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1、肠系膜血栓病人护理,主要内容,1、肠系膜血栓的概念 2、肠系膜血管解剖 3、肠细膜血栓形成分类与病因 4、肠系膜血栓形成病理生理 5、肠系膜血栓形成临床表现 6、辅助检查 7、肠系膜血栓治疗 8、肠系膜血栓护理,肠系膜血栓概念,因肠系膜血管急性血循环障碍，导致肠管缺血坏死，临床上表现为血运行肠梗阻,应用解剖,肠系膜静脉血栓形成分类与病因,急性：发病急，迅速出现腹膜炎和肠坏死。 亚急性是指那些腹痛持续数天或数周未发生肠坏死的病人。（较多见） 慢性肠系膜静脉血栓形成实际上是一种肝前性门静脉高压症 ,其治疗的重点在于对曲张静脉破裂出血、腹水等门静脉高压并发症的处理 ,肠缺血症不是治疗的关键。,肠系膜
2、静脉血栓形成病理生理,如继发于肝硬化、肿瘤或手术创伤的肠系膜上静脉血栓, 常先在梗阻部位形成血栓, 然后向外周蔓延; 而由高凝状态导致的血栓形成, 则由小分支向主干蔓延。 除非外周血管弓和小血管分支阻塞, 即使门静脉和肠系膜上静脉连接处阻塞, 也很少发生肠梗死。由肠系膜下静脉血栓形。MVT成导致的肠梗死仅占6%。 当侧枝循环不能充分建立肠管的静脉回流受阻时, 肠管将会充血、水肿、青紫。肠壁由于出血而增厚, 最终累及邻近肠系膜。早期的出血性梗死常伴有浆液血性渗出, 此时动脉血管收缩明显但肠壁仍有动脉搏动。后期发生透壁梗死时, 很难区分是动脉还是静脉阻塞所致。大量液体丢失在肠壁和肠腔, 导致低血容
3、量和血液浓缩。肠壁的水肿、静脉回流阻力和血液粘稠度的增加, 导致粘膜下出血, 静脉毛细血管充血和肠梗死 。,肠系膜静脉血栓形成临床表现,肠系膜静脉血栓临床表现,临床表现很大程度上取决于血栓的范围、累及血管的部位和口径以及肠壁缺血的深度。 腹腔内因素引起，血栓部位常常起自大血管， 促凝血因素引起，血栓多起自外周小血管。,肠系膜静脉血栓临床表现 (分期),血管病变期：肠系膜静脉还没有完全闭塞 ,肠管处于淤血期 ,患者多表现为数日腹部不适 ,阵发性腹痛 ,排便习惯改变 ,常规化验和辅助检查无特异性变化。 肠管病变期（肠梗阻表现）：肠系膜上静脉管腔完全闭塞后 ,肠壁淤血、缺血、渗出进一步加重 ,继发腹
4、膜炎、腹腔积液 ,出现频繁呕吐 ,血压下降 ,少数因胃肠黏膜淤血坏死脱落出现呕血或血便。腹部立卧位平片有改变。 休克期：广泛行肠坏死，穿孔，感染性休克，多器官功能衰竭，坏死肠管达 250 cm以上 ,病死率达 87.4%,肠系膜静脉血栓临床体征,要点：严重的症状（一般止痛药，解痉药物不能缓解）与轻微的体征不相称。 病程晚期：肠坏死和腹膜炎出现的相应表现。 患者可以呕暗红色血便。 腹腔穿刺可以穿刺出血性液体。,实验室检查,实验室检查只能提示可能性, 但不能证实或排除诊断。Boley 报道2/3的病人白细胞计数 1210, 并且多形核白细胞增多。而Rhee的资料中只有49%的病人白细胞增多, 并且
5、大多数病人的血清乳酸和淀粉酶不高。 教科书提示：白细胞早期可以明显升高。20*109/l以上。主要提示血液浓缩表现，间接证据。 D二聚体测定。血浆 D -二聚体是纤维蛋白单体经过活化因子交联后 ,再经过纤维溶解酶水解所产生的一种特异降解物。而血管内血栓形成时也会引起继发性血浆纤维溶解酶活性增强 ,因而相应的血浆 D -二聚体的含量也会随之增高。,影像学检查,影像学检查是诊断本病最有价值的方法。 腹部平片：无明显特征性改变，但是有鉴别意义。 超色多普勒超声的敏感性为80%, 它可以证实血栓的存在或肠系膜静脉血流中断。 但 Rhee等认为DSA（肠系膜血管造影）对MVT 的敏感性不是太高。,影像学
6、检查（二）腹部CT检查,腹部CT增强:一种重要的检查手段, 有报道其对MVT 诊断的正确性在90%以上。在A（动脉）MVT诊断上甚至可以达到100%。片中可直接显示肠系膜静脉血栓。另外肠管异常的表现, 如肠壁增厚、积气、条索状肠系膜等均强烈支持 的诊断。 CT三维重建技术可获得肠系膜上静脉的清晰影像 ,从而能对 MVT做出及时、可靠的诊断。,CT特征性表现,CT特征性表现,腹平片与腹部CT,治疗原则,肠系膜静脉血栓的治疗包括抗凝治疗和抗凝复合手术治疗两种。 急性或亚急性肠系膜缺血的病人一经诊断即应马上开始给予肝素治疗。 肠系膜静脉血栓形成的病人不是都需要手术探查。有明确腹膜炎体征的病人须紧急手
7、术。,手术治疗,切除病变肠段、吻合、二期探查。 血栓形成时间较短且局限于肠系膜上静脉 ,可以进行血栓切除术。 范围更为广泛的血栓 ,不宜实施取拴术。 术后需要抗凝治疗预防复发。,非手术治疗,明确诊断肠系膜静脉血栓，但尚无腹膜炎肠坏死表现。给予立即采用抗凝、溶拴治疗 ,并严密观察 。有急性腹膜炎发生则随时中转手术。 溶栓采用尿激酶 ,常规用量 25 万单位 ,每日 2 次 ,静脉滴注。 抗凝采用低分子量肝素 速必林 0.4mL ,每日 2 次皮下注射; 祛聚采用低分子右旋糖酐500mL ,每日1 次 ,静脉滴注。上述用药一般维持710 天 之后口服华法林抗凝治疗 ,其间监测凝血三项 ,使血小板
8、PT 、激活全血凝固时间 APTT 维持在正常值的 1.52.5 倍之间 ,治疗 36 个月。,腹腔镜应介入治疗应用用探查,曾有报道使用腹腔镜进行探查。术中如果见缺血肠段肠管呈暗紫色，肠壁肥厚、肿胀无蠕动，部分肠管淤血、坏死，伴有散在出血斑，相应肠系膜肿胀增厚之表现。但是由于缺乏直观手法探查触诊，并且需要施行全麻的局限性。但是可以对鉴别诊断有一定帮助。如排除腹腔粘连所致或手术后的内疝形成。,介入治疗应用,适应症： 1.有症状的急性亚急性血栓形成 ,同时无明确肠坏死、穿孔及腹膜炎证据。 2.外科治疗后血栓复发 ,无再次手术 3.局部因素 如肿瘤、外科术后 造成的 合并血栓 ,无外科治疗指征者 ,
9、可用介入技术开通阻塞。,介入治疗应用,经SMA途径溶栓。 经皮肝穿刺门静脉插管溶栓。 TIPS途径溶栓,脾切除后的肠系膜上静脉血栓治疗,脾切除后（包括单纯脾切除，和断流术），血液的高凝状态，和血流淤滞表现。 脾静脉切除，尽量靠近肠系膜上静脉汇合处。 处理脾静脉保护血管壁完整性。 脾切除术中注意脾窝处理。 严格按照术后抗凝治疗。 定期复查，建议将血管检查列为常规检查项目。,肠系膜血栓病人 的护理,护理措施,护理诊断及问题,1、体液不足 与损伤致腹腔内出血，严重腹膜炎症，呕吐及禁食有关 2、疼痛 与腹腔内器官破裂及消化液刺激腹膜有关 3、恐惧 与意外损伤的打击和担心预后有关 4、潜在并发症 损伤器
10、官再出血或腹腔内感染，脓肿形成,护理措施,一维持体液平衡 1记录出入量：准确记录24小时尿量，腹腔引流量，胃肠引流量，呕吐量及输液量 2观察脱水症状有无改善；记录神志，皮肤黏膜的弹性及颜色，尿量，尿色及尿比重,护理措施,二有效缓解疼痛 1禁食，禁灌肠，防止胃内容物漏出，加重腹痛和病情 2持续胃肠减压，减少胃内容物的刺激 3镇痛镇静，嘱患者深呼吸，听音乐等以分散注意力，剧烈者可使用镇痛泵,护理措施,三减轻恐惧心理 1耐心解释病情，关心安慰病人，加强与病人的交流和沟通，及时向病人解释腹部损伤的病情变化 2介绍治疗全过程，介绍切除治疗的必要性及术后相关知识 3理解同情病人，不谈病情的严重性，鼓励说出
11、心中感受，及时给予帮助 4现身说教法，介绍病区同种病人的成功案例,护理措施,四并发症的预防和护理 1体位；麻醉清醒后取半卧位，让腹腔积液聚盆腔，避免隔下脓肿形成 2观察；（1)病情观察；剖腹探查术后数日，体温持续不退或下降后又升高，白细胞计数和中性粒细胞比例明显升高，伴有腹痛腹胀，呃逆，直肠膀胱刺激症状时提示腹腔脓肿形成 （2）引流观察；胃管，引流管是否妥善固定，观察记录引流量，颜色性质，及时换袋，腹腔管引出较多浑浊液体或有异味提示腹腔内以发生感染。及时报告处理。胃管在肠蠕动恢复，肛门排气后拔除,护理措施,3 防治感染；（1）应用抗菌药（2）脓肿穿刺抽脓或切开引流（3）给予高蛋白，高热量，高维
12、生素饮食或肠内外营养治疗(4)盆腔脓肿较小或未形成时应用40-43温水保留灌肠或物理透热等疗法,健康指导,1、饮食指导：少量多餐，每天6-7餐为宜，高热量、高蛋白、高碳水化合物、低脂肪少渣饮食，忌吃冰冷过硬食物。 2、多翻身多活动，促肠蠕动恢复。 3、出院后出现腹痛腹胀，及时回院检查。,1术后患者取平卧位，待生命体征平稳6小时候改为半坐卧位或侧卧位 2禁食按医嘱补液，肠蠕动恢复后进食流质，一周后进食软食，逐步恢复正常饮食，注意避免产气或刺激性饮食 3密切观察生命体征变化及切口情况。注意有无出血征象 4保持胃尿管通畅，肛门排气或造口开放后可拔除胃管 5保持伤口清洁干燥，一旦污染及时更换敷料。会阴部伤口术后4-7天根据情况用1；5000高猛酸钾坐浴。每日2-3次；结肠造瘘者48-72小时开放造瘘，注意保护周围皮肤 6肠切除吻合者，术后7-10日禁止灌肠，以免引起伤口愈合。评估有无出血，感染，吻合口瘘，造口坏死，狭窄及皮炎等并发症 7鼓励患者早期下床活动，养成定时排便习惯,肠切除后常规护理,预后,急性MVT 的死亡率为20% 50%, 总的复发率为20% 25。 死亡率和复发率与治疗方法有关。单纯抗凝治疗比外科治疗加抗凝治疗复发率明显增高 71%-32% 。 发病原因并不影响生存率。 早期诊断和治疗是提高生存率的关键, 抗凝治疗可显著降低死亡率。,谢谢聆听!,
