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1、止血与凝血障碍的检验,徐 心,止血与凝血障碍的检验,在生理状态下，血液存在着凝血机制和抗凝血机制，两个机制达成动态平衡，保证血液在血管内的流动，一旦这种平衡被打破， 则可能导致两方面疾病即出血性 疾病和血栓形成。,出血和血栓形成原因,1. 血管壁的结构和功能异常； 2. 血小板质和量的异常； 3. 凝血因子含量的变化及结构异常； 4. 血循环中的抗凝物质； 5. 纤溶活性的变化和异常； 6. 血流变化。 实验诊断的思路也应围绕这几个因素展开。,正常止血机制,血 管 壁 损 伤 血管收缩 释放vWF、组织凝血因子 胶原暴露 内源凝血系统 外源凝血系统 血流改变 血小板粘附 聚集 激活 释放效应
2、凝血酶 初期止血栓 二期止血栓 （血小板血栓） （红色血栓）,血管的止血作用,血管的收缩； 局部血粘度的增高； 血小板的激活； 凝血系统的激活。,血小板黏附、聚集和释放反应,黏附： 纤维蛋白（Fibrinogen FN） 血管性假性血友病因子（Von willebrand factor VWF）血小板膜糖蛋白 聚集和释放： 体内：肾上腺素、胶原、凝血酶 体外：瑞斯托霉素、ADP等。,XIIa,XII,磷脂,磷脂,磷脂,经典的凝血机制,激肽释放酶原,HMWK,接触,VIIIa,TF,交联纤维蛋白,纤维蛋白原,内源途径,外源途径,共同途径,IXa,VIIa,II,纤维蛋白单体,Xa,IIa,V,激
3、肽释放酶,VIII,(III),X,XI,XIa,IX,vWF,Va,転化,作用,組織因子：TF,(III),可溶性纤维蛋白,抗凝机制,1.内源性凝血的抗凝系统： （1）抗凝血酶-（AT-） （2）肝素辅因子- （3）凝血酶调节蛋白（throbomodulin TM） （4）蛋白C（PC）和蛋白S（PS） 2.外源性凝血因子的抑制因子 组织因子途径抑制物（TFPI）是组织因子、 因子和因子的天然抑制物,止凝血检查,血管内皮系统：出血时间测定、vWF 、 TM 血小板系统：PLT计数、PLT功能测定、PF4、-TG 凝血系统：凝血因子测定（筛选实验：PT、APTT、TT） 纤溶系统：FIB、FD
4、P、D-Dimer、促纤溶(t-PA)，抑纤溶(PAI）、2-纤溶酶抑制物（2-PI） 、2-抗膜蛋白酶（2-AT ） 抗凝系统：A-T、P-C、P-S、TFPI。,出血时间测定的筛查思路,出血时延长 血小板计数 减 少 正 常 增 多 原/继发 血小板功能不佳 血小板功能正常 （血小板功能检查） 考虑有否血管壁缺陷 有血管壁缺陷 无血管壁缺陷 （束臂实验确证） ( 查凝血因子),出血时间与血小板计数对血管异常的判断,1.BT正常，plat计数正常 a.考虑血管正常，做凝血系统的筛选试验 b.不能排除血管壁异常，束臂试验可以验证。 2. BT延长，plat计数减少 考虑 plat数量减少所至（
5、原、继发plat 减少性紫癜）,出血时间与血小板计数对血管异常的判断,3. BT延长，plat计数正常/升高 Plat功能低下： a. 原、继发plat 增多症 b. plat无力症（血管性血友病） c.低/无纤维蛋白血症,出血危险筛选实验,血小板计数 出血时间 初期止血的定性检查（阿司匹林干扰） 活化部分凝血活酶时间（APTT） 检查内源性凝血途经 病理界限：患者凝血时间/对照时间=1.2-1.3,出血危险筛选实验,凝血酶原时间（PT） 外源性凝血途径： 期望值：70%或比率1.2 INR值仅用于使用稳定的AVK治疗的人 纤维蛋白原: 期望值：2-4g/l 注：血管性血友病的一些类型是不能通
6、过以上 检查发现的。,III,IV,PL,III,X,II,VII,XIII,I,IX,VIII,VII,V,IV,III,II,XI,XII,in Blood,in Plasma,PT Reagent,Fibrin,Extrinsic System,Measure Clotting Time,without,Tissue Factor,Blood Sampling,without,without,Trisodium Citrate,Normal Range 9-14 sec,37,X,V,I,XII,XIII,X,VII,IX,VIII,V,IV,II,III,I,PT (凝血酶原時間测定
7、),Phospholipid,XI,XIII,PT 结果的报告方式,秒数 百分比活性 PT 比值 病人值 /正常参考值 INR (国际标准化比值),Patient PT,MNPT (Mean normal PT),(,(,ISI,INR=,PT结果的临床应用,肝疾患严重程度的分类 严重肝炎的诊断标准 DIC的诊断标准 口服抗凝剂的监测 外因系出血筛选 手术前常规检查,国际标准化比值（International Normalized Ratio,INR),应用INR来监测口服抗凝剂的用量 INR是病人凝血酶原时间与正常对照凝血酶原时间之比的ISI次方 ISI:国际敏感度指数。厂家生产试剂与国际标
8、准品之间的校准指数 ISI值对试剂和仪器来说都是特异的。 使用的ISI值必须与仪器配套才准确,使用INR应注意,ISI值越高，INR的变异越大，对口服抗凝剂病人监测应尽可能选择ISI值接近1的试剂，以获得较好精确性 INR的局限性：不适用口服抗凝剂初期病人，肝脏凝血因子缺乏病人血浆，非抗凝治疗而PT延长的病人血浆,口服抗凝剂治疗监测,口服抗凝剂或抗维生素K（AVK）会减低血浆中因子，和蛋白C，蛋白S水平 试验：PT、FIB、APTT、TT。 AVK治疗监测： 试验必须从AVK治疗开始持续36-48小时，然后每2天做一次直到2例连续试验的样本PT均达到治疗范围，则肝素治疗可以停止而不会有危险。,
9、口服抗凝剂治疗监测,长期治疗 最终先每周再每月进行检查以确保PT和APTT均在其治疗范围内。 预防措施 如下情况存在则需要频繁检测 不稳定的生物学结果 更改AVK剂量 改为其他相关治疗 其他附加病症,口服抗凝剂有效剂量和INR的关系,临床病情 WHO 日本 中国,术前预防深静脉血栓 2.02.5 1.52.5 1.52.5 髂关节和股骨骨折术前预防 2.03.0 2.02.5 2.02.5 深静脉血栓或肺梗塞治疗 2.03.0 2.03.0 2.02.8 短暂发作的局部缺血 2.03.0 - 2.02.8 反复发作深静脉血栓 3.04.5 2.53.0 2.53.0 心肌梗死、心瓣膜置换 3.
10、04.5 2.53.0 2.53.0,PL,X,IX,XI,XII,I,Activator,IV,IV,III,XIII,XII,XI,X,IX,VIII,VII,V,II,I,XIII,XII,XI,X,IX,VIII,VII,V,IV,III,II,I,APTT (活化部分凝血活酶時間 ),in Blood,in Plasma,without,Blood Sampling,without,without,Trisodium Citrate,APTT Reagent,Intrinsic System,Measure Clotting Time,Ellagic acid,Calcium（Ca
11、）,2+,Normal Range 20-40 sec,CaCl2,Phospholipid,Fibrin,37,V,II,VIII,APTT的临床意义,手术前常规(代替凝血时间) 肝素治疗的监测 APTT比(1.52.5) 内源性出血筛选 血栓倾向的诊断 抗凝物质(狼疮抗凝物)的检测 DIC的诊断,APTT的临床意义,APTT 筛查中、重型血友病 适用于肝素监测，治疗的安全有效范围是APTT检测值为同时检测的正常对照值的1.52.5倍，但对小剂量的预防用肝素不敏感 小剂量时，引起APTT延长的其他情况： 凝血因子的缺乏或存在抑制物 狼疮抗凝物的存在,IIa,IIa,III,XIII,XII,
12、XI,X,IX,VIII,VII,V,IV,II,I,III,I,XIII,XII,XI,X,IX,VIII,VII,V,IV,II,Fbg (纤维蛋白原含量测定 ),in Blood,in Plasma,without,Blood Sampling,without,without,Trisodium Citrate,Fbg Reagent,Fibrin,Measure Clotting Time,Thrombin,Normal Range 200-400 mg/dL,Calculated for Fibrinogen concentration,37,I,Fbg检测的临床意义,评估纤维蛋白原
13、异常值 DIC的诊断和监测 纤溶治疗的监测 机体感染和炎症的诊断 肿瘤生长转移 动脉血栓的独立危险因素 研究Fg三条肽链多态性改变的必要基础,凝血酶时间（ TT ）检测的临床意义,肝素治疗的监测 纤溶治疗的监测 纤维蛋白/纤维蛋白原降解产物的检测 纤维蛋白原血症的诊断,出血疾患实验检查思路,出血时间延长 如果出血时间延长不是通过治疗所致(阿斯匹林)要检查并确认是否有血管性血友病（APTT通常也延长） 仅PT延长 测量因子水平 PT与APTT均延长、纤维蛋白原水平降低和TT正常/延长 测量IIV和X因子水平（DIC，肝病等）,出血疾患实验检查思路,PT延长、纤维蛋白原水平降低 （肝病） 仅APT
14、T延长 测量VIII因子IX和XI因子水平，检查内源性途径因子的特定抑制物 APTT、TT延长 使用了肝素或抗凝治疗 APTT延长、纤维蛋白原水平降低（肝病）,血栓形成疾患的实验检查,血栓形成危险的筛选试验 如果以往不明原因的反复性或家族性血栓史则应测量AT -、蛋白C、蛋白S并测定狼疮抗凝物质及抗磷脂抗体。 血栓形成危险的实验评估 APTT延长 狼疮抗凝物质（静脉和/或动脉血栓形成危险） 因子XII缺乏,血栓形成的生物学评价,血小板激活 从激活的血小板的a-颗粒释放的-血小板球蛋白，血小板因子-4。 凝血激活 活化因子（a，a）和活化的肽（FPA纤维蛋白肽），AT-3和活化因子（ATM)的结合物或仅是凝血酶（TAT）。,血栓形
