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1、第一章 行政管理方面的制度一、医院领导干部深入科室制度(一)经常深入科室调查研究 1.医院领导干部要经常深入所分管的科室，调查研究，直接掌握情况，抓好典型，协助总结推广先进经验。 2. 深入科室，围绕患者安全，重点抓医疗、护理、教学、科研、后勤保证以及服务质量、病人生活等工作。征求科室及各类人员对医院管理工作（包括医院长远规划和近期目标）的意见和建议，表扬好人好事，改进工作。 3. 院领导要参加部分业务实践，如查房、重大手术、疑难病例的会诊、危重病员的抢救及其他有关业务活动等。 (二)医院领导行政查房 1. 医院领导至少每月主持一次行政查房，各相关职能科室负责人参加，深入到一线科室，重点检查医
2、疗、护理、教学、后勤保障及科室管理等方面的工作情况，听取病员和临床科室职工的意见和要求，发现问题及时解决。 2.行政查房前，相关职能科室要到基层了解情况，听取意见反映，作好准备。每次查房要确定主题，围绕主题展开。 3.行政查房所涉及的内容，需要形成书面简报，相关科室必须限期给予答复和反馈，并在下一次查房时作汇报。 (三)领导班子集体专题研究医疗质量与安全管理工作 1. 医院领导班子集体至少每季度一次，讨论在保持医院的质量方针和质量目标、质量指标过程中存在的问题，提出改进意见与措施，并有反馈记录文件。 2.紧密围绕医疗质量与安全管理的重点与目标，对存在的不良事件与缺陷，要从管理的体系、运行机制与
3、制度程序中提出有针对性的整改意见，形成良好的医院安全文化氛围。 3.每年至少召开一次有医院领导班子集体参加的“医疗质量与安全管理”全院专题工作会议，以及不同层次多种形式的工作会议。二、会议制度 (一) 院务会：由院长主持，全体院级领导参加。每周一次，传达上级指示，研究和安排工作。 (二) 院周会：由院长或其中一位院领导主持，科主任（负责人）、护士长及各科负责人参加。每周一次，传达上级指示，小结上周工作，布置本周工作。 (三) 护士长例会：由护理部主任主持，各科室、病区护士长参加。每周一次，总结上周护理工作，布置本周护理工作。 (四) 门诊例会：由医务科或门诊部主任主持，所有在门诊工作的各科负责
4、人参加，每月一次，研究解决医疗质量、工作人员的服务态度、急诊抢救、病人就诊以及门、急诊管理等有关问题，协调各科工作。 (五) 晨会：由病房主任或护士长主持，全病房人员参加。每晨上班十五分钟内召开，传达上级指示，进行交接班，听取值班人员汇报，解决医疗、护理以及管理工作中存在的主要问题，布置当日工作。 (六) 全院职工大会：由人力资源部主任主持，全院职工参加，每年一至二次，进行全院工作的总结和规划。三、请示报告制度凡有下列情况，必须及时向院领导或有关部门请示报告： 1. 严重工伤、重大交通事故、大批中毒、甲类传染病及必须动员全院力量抢救的病员时； 2. 凡有重大手术、重要脏器切除、截肢、首次开展的
5、新手术、新疗法、新技术和自制药品首次临床应用时； 3. 紧急手术而病员的单位领导和家属不在时； 4. 发生医疗事故或严重差错，损坏或丢失贵重器材和贵重药品，发现成批药品变质时； 5. 收治涉及法律和政治问题以及有自杀迹象的病员时； 6. 购买贵重医疗器械及重大经济开支报批时； 7. 增补、修改医院规章制度、技术操作常规时； 8. 工作人员因公出差、院外会诊、参加会诊、接受院外任务时； 9. 参加院外进修学习，接受来院进修人员等。 10. 院内、外学者来院访问、交流、开展临床诊疗活动。四、院总值班制度1.院总值班由院级领导、职能部门和有关人员参加，负责处理非办公时间的医务、行政和临时事宜，及时传
6、达、处理上级指示和紧急通知，签收重要文件，承接未办事项。负责检查夜间各岗位工作人员的工作情况。 2.总值班应掌握全院重患情况，对病危患者，要到床前了解病情及治疗监护情况，协调处理有关会诊抢救问题，掌握外转病人的情况，了解转诊原因，根据规定做出决定，做好记录，交班时报医医务科、护理部和院长。 3.医院要确定总值班人员的职责与权限，做好值班记录，认真交接班，不得擅自离开岗位。五、卫生工作制度1.把爱国卫生运动列入医院工作的议事日程。成立爱国卫生运动委员会或小组，每年至少开会四次。 2.为服务人群提供卫生与健康宣传教育服务，提高卫生与健康意识，增进服务人群的身体健康素质 3.要认真搞好室内、环境和个
7、人卫生，切实贯彻饮食卫生“五、四”制，认真执行隔离消毒制度，搞好污水、污物、垃圾处理，防止污染和交叉感染。 4.坚持突击与经常相结合，建立每日清扫和每周大清扫的卫生制度，节假日大搞突击卫生运动。 5.认真抓好卫生检查、竞赛、评比，定期公布检查结果。 6.有计划地植草、种树，美化环境。 7.认真做好环境保护工作，按国家规定，对“三废”（废水、废气、废渣）进行无害化处理。六、病历管理制度 (一)病历回收制度1.所有病历执行一周归档制，即患者出院后一周内（工作日时间）住院病历应回收至病案室。2.死亡患者病历要求执行48小时归档制。归档前未进行死亡病例讨论的，需由科室重新将病历自病案室借出，借阅执行病
8、历借阅制度中相关规定。3.所有归档病历均要求住院医师、主治医师及质控医师签字，科主任评分在归档前完成。不能完成者按未及时归档病历处理。4.超过时限未能归档的病历进行未归档病历登记，按评分标准纳入病历质量总评内实施相应的奖惩制度。(三)病历借阅制度1.病历属于医院的特殊档案资料，实行封闭式管理模式。2.患者无权借阅及携带本人病历。3.其他医疗机构无权借阅医院病历。4.所有借出病历1周内必须归还，如需再次使用，应办理续借手续。其中医务科、医保办等处调阅的病历应在检查完毕后当日归还。5.借阅病历时需填写住院病案借出登记表，所有表格内容及空项必须按要求如实填写、字迹工整、易于辨认。6.病历封闭式管理中
9、根据特殊要求保留以下3个出口，原则为只能借阅归档后的病历，对于未归档的病历一般不得出借。(1)医院经治医师调阅再次入院患者病历时，借阅者必须为经治医师，如为非经治医师或实习（进修）医师，则须持有经治医师签字的借条，执行双签字制后方可借阅。(2)进行临床教学或死亡（疑难）病例讨论时，借阅者必须为死亡（危重、疑难）患者所在科室医师，如为实习医师或进修医师则执行双签字制后方可借阅。(3)特殊情况需借阅病历的，需持有医务科盖章的借阅申请方可借阅。7.除第六条规定的三种情况外所有病历不得流出病案室，包括以下情况。(1)病历的返回完善。(2)护理部及各病区护士（长）对护理记录进行质控检查。(3)药房查阅相
10、关资料。(4)医保办质控检查。(5)所有病历复印工作。(6)本院医师从事科研课题研究需查阅病历时，仅允许在病案室内进行，且只能查阅本人经治患者的病历。(7) 除此以外未说明的其他情况。8.对借阅的病历应妥善保管，严令禁止涂改、拆散、丢失、转借他人、带离院外、复印或者复制，如出现此类情况，经核实后将依法追究当事人责任，并予以相应处罚。(四)病历复印制度1.运行中的住院病历因复印需要带离病区或诊室时，应当由主管医师携带和保管，并将复印申请人带至医院病案室复印；复印时，申请人必须在场。严禁将病历资料交给患者或其代理人或其他非本院医务人员。2.病案室受理复印申请，应在医务人员按规定时限完成病历后予以提
11、供。3.公安、司法机关因办理案件，需要复印病历资料的，应当在公安、司法机关出具采集证据的法定证明及执行公务人员的有效身份证明后予以协助。4.受理复印申请人范围。(1)患者本人或其代理人。(2)死亡患者近亲属或其代理人。(3)保险机构。5.复印时需提供的证明材料(1)申请人为患者本人的，应当提供其有效身份证明。(2)申请人为患者代理人的，应当提供患者及其代理人的有效身份证明、申请人与患者代理关系的法定证明材料。(3)申请人为死亡患者近亲属的，应当提供患者死亡证明及其近亲属的有效身份证明、申请人是死亡患者近亲属的法定证明材料。(4)申请人为死亡患者近亲属代理人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者近亲
12、属及其代理人的有效身份证明，死亡患者与其近亲属关系的法定证明材料，申请人与死亡患者近亲属代理关系的法定证明材料。(5)申请人为保险机构的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，患者本人或者其代理人同意的法定定证明材料；患者死亡的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，死亡患者近亲属或者其代理人同意的法定证明材料。合同或者法律另有规定的除外。6.复印的病历资料经复印申请人核对无误后加盖医院印记，病案室经手人员填写复印记录一览表备案。7.复印范围： 门（急）诊病历和住院病历中的住院志（即入院记录）、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手
13、术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院小结。其余部分不予复印。8.发生医疗纠纷事故争议时的封存病历复印执行医疗事故处理条例中相关规定。9.复印地点：病案室(五)病历保管制度1.医院应加强病历管理，严格遵循医疗机构管理条例和医疗事故处理条例、医疗机构病历管理规定等法规，保证病历资料客观、真实、完整，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。 2.有通风、照明、干燥的专门房间作为病案室，并保持病案整洁有序，做好防火、防潮、防丢失工作。2.医院必须配备专（兼）职人员，负责全院病案（门诊、急诊、住院）的收集、整理和保管工作。为医疗与工伤保险、急诊留观与住院患者建立病历及保存病案。
14、 3.对病历应有适宜的编号系统，病历编号是患者在本院就诊病历档案唯一及永久性的编号。(六)病历质量控制制度 1.病案室每日收回的病案必须于次日送质控医师和护士长审阅。（节、假日时间顺延）。存在问题的病历由质控员登记缺陷和错误后，通知科室去修改。质控员将审修好的病历定时定期送回病案室。 2.对部分病历书写不合格的医师，由科主任、质控员提出建议，报院长批准后，由人事科负责通知科室对其采取下岗培训，集中时间学习病历书写知识，直至病历书写合格后方可上岗，下岗培训期间发基本工资。 3.质控员坚持每周进行病历或报告单质量检查，针对平常病历书写中存在的问题和薄弱环节，采取提问和随机抽查病历（或图片及报告单）
15、形式，指出存在的病历（报告）缺陷，指导科室人员病历（报告）书写，以提高病历质量。病历质量查房结果纳入医务科工作质量检查内容。 4.不合格的控制 (1)未经科主任、护士长修改的病历不能入库。 (2)病历书写质量控制由医务科负责，病案室只提供所需病历。5.病案环节质量管理的职责(1)主治医师职责 指导及检查住院医师病历的书写；督促做好返修工作。 组织签首页，核对首页所属的诊断，检查首页是否填写齐全 ，病历内容是否完整，有无重大缺漏。(2)科主任职责 各科主任结合查房定时检查主治医师的病案管理工作，方式可自定。各科可安排本专科人员辅助病房主治医师医疗及病案质量的指导及把关工作。(3)病案室质控人员职责完成全院病案上架前的抽检工作。定期（一季、半年、1年）将病案检查情况上报医务科及院长，包括每季度1次抽查病案评分。上报内容包括：a.欠缺较多的住院医名单（前2名）；b.病历质量管理存在的问题。c.全院各科病历评分
