因可被 HD 清除，因此透析后宜加用半量或全量一次。三代头孢菌素的林可霉素及氯林可霉素等在 CRF 病人时，T1/2 均有一定延长，血浓度增高，但因肾毒性较小，故仅需减量1/41/3。羧苄青霉素宜慎用。四环素类（金霉素、强力霉素、二甲烯四环素、呱哌四环素、土霉素、甲烯土霉素及四环素等）及多肽类抗生素（多粘菌素，杆菌肽、万古霉素等）在 CRF 病人时 T1/2 显著延长，故不宜应用。CRF 患者深部霉素感染的处理：两性霉素B 肾霉性大，仅用于PD 伴霉菌性腹膜炎

97、时，小剂量 0.5mg/L 腹腔内注射，每晚 1mg 加 NS23ml 注入透析管内封和，疗程 12 周。酮康唑在 CRF 时不影响其排泄，故可按常规用药 0.20.4g/d 口服，疗程 16 周。-可修编.-（四） 中枢神经系统感染的抗生素治疗中枢神经感染抗生素治疗， 应选择易透过血脑屏障，在脑组织中、脑脊液中含量高的药物.1脑膜炎双球菌性脑膜炎可用磺胺类或青霉素，一般首选SD，肾功能正常用1.0g，每日三次或 1.52.0g 每日 2 次静滴首次加倍。鉴于有耐磺胺类药物的菌株，故对危重者可与青霉素钠盐配伍 8001200 万 u/d 或者氯霉素 1.02.0g/d（儿童依体重酌减）。疗程

98、37 日。部分病人亦采用氨苄青霉素 68g/d 静滴。2胴炎双球菌脑膜炎首选青霉素 G 钠盐 8001200 万单位静滴，病情稳定后改用肌注，疗程宜长，需 23 周。疗效如欠佳可加用氯霉素或改用头孢菌素类如先锋必（kephazon）。3金黄色葡萄球菌性脑膜脑炎用青霉素 G+氯林可霉素，以甲氧苄苯青霉素较好。如有耐药者宜用先锋必或 Celospor(Cephacetrile Sodium)加万古霉素。4流感杆菌性脑膜炎（b 型）常用氨苄青霉素 6g/d 或氯霉素 1.52.0g/d（儿童慎用，老年人禁用）。5革兰氏阴性杆菌脑膜脑炎多用氨基糖甙类（如庆大霉素、链霉素、卡那霉素） +氨苄青霉素，必要

99、时可用氯霉素、羧苄青霉素，重症者宜用头孢三嗪（菌必治 ceftriaxone）。6真菌性脑膜炎以隐球菌多见，一般使用咪康唑加 5-氟胞嘧啶（5-FC），成人 100150mg/kg/d，96h 口服或静注。亦可用两性霉素，总量24g，成人每日剂量 0.1mg/kg 开始至每日剂量达 0.51.0mg/kg 为止，同时加地塞米松5mg 静滴。亦可用酮康唑每日200400mg+性霉素 B 效果也较好。-可修编.-7厌氧菌性脑膜炎首选甲硝唑，成人剂量1.8g/d，分 3 次口服或静滴。氯霉素、氯可霉素及羧苄青霉素等亦有较好效果。8细菌性不明的脑膜炎婴幼儿多为大肠杆菌、链球菌、肺炎球菌、流感杆菌，可采

100、用庆大霉素加氨苄青霉素加头孢噻肟（cefotaxime）、先锋必等。老年人多变形为杆菌、克雷伯菌。绿脓杆菌引起，可采用氨苄青霉素或头孢菌素类（先锋必、菌必治），病因不清者亦可使用大剂量青霉素 G 或氨苄青霉素加氯霉素治疗， 阴沟杆菌性化脓性脑膜炎的治疗有报道采用头孢噻肟 2g 静滴，每日 4 次，疗程 8 日取得较好效果。9病毒性脑膜炎对单纯疱疹性脑膜炎用无环鸟苷、阿糖腺苷或阿糖苷（阿糖胞苷使用时应警惕白细胞下降），亦可加用干扰素、聚肌胞类。急性期脑水肿明显时加用激素对缓解症状较好，但亚急性或慢性期的各种病毒性脑膜炎不宜使用激素，因其可促使病毒活性增加，导致病情加重。10结核性脑膜炎异烟肼每日

101、 300500mg，重症者 600900mg，PAS 每日 812g静滴，链霉素每日 0.751.0g 肌注。异烟肼无效病例或采用利福平、乙胺丁醇等药。（五）新生儿感染性疾病抗生素的应用新生儿由于各器官功能不健全，对抗生素要严格控制剂量，且不可随意加大剂量，以免导致不良后果.1新生儿败血症该症为一种急性，在抽血送培养后立即开始抗菌治疗。在病原菌不明的情况下通常联合应用一种青霉素族（选用青霉素 G 或氨苄青霉素）及一种氨基糖甙类（选用庆大霉素或丁胺卡那霉素） 抗生素作为初选药物。 这种酏伍能针对大部分新生儿败血症的致病菌。若有线索提示致病菌为金黄色葡萄球菌（例如其母有葡萄球菌感染，小儿皮肤有脓疗

102、）则青霉素族宜先用苯唑青霉素；若患儿有水疱或出血性皮疹并迅速溃疡坏死，皮肤表面发黑或流绿色-可修编.-脓液时是绿脓杆菌败血症的表现，青霉素族宜选用羧苄青霉素或氧哌嗪青霉素、氨基糖甙类用丁胺卡那霉素或妥布霉素；皮下坏疽血培养多为金黄葡萄球菌，部分为大肠杆菌、绿脓杆菌，故可用苯唑青霉素及丁胺卡那霉素；母有羊水性腹膜炎或小儿有肠穿孔、肠坏死时发生厌氧菌败血症的机会较多，氯霉素、氯林可霉素、灭滴灵均有效。如血培养得到阳性结果后，应根据药物敏感试验情况选择敏感而安全的药物。若原先用药治疗效果满意者一般不必换药，可根据药敏情况考虑撤去其中一处药物。表皮葡萄球菌引起的新生儿败血症应排除抽血是污染造成的假阳性

103、结果，如经治疗无效者可改用第一代头孢菌素治疗，仍无效则可改用万古霉素。住院过程中发生败血症的新生儿（尤其是早产儿）常已使用抗生素，这时的致病菌（常为葡萄球菌、克雷白杆菌、绿脓杆菌）往往对常用抗生素产生耐药性应及时更换。2新生儿化脓性脑膜炎最初选择氯基苄青霉素及庆大霉素；绿脓杆菌脑膜炎可选羧苄青霉素或氧哌嗪青霉素及丁胺卡那霉素，亦可选用头孢他啶（脑膜炎时其脑脊液浓度高且绿脓杆菌对其敏感）。大肠杆菌对氯霉素仍敏感，其脑脊液浓度较高但使用时剂量不能太大，早产儿及出生后 1 周内的足月儿按 25mg/kgd 算，1 周后足月儿可用至 75mg/kgd。新生儿化脑易发生脑室炎，如全身用药不满意时，可同时

104、通过保留导管于侧脑室局部用药（就根据药敏选择抗生素）；庆大霉素 12mg、氨苄霉素 1025mg、氯霉素 2550mg、苯唑青霉素2550mg。3新生儿肺炎联合应用一种青霉素族及一种氨基糖甙类抗生素的治疗方案同样适合于新生儿肺炎，衣原体肺炎则应选用红霉素。4新生儿坏死性小肠结肠炎细菌以大肠杆菌、绿脓杆菌、肺炎克雷白杆菌、沙门氏菌属较多见。治疗为静脉注射抗生素，主要配伍为广谱青霉素及/或氨基糖甙类。-可修编.-5新生儿腹泻及时隔离治疗很重要。大肠杆菌性肠炎可用庆大霉素15mg/kgd 或卡那霉素 30mg/kgd 或多粘菌素 E5 万 u/kgd 口服。沙门氏菌属甙类抗生素常为首选药物，多粘菌

105、E、磷霉素、头孢呋肟、头号孢哌酮均可选用，应视药源及敏感性而定。奇异变形杆菌引起的新生儿肠炎，使用丁胺卡那霉素、头孢唑啉常有效。6新生儿泌尿道感染一般选用氨苄青霉素及庆大霉素大都疗效满意，如果不理想除根据药敏试验调整药物外，还应注意有无泌尿道畸形存在。7给药途径和疗程大部分新生儿感染性疾病开始治疗宜静脉给予抗生素，待病情好转时可改为肌注。（1）新生儿败血症的疗程应根据血培养结果、临床疗效及有无并发症而定；血培养阴性且入院后症状很快消失，其它化验亦不提示感染者，用抗生素 35 天即可；血培养阴性但有临床感染症状或实验室检查提示有感染存在，抗生素治疗为 710 天；血培养阳性但无其它感染灶且临床疗

106、效亦满意者，疗程 1014 天；血培养阳性并有其它感染灶（如肺炎、尿路感染）或临床好转慢者，抗生素治疗不应少于 14 天。（2）化脓性脑膜炎（脑膜炎双球菌性脑膜炎除外）抗生素治疗不少于 3 周。使用氨基糖甙类药物治疗，疗程不要超过 14 天，以免霉性蓄积。（3）新生儿坏死性肠炎轻症疗程 1 周左右；重症 2 周以上。（4）新生儿腹泻根据症状及大便培养转阴而决定疗程，部分腹泻患儿由于断发暂时性乳糖酶缺乏而致吸收不良反应，应及时调整饮食，给予不含乳糖的代乳品，若继续使用抗生素宜使菌群紊乱而导致病情复杂化；还有部分患儿（主要是沙门氏菌属感染者）症状消失但培养仍-可修编.-阳性，可暂停抗生素而给乳酶生

107、等制剂随访观察。8抗生素的剂量用药次数抗生素剂量与用药次数与新生儿成熟度及日龄有关。只有注意此特点才能使药物达到有效血浓度。常用抗生素剂量与每日用药次数见表 30-4。新生儿感染时抗生素的治疗固然重要，但还应注意积极纠正酸碱紊乱，维持循环、呼吸功能、治疗高胆红素血症，为抗生素的治疗发挥作用打好基础赢得时间，以提高疗效。（六）孕妇抗生素的应用1泌尿道感染孕妇应用抗生素最多的适应症是泌尿道感染，常见的导致菌尿的细菌有大肠杆菌、克雷白杆菌属、变形杆菌、肠球菌、腐生葡萄球菌等。有些病人可出现无美菌尿；有尿频或排尿困难者可无细菌感染。有些急性尿道综合症患者常伴有沙眼衣原体感染（可用红霉素治疗，疗程至少

108、14 天）。无论有无症状之菌尿，皆需根据尿培养及药物敏感试验选用对病原体敏感的抗生素药物治疗。2妊娠俣并阴道感染由于母体阴道感染往往传播胎儿，故阴道微生物培养极为重要，如滴虫与白色念珠菌混合感染可用曲古霉素。仅有滴虫感染可用灭滴灵；仅有霉菌感染可用克霉唑。孕期治疗以大剂量短程阴道内用药为宜，如克霉唑1500mg/Tab，阴道内放置一次（非孕妇每次仅用 0.1gTab，疗程 710 天）。3心脏病合并妊娠正常分娩不需应用抗生素，行难产手术或剖宫产术时为预防感染特别是亚急性细菌性心内膜炎，有两种抗生素预防治疗方案可供选择，苄青霉素钾 100 万单位+庆大霉素 800mg 肌注，每日 24 次；氨苄

109、青霉素钠 1g 肌注或静滴，每日 24 次。4其他感染孕期应用抗生素治疗基本同非孕期。但应尽力避免影响胎儿发育的药物。根-可修编.-据药物对胎儿的影响，将抗生素药物分为三类：（1）对胎儿无明显影响者，包括青霉素和头孢菌素类，大环内脂类抗生素中仅红霉素碱基可用于孕期。（2）有相对危险性者，主要为氨基糖甙类，其对母体与胎儿产生中耳与肾脏毒性，特别是链霉素对第八对脑神经的影响即使小剂量短期用药亦可致耳聋且为不可逆性。卡那霉素亦有类似毒性。如孕妇期有严重感染可考虑用洁霉素或氯洁霉素。（3）绝对禁忌者，四环素类为典型致畸原现已被公认，其妨碍钙盐进入软骨和骨骼；易通过胎盘，在孕期任何阶段作用于胎儿，都可导致胚胎发育不全及畸形。还可致妊娠脂肪肝，导致有些产妇因此死亡。 磺胺类药物妊娠晚期禁用， 其能争夺胆红质的结合部位而引起核黄疸。氯霉素除对孕妇产生毒性外，还可使新生儿发生所谓灰色综合症。磺胺甲基异恶唑与甲氧嘧啶合用有抗叶酸的作用。因此整个孕期尤其是早孕期应避免使用。乙胺嘧啶治疗弓形体病有效，但在孕期宜慎用。孕期应用抗生素药物除根据病原体检查与病情严重程度外，还需了解药物在不同孕期对孕妇与胎儿所产生的副作用，细加选择并注意用药剂量、途径及时期并密切观察副作用（包括母体双方的有关监护），随时加以调整，则疗效可靠也能确保安全。-可修编.