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1、模板编写说明与要求 一、本模板以住院科室质控本格式，模拟某住院手术科室3月份、第一季度的质量改进编写，住院非手术科室、门诊、医技科室的月质控、季（半年、年）分析都可参照此基本方法撰写。 二、3月的前三项内容：核心制度执行情况、统计数据、病历质控是靠各科平常的质控活动来填的，本模板不逐一填完，只填后面要分析的几个数据，实际执行时，各科要自行填满进行分析。 三、第四项“科室质量改进会”记录，就是靠各科按规范流程开完每月改进会后，将会中的有关问题分：文字记录部分，即第（一）点；数据分析或表述部分，即后面的第（二）（三）（四）（五），共两个部分进行记录。就是说，按规定流程开好改进会，是写好质控记录的基
2、本前提，要摘重点来记，不能一古脑地全部记在文字记录部分。 四、各科参照模板实际填写记录时，一定要在文字表述方面每月都有所变化，切忌千篇一律、一个面孔，要努力反映科室质控的真实情况。五、各科已写好的质控记录，一定要打印出纸质资料，相关人员（包括科主任、质管员）要在相应的位置手工签字，一定要按月顺序存放在一个活页文件夹中。六、各科改进会前的准备不要太复杂，但只要大家在科主任的带领下，每个月的某天是真正地集中坐到一起，用鱼骨图、品管圈的方式，畅所欲言、集思广益，问题的摆出、办法的想出自然而然就丰富了，写起质控记录来就很轻松，最重要的是，全科像这样真正坐到一起，确实能够实打实地解决科室的质量问题，而不
3、会是只走形式了。七、以下内容，只是一个基本线条，限于专业水平和认知能力，会有不当之处，仅作参考，各科所写已基本符合模板格式的，就不用大改了。各科务必体现专业特色、专业用语、个性表述，把自己的工作用自己的言语写出来，全院就丰富多彩了。如有更好，请提供给大家一起交流。（红色字为重点提示内容）医院临床医疗质量与安全管理持续改进记录本年度： 2017 科室： 某科室 科室质量与安全管理持续改进工作小组工作制度一、科室应建立质量与安全管理持续改进工作小组（简称质管小组），科主任为第一责任人，全面负责科室医疗、护理、院感及其他质量与安全管理工作，各小组成员职责应予明确分工。二、科室质管小组应结合本专业特点
4、及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施；制定及修订本科室的各项工作制度、流程及人员岗位职责。三、科室质管小组应每日监测质量与安全状况，督促岗位工作人员及时记录在相应的日常记录本（表）上，医、护质控员每月必须对工作质量进行全面分析评价，并专门负责填写质量与安全管理持续改进记录本。四、科主任应每月主持至少召开一次有全科人员参加的质量改进会，认真分析评价本科室质量动态，对需改进的内容提出整改措施，并认真做好记录。五、科室应按要求开展包括病历在内的各种医疗文书的自查，各业务主管部门应加强对科室环节质量的检查，提出整改意见并查看落实情况，监管记录应及时提供各科室存档。六、科室记
5、录资料应妥善保存，并按医疗部、护理部、院感办等部门的要求对口报送每季度、半年、全年的小结或总结。科室质量与安全管理目标1、2、.（总数一般在15个左右，应包含医、护、院感等关键指标，应与院级目标、部门制定的统一目标相适应）（此页是要求各科新增的部分，一定要打印出来放在这个位置！）科室医疗质量与安全（病案）管理组织及分工组 长：副组长：成 员：秘 书：分 工： 1、主任名：全面负责科室质量与安全管理与改进工作，主持召开月质量改进会，监督各成员扎实开展分管的质控工作。2、3、护士长名：协助科主任管理护理、院感、急救设备、药品等方面的质控工作。4、5、秘书名：，兼任医疗质管员，负责医疗质控本填写、科
6、级管理目标监测分析、科室资料盒规范管理工作，协助科主任督办有关整改事项的落实。6、7、8、（此页是要求各科调整的部分，一定要打印出来放在这个位置！）科室医疗质量与安全管理年度工作计划一、加强各项管理制度重点是核心制度、关键流程的学习培训并规范执行。二、严格遵照诊疗操作技术规范规程开展诊疗服务工作，提高诊疗服务水平。三、加强三基三严学习培训，人人掌握基本操作技能如徒手心肺复苏，急救、生命支持类设备操作。四、做好科室质管小组工作，通过自查，主动发现问题，持续改进质量。五、积极配合、认真落实主管部门的监管检查和整改要求。六、规范住院首页填报、病历书写。七、严格执行手术、用药等分级授权规定，坚持做好依
7、法执业。八、加强医护沟通和协作，做好患者十大安全目标管理，提高患者满意度。（此计划需因科而异，一般以大类别事项来逐条表述，可多可少，一般不少于6条，但一定要以写者自己的口语来自然地表达，切勿众口一词、完全照抄）每月医疗质量与安全控制重点一月：患者十大安全目标（假定）二月：三月：四月：五月：六月：七月：八月：九月：十月：十一月：十二月： 3月医疗质量与安全管理持续改进记录一、医疗核心制度执行情况（由质管员平常填写）项 目优良差项 目优良差首诊负责制度查对制度三级查房制度手术安全核查制度会诊制度手术分级管理制度分级护理制度新技术和新项目准入制度值班和交班制度危急值报告制度疑难病例讨论制度病历管理制
8、度急危重患者抢救制度抗菌药物分级管理制度术前讨论制度临床用血审核制度死亡病例讨论制度信息安全管理制度质管员（签字）： （打印后手工签字） 科主任（签字）：（打印后手工签字） 二、住院病历质控表（门急诊科室要质控门急诊病历，平常抽查填写）抽查层级科内医疗小组组别抽查病历号存在问题描述副组长（副主任）抽查（每小组抽查3份病历）第一小组第二小组第三小组第四小组组长（科主任）点评（各科自查后填写问题项）（打印后手工签字） 三、临床科室医疗统计数据（第1页，共2页）统计项目统计值统计项目统计值出院人次I类切口甲级愈合率%手术人次I类切口感染率%平均住院日甲级病案率%自动出院人数门诊处方合格率%死亡人数术
9、中快速（冰冻）切片送检数 其中：围手术期死亡人数临床主要诊断、病理诊断符合率非预期重返手术室再手术数住院时间超过30天的患者人数2 其中：非预期再手术死亡人数医嘱合格率住院危重病人抢救次数恶性肿瘤术前疾病诊断与术后病理诊断符合率%其中：抢救成功次数入出院诊断符合率死亡患者数抗菌药物使用率住院病人危重抢救成功率门（急）患者抗菌药物处方比例病床周转次数抗菌药物使用强度（DDDs）78病床使用率%使用限制级抗菌药物前微生物标本送检率住院新生儿数使用特殊级抗菌药物前微生物标本送检率 其中：住院新生儿死亡数I类切口手术预防抗菌药物使用比例门急诊急危重病人抢救数I类切口手术预防抗菌药物使时间符合率门急诊急
10、危重病人抢救成功数药品收入占医疗收入比例（药占比）34%门急诊急危重病人抢救成功率上报医疗安全不良事件例数6产妇数急救设备（物品）完好率 其中：阴道分娩数非预期的24/48小时重返重症医学科例数 剖宫产数呼吸机相关肺炎的预防例数产妇产伤数呼吸机相关肺炎发生例数 其中：器械辅助阴道分娩产伤数中心静脉置管相关血流感染发生例数 非器械辅助阴道分娩产伤数留置导管相关泌尿感染发生例数新生儿产伤数重症患者压疮发生例数重点疾病总数人工气道脱出例数 其中：重点疾病2周再住院数重症患者死亡例数 重点疾病1月再住院数特殊使用级抗菌药物 种；药物名称：手术总例数重症医学科转入转出患者与标准的符合率其中：三级手术例数
11、以下为急诊科专项统计指标四级手术例数急诊留观时间72小时人数重点手术总数接受急诊诊疗的总例数 其中：重返手术室再手术数其中：死亡例数择期手术术前住院日3天例数进入急诊抢救室总人数择期手术术后并发症发生数 1其中：死亡例数 其中：术后并发症导致死亡数急诊分诊与急诊就诊患者例数之比手术前后诊断符合率急诊高危患者在“绿色通道”停留时间输血例次急诊高危患者收住院比例（%） 其中：输血反应发生例次对急诊创伤患者实施“严重程度评估”的比重（已评估例数/患者总数）输血适应征合格率成份输血比例自体输血比例（第2页，共2页）注：1、数据来源于信息科统计室、病案科首页信息、科内统计等，有些必须是科内的手工记录和收
12、集整理；2、公共指标各科填写；专科指标本科室填写；3、各个科室都有专科指标，其中，仅对急诊科特别指明了另需填写的专项指标，急诊高危患者指以下5类：符合住院指征的外伤性脑血肿，外伤性胸、腹腔内出血，开放性骨关节损伤，急性心肌梗死，急性脑梗死与脑出血。（以上数据中的公共部分，根据每月初发送的上月各科数据表尽量填写完整，从中找出变化较大的、或与科级管理目标不符的数据在改进会上进行讨论分析）四、科内质量与安全管理持续改进会议记录召开时间： 3月 4 日 18 时主持人（科主任）：主任名记录员：医疗质管员名参加人员（全科医护人员）：（签到）（打印后手工签字）发言记录（简要记录主要发言人的提要）：一、科主
13、任名：这个月收治的病人较多，平常质控的压力也要大些，各位简要地谈一下，只谈问题。二、质管成员发言（根据分管事项表述，重点谈存在的问题、分析原因）1、某副主任名：病历抽查三组9份，问题病历8份，问题11个，和上月相当，主要是三级查房、知情同意书方面的问题，重视不足、事后不补是主要原因。2、某护士长名：查对制度执行有松动，医护有6人次在查对时，只对单，不问人，记录上有缺项，主要是培训考核不到位，对制度的关键要素掌握不全面。3、某副主任名：住院超30天的病人有2例，进行了科内讨论并上报，一例多部位骨折需延长住院，一例是车祸受害方轻微骨裂、病情稳定，后者将与交警联系尽快出院。一例择期手术出现并发症，DDD与药占比超标。4、某医疗质控员名：科室日常统计数据中的问题数据某副主任已讲了，但药占比是科级质管目标，比上月超标3%，与该手术并发症控制
