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1、白内障超声乳化吸除联合人工晶状体植入术手术基础,完善的白内障术前五项检查 评估患者全身情况 裂隙灯检查（睑板腺、结膜、角膜） 散瞳检查（悬韧带，晶体分级，眼底检查）眼底照相、OCT 术前眼药水的使用 督促患者完善术前准备，为手术打好基础 ,术前注意事项,晶状体简单解剖：晶体由纤细而坚韧的悬韧带悬吊于睫状体间,大小： 晶体一生持续生长 出生：6.4mm *3.5mm，90mg 成人：9mm *4-5mm，255mg 老年：皮质增厚，晶体表面曲率增加,囊膜： 透明，有弹性 上皮细胞分泌的IV型胶原 晶状体赤道前后最厚，后极中央最薄 前囊出生时比后囊厚，且持续终生生长,1.手术切口（主切口和侧切口）
2、,巩膜隧道 角巩膜缘 透明角膜,三种切口,常用：透明角膜切口 方法：现在现在透明角膜上作一板层切口，改变刀的方向和角膜平行继续前行形成隧道，当刀尖完全进入角膜板层即可改变方向刺向前房，并且进入前房。 切口大小：3.2mm*1.75mm,切口并发症,切口太浅 隧道松软,易损伤,自闭困难 切口太深 易出血 内切口太靠后 虹膜损伤,脱出 内切口太靠前 内皮损伤,脱离，角膜 水肿，术后散光 钝刀 切口粗糙,后弹力层撕脱,自闭差,球结膜水肿结膜囊积水影响手术操作 切开引流 切口周围白色混浊角膜基质纤维水肿 原因：隧道长-液体渗入 切口小-器械反复进入 钝刀-内切口不平整 角膜水肿 表麻药的使用，术前洗眼
3、操作不当 术中高眼压降低瓶高,后弹力层脱离原因：钝刀,器械反复进出切口 处理：前房注水,粘弹剂，或注气 切口灼伤超声时间长，超乳头烫伤 自闭差,散光,异物感 切口漏水-切口与超乳管经不匹配，隧道短 提高流量.缝合切口,2.注入粘弹剂,作用： 1.维持前房，压平前囊膜，提供安全操作空间 2.保护角膜内皮 要点：切勿压迫后唇！注入过程尽量朝6点方向推进，把房水逐渐挤出（张力均匀），注入粘弹剂至粘弹剂从切口处溢出即可。,3.撕 囊,基本要素 清晰度（调整看到红光反射，借助染色剂，调整放大倍率） 撕囊大小（5-6mm） 撕囊 方法：居中连续环行撕囊术（CCC） 居中的（Central） 连续的（Con
4、tinuous) 环形的 (Curvilinear) 前囊“L”形切口,与前囊撕开方向约呈90角扯动,第一是要看见囊膜 第二才是把囊膜撕下来,解剖:赤道部及其前后2mm表面的囊膜是悬韧带附着处，前囊膜中央约6-6.5mm直径为完全无韧带区域。,CCC大小的考虑因素： 1.限制碎块进入前房 2.减少后发障发生（稍微小于IOL光学部） 3.方便操作（越小越难操作） 4.可以代替后囊做IOL支撑（严重后囊穿破）,撕囊: 大小适宜、连续性 过大： 囊膜退缩(retraction)，造成后囊膜皱折， IOL偏位等 过小： 囊膜收缩(contraction)，IOL偏位，眩光 （尤其在夜间 干扰视力），屈
5、光不正， 像差改变，囊袋阻滞 撕囊不完整 ：后囊破裂的高危因素 囊袋撕裂的最主要原因：浅前房,水分离(Hydrodissection):前囊与皮质之间,先水分离、后水分层,1.将注水针头深入前房撕囊边缘的下方和囊膜赤道部皮质之间 2.持续缓慢注入灌注液。在晶体后方形成一个波浪，推开皮质和囊膜 3.注水针头顺势旋转晶体核 意义：晶状体核自由旋转，方便分离吸除晶状体核、皮质，防止后囊破裂,水分层(Hydrodelineation):核与核周皮质之间（金色环）,注水针头自前皮质深插入核块，在致密的内层核表面滑动，注入液体，使得液体在压力作用下内层核和中间表层核之间自然断裂而弥散。 意义：减少超乳吸除
6、核体积，超乳探头不用过分趋向周边，表层核壳起保护垫作用，支撑囊袋，避免囊袋前移,晶状体劈核和超声乳化吸出： 工作原理：利用震荡能量，通过细小的超声针头把晶状体组织撞碎成乳糜状，通过超声针头的抽吸系统排出眼外。 超声乳化仪组成： 1.超声系统 2.注吸系统 3.电凝 4.玻璃体切除系统 5.控制系统,错误：械上抬、 下压或左右 移动会造成 前房塌陷,正确：器械以 F 为支点 上下左右 倾斜,灌注（cm水柱）：高悬输液瓶使 灌注液因为重力作用产生的压力,真空压力(mmHg)： 将晶状体碎片吸在超 乳头的压力总量,抽吸率(cc/min)： 晶状体碎片和液体到达超乳头的速度,超声能量(%)： 乳化核时
7、施加于晶状体核超声能量的总和,灌注（cm水柱）：高悬输液瓶使灌注液因为重力作用产生的压力 抽吸率(cc/min)： 决定了：1.晶状体碎片和液体到达超乳头的速度（跟随性）2.负压上升的时间 真空压力(mmHg)： 将晶状体碎片吸在超 乳头的压力总量 超声能量(%)： 乳化核时施加于晶状体核超声能量的总和,液流动力学基础：,超声乳化手术四大手术参数：,什么情况下增加瓶高？ 前房浅 使用高负压时 由于堵塞解除后的浪涌导致前房塌陷,什么情况下降低瓶高？ 近视和玻切术后病人虹膜悬韧带松弛 视神经乳头受损 高度近视患者合并青光眼,液流动力学基础：,流体动力学方面一个重要的概念是,灌注流量必须超过流出量。
8、所以，开始时不妨将瓶高设置的高一些，保证一定的液流，随后根据液流所造成的虹膜晶状体隔后移变化，再逐渐调低瓶高。,超乳针未堵的情况下，流速达到最大，但是负压很低远远低于所设置的最大值。对于蠕动泵而言，仅在超乳针被堵的情况下才有负压产生。负压越高，握持力越大。所谓握持力，是指机械性劈核时固定白内障核块力量的大小。负压决定了超乳针“抓住”核块，即握持力的大小。,浪涌：高负压下的管道塌陷最常见于超乳针堵塞时,一旦堵塞解除,管道反弹,浪涌即出现。此即堵塞解除后浪涌,这也是白内障手术中后囊膜破裂的主要原因之一。,控制系统：,当踩于2档(负压吸除)时,即在1档灌注功 能的基础上新增负压吸除功能。同样地,一旦
9、脚踏踩于3档(超声能量)时,同时提供的还包括 1档(灌注)和2档(负压吸除)功能。,1档：所谓超乳仪的灌注功能,是指在术中向眼内提供液流灌注。踩脚踏于1档时,即打开灌注。灌注并非线性控制灌注要么是全开, 要么是全关。 灌注瓶的高度决定了术中的相对灌注压和流速的大小。为了保证术中眼内充盈,需要确保灌注流速大于流出流速。,2档：控制着眼内液流流出速度和负压大小。负压和流速是线性控制的,2档初始位置的 负压和流速最低,2档最低位置时的负压和流速最大。有些类似于汽车的油门脚踏,脚踏踩得越低,油门开得越大。,3档：脚踏最低位为3档,控制乳化白内障的超声能量。超声能量采用的是线性控制方式,如果是较致密的白
10、内障,就需要更多下踩脚踏,释放更多能量。 在接触晶状体核块的时候才踩下3档释放能量，这样能使能量用之有效，术后角膜水肿才能减轻。,弹性法、分割劈裂法、乳化-劈裂技术、拦截劈裂技术、拦截劈裂-填入技术、削梨法顺晶状体纤维 囊袋内游离劈核 左手的重要性：劈核、分核、旋核、钩核、推核、喂核、顶囊膜、压后囊，双手动作协调一致，左手右手地位一样重要。,乳化核的一些基本方法：各有特点，自成风格,分而治之：一种简单有效的技巧就是分而治之：先用超乳头在核上刻槽，然后用辅助钩将核劈开，使核更容易被吸出。,可以先清除表面的皮质，开始刻槽时要尽量靠近切口下区域，以达到最长的刻槽长度。核的平均中央深度约为4mm，周边
11、较浅。刻槽的深度应当至少为核深度的一半，以便于劈核。 用超乳头和辅助钩将核旋转90度，再刻一条新槽，完成后，两条刻槽会形成+字形将核分成四份。将器械放到槽的深处，然后把核劈开。这样核就会完全分成独立的小块。 用超乳头的负压将核碎片吸出囊袋外，到虹膜平面。这是最理想的操作位置，距离角膜内皮和囊袋都足够远。持续将核块吸到虹膜平面并吸出。,快速劈核技术：,超乳头埋入晶体核中（锚定），劈核器从前囊口下伸向晶状体赤道部，自晶体赤道部边缘将劈核钩带向超乳头。正是通过劈核钩与超乳头同时相向移动的动作来完成劈核。核被劈开后，反向拉开两个器械将两块核碎块完全分开。,优点：晶体核可在几分钟内被劈成小块，缺点：需要
12、极大的超声能量刻槽及劈核,操作难点和要点：锚定！在设定的高负压下，利用超声能量(脚踏3档)将超乳头埋入晶体核中，一旦超乳头被完全堵塞后，松开脚踏开关至2档，这样将晶体核在高负压下固定住。然后晶状体被很好地固定住，接下来就准备进行劈核。,安全区和禁飞区：,“安全区”： 虹膜平面上下，撕囊范围，而劈核辅助钩可以在前方和囊袋空间内自由活动 “禁飞区”： 接近角膜内皮、后囊和撕囊口前囊下,1.1/2劈核时，双手用力不平衡，不对称而过度推拉囊袋而引起破囊 2.硬核在1/2，1/4劈核时，劈核钩容易钩拉到囊袋赤道部，没有皮质保护 3.硬核的核块在翻转时，已经劈裂的尖端可能刺破后后囊 4.剩下1/4核块的时
13、候，已经没有软壳的阻挡，后囊膜会在压力增高或者患者咳嗽导致压力变化形成浪涌而破裂，这时可以用劈核钩压住后囊膜，抵制浪涌。,了解危险时刻,晶状体软壳和皮质的去除：,去除软壳皮质时，注吸手柄在撕囊口的边缘下方，靠近晶体赤道部从囊内吸住皮质。高效吸出软壳皮质的关键是沿圆周移动，首先至少应当用圆周移动的方法吸住几个时钟方位的皮质，然后将手柄沿半径向中心带动。目的是吸出几大块皮质而不是拉成很多皮质小条。这样使软壳皮质吸出更安全高效，更不易在囊袋上残留晶体皮质。 作者首选的技巧是从三点或任一时钟方位开始用圆周技巧清除皮质。吸到切口下皮质时，将注吸手柄开口向下朝向囊袋。注吸手柄开口吸住皮质后，将手柄移到中间
14、，开口转向上将其全部清除。如果在吸皮质过程中不经意吸住后囊，千万注意要停住并放开。脚踏有一个“反流”档位，在此档上负压停止，液体泵反向运动并放开任何吸住的物质。此档位特别用于逆转注吸流，并放开不经意间吸住的后囊或虹膜等组织。 如果后囊出现蜘蛛样皱折，原因很可能是吸住后囊，此时应立即回到脚踏一档撤掉负压，如果还不行赶快踩到反流档。,人工晶状体的植入,当后囊清洁清晰后，应用粘弹剂，完全充满囊袋内，希望眼内稳定，准备接受新的晶状体植入。 将前袢放入囊袋内，跟着是光学部，最后是后袢放入囊内。注意人工晶状体由正反面，不要放反。当人工晶状体完全放入囊袋后，可以用辅助钩轻轻旋转到良好的位置。某些情况下，例如
15、后囊不安全时，可将人工晶状体放置于睫状沟位置，即虹膜后与前囊之间的空间。 通常撕囊口直径为5.0mm，6.0mm的光学部360度范围可被前囊边缘固定，保证人工晶状体长期稳定位置。,我们常用的晶体简单介绍：,球面像差（球差）：本质就是屈光系统中心部与周边的屈光力不同。 下列情况下，球面人工晶体也能够提供优良的视觉质量 瞳孔直径小（亮适应情况） 光学部良好地对准视轴。 球 面 晶 体：由于存在球差，在暗视力下，瞳孔扩大容易影响成像质量 非球面晶体：因消除像差，改善了图像质量。特别是暗视力下,Adapt AO晶状体,CT ASPHINA 603P:,CT ASPHINA 603P （预装式） “双非
16、”晶体：非恒定像差非球面晶体,作用： 有效抵消角膜正像差（+SA）保留的球差可提高景深 提高成像质量，改善对比敏感度 降低对偏中心和倾斜的敏感度 防止产生新的高阶像差 适合各种角膜形状的患者,切口封闭和术后包扎：,用BBS液体水封闭角膜切口，术后典必殊眼膏和无菌纱布包扎，眼盾固定，防止碰撞术眼。,术后用药和复查： 为确保患者能恢复良好清晰的视力，必须使用强效局部抗炎药物，比如皮质类固醇和非甾体类抗炎药(NSAID)。最常用的皮质类固醇是泼尼松龙和地塞米松，术后至少用2周。激素类药物在减轻炎症上效果明显，术后使用激素时应监测眼压以避免发生青光眼。NSAIDs也很有效可以进一步减轻炎症，缓解疼痛，并有助于预防黄斑囊样水肿。 术后第一天，切口应当密封水闭，前房深，人工晶体位置好，眼压正常或者稍高。眼压高通常是由于残余一些粘弹剂在眼内，应当局部应用或者口服降眼压药物。,
