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1、新入院患者护理记录书写模版:病员因“XXXXX”入院,轮椅推入病房,精神稍差,舌XX,苔XX,脉XX,二便XX,纳食XX,予吸氧2L/分,安置心电监护示:窦律,HR 次/分。测随机血糖:XXmmol/L,病员既往有糖尿病史,自诉无药物过敏史。入院后MEWS评分:X分,跌倒风险筛查评分为:X分,评估病员为跌倒高危患者。予Braden评分为:X分,压疮低危患者,导管风险评估评分为:X分,暂无拔管风险。Barthel评分为:X分,为轻度依赖。协助少部分生活护理,加强照护及基础护理。入院后予入院介绍,医嘱为一级护理,干预措施及护理计划:1、严密观察病员生命体征变化,必要时行床旁心电监护。2、遵医嘱用药
2、,行药物相关知识指导。3、饮食指导:低盐饮食。4、防跌倒:(1)床档保护病员。(2)行预防跌倒、坠床知识告知,加强陪护。(3)将用物放于患者方便使用的位置。(4)教会病员使用呼叫器。防压疮:(1)使用气垫床。(2)保持床单元及衣物平整、清洁。(3)行预防压疮宣教。防噎呛:指导并协助病员进餐。5、适量活动,持续低流量吸氧。6、协助医生完善相关检查,并及时做好检查指导。7、协助病员生活护理,提高生活质量。8、根据辨证,执行辨证施护。要求:1、新入院患者必须有个体化的护理计划及健康教育计划,可参照以上模版,根据患者疾病不同,各种评分不同做适当调整。2、新入院患者必须写重要既往史、过敏史。如患者无药物过敏史,就直接记录为患者无药物过敏史。3、住院期间的护理措施必须与入院护理计划相呼应,体现计划的落实及效果评价,根据病情应有相应的中医护理知识并以中医术语的书写方式体现。4、年轻护士如遇书写困难,请及时询问护士长或高年资护士。