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1、ECMO的基础知识,青岛市胸科医院 邹悦,Company Logo,ECMO原理,体外膜肺氧合 (ExtraCorporeal Membrane Oxygenation) 循环途径：静脉血引出体外人工心肺旁路氧合注入病人动脉或静脉系统维持组织供氧。 作用：全部/部分代替心肺功能，以争取心肺病变治愈及功能恢复的时间。 潜在可复性、威胁生命的、传统治疗效果不佳的呼吸、循环衰竭是ECMO的指征。,Company Logo,Company Logo,设备：离心泵、空氧混合器及气源、变温水箱、ACT监测仪及ACT检测管、血气仪、连续血氧饱和度监测仪及连接玻管、转运车等 耗材：PLS套包及其支架、动静脉插
2、管等 药品：预充液、肝素,Company Logo,磁浮离心泵(MAQUET) 技术先进,Company Logo,安全,Company Logo,多种安装位置 (靠近病人)，最大限度减少管道长度，减少预充量,Company Logo,变温水箱HU35,对患者血液进行变温,Company Logo,加水口,水循环接口,备用接口,固定架,Company Logo,水 位 显 示,实际水温,报警信息,设定水温 33-39,电源开关,水流显示,水 温 调 节 键,性能检测键,消音键,Company Logo,连续血气监测系统 BMU 40,Company Logo,ACT仪,Company Logo
3、,空氧混合器,Company Logo,2019/8/4/ ARI,渗透膜氧合器(MAQUET),血浆渗漏的可能 预充量小，气:血比例小，预充快 不会有微气泡产生 对病人非常安全 对使用者非常可靠 非常适合于长时间灌注,Company Logo,PLS/ECMO套包,Company Logo,Company Logo,Company Logo,Company Logo,插管(注册证申请中),Company Logo,穿刺套包,Company Logo,Company Logo,心肺支持 对原发病没有直接的治疗作用,Company Logo,ECMO意义,ECMO使严重的心功能、呼吸功能衰竭不成
4、为病人的直接死因 为病人争得了较充分的改进治疗的时间 对严重的以累及心肺功能为主的创伤、中毒、感染以及危重的手术病人提供了部分保障,Company Logo,ECMO的应用范围： 常规治疗效果不理想，病人心肺部病变能够逆转，或有相应的后续治疗措施,Company Logo,VV-ECMO,气体交换、循环途径、心脏负荷的变化？,Company Logo,VV-ECMO对呼吸的作用,全身炎性反应,支持:,休息:,有效气体交换,高氧损伤 机械损伤,Company Logo,ECMO的适应症、禁忌症,Company Logo,呼吸支持入选标准,肺氧合功能障碍，PaO2 50mmHg；或DA-aO262
5、0mmHg； 急性肺损伤PaO240mmHg、pH 7.3达2小时； 人工通气3小时，PaO2 55mmHg、pH 7.4； 人工通气出现气道压伤，吸入高浓度氧气引起的肺损伤，潮气量过大或气道压力过高引起的肺损伤； 氧合指数0.4超过4小时（氧合指数=MAPFiO2/PaO2）； 应用呼吸机、吸入NO及肺泡表面物质仍无法改善血液氧合及二氧化碳排出。,Company Logo,呼吸支持禁忌症,呼吸衰竭和机械支持7天，通常提示肺损伤发生过于严重而不建议ECMO治疗； PaO2/FiO2100超过5天，提示肺氧合功能受限，短期内肺泡功能恢复可能性较小； 多器官功能障碍，其中两个以上器官功能衰竭； 潜
6、在的严重慢性肺脏疾病，如严重COPD、慢性肺栓塞等； 终末期疾病，如继发性肿瘤发展期、肿瘤恶液质； 无法控制的代酸，提示患者处于休克衰竭期，循环呼吸支持后微循环恢复的可能性小。,Company Logo,呼吸支持相对禁忌症,败血症休克 严重的肺高压 急性或慢性不可逆的心肌功能障碍 免疫抑制 中枢神经系统损伤或功能障碍 出血性疾病 HIV,Company Logo,ECMO系统建立,ECMO方式及插管途径选择 患者准备 插管前5分钟给患者肝素ACT300秒插管 ECMO运转前设备检查 ECMO系统连接 ECMO系统预充排气 预充后ECMO系统试运行，连接插管 ECMO运转前再次检查：机电部分、管
7、道部分 ECMO启动,Company Logo,插管与血管的角度要小,Company Logo,Company Logo,预充 连接,Company Logo,Company Logo,2019/8/4, MAQUET,36,呼吸辅助为主的流量,V-VECMO ECMO要高流量：成人4-5L/min ECMO氧浓度相对较高 肺休息 呼吸机参数调整：压力、 FiO2,Company Logo,2019/8/4, MAQUET,37,气流量的设置,V-V 模式 ; 初：FiO2 : 0.6 -1.0 气 : 血 1：1-2：1,Company Logo,2019/8/4, MAQUET,38,EC
8、MO中，血流量、混合气流量、混合气中氧浓度的调节应根据患者情况综合考虑 如PaO2、SvO2低，应适当增加血流量、Hb、混合气中氧浓度 如PaCO2高，应适当增加混合气流量,Company Logo,2019/8/4, MAQUET,39,体温监测与控制,心肺功能支持 鼻咽温35.5-36.5 预防低温的同时警惕感染引起持续低热,注意分析原因、防止掩盖病情 防止低温 不干涉发热 适时阻止高热,Company Logo,2019/8/4, MAQUET,40,水、电解质酸碱平衡,动脉血，静脉血，电解质：常规 PaO2 80-120mmHg（VA）50-70mmHg(VV) PaCO2 35-45
9、mmHg SvO2 65- 75% 病情稳定后3h检测一次 经皮血氧饱和度监测,Company Logo,2019/8/4, MAQUET,41,ECMO患者的镇静,减少氧耗，减轻患者恐惧、焦虑、烦躁、抑郁，配合治疗 间断清醒,Company Logo,Company Logo,2019/8/4, MAQUET,43,ECMO管理特点,管理的复杂性 治疗的综合性 方法的多变性 撤离勿操之过急 使用勿过度依赖,Company Logo,2019/8/4, MAQUET,44,44,离心泵定时检查单,正常情况使用交流电源 内置电池充满电 模式调节 流量校零 报警设置 紧急驱动装置（手摇驱动） 离心
10、泵是否有异响,Company Logo,2019/8/4, MAQUET,45,管路的安装及检查,易于连接 管路走向平滑，尽量不要盘折 易于观察 易于护理 方便护士操作、护理 避免管道挤压 不要拖地/压在患者身下 接口固定及检查 离心泵头进出口、氧合器进出口、Luer连接口、插管接口、供气管接口、循环水接口等,Company Logo,氧合器定时检查单,氧合器气体流量是否与血流量匹配 氧合器血流量是否在氧合器性能范围内 气体管道连接是否正确 氧合器气体出口是否开放 氧合器气体出口内积液是否清亮 氧合器顶端是否有气泡 目视氧合器内有无血栓形成,2019/8/4, MAQUET,46,Compan
11、y Logo,血管插管定时检查清单,是否缝扎固定 插管创口有无活动性出血或渗血 管道内有无凝块 插管是否固定在患者身体上/床边/其他固定器 插管口径选择是否正确 插管位置在X-片和超声下位置是否正确，有无移位,2019/8/4, MAQUET,47,Company Logo,抗凝管理,预充液内肝素5mg/500ml 体内肝素0.5-1.0mg/kg 持续滴注肝素2060U(kg); 无活动出血：ACT维持在160200s 有活动出血：ACT维持在130160s 辅助流量减低时、或已有肉眼可见血栓块时需维持ACT在高限水平。 高流量辅助、脏器出血或胸腔引流进行性增多，ACT可维持在低限水平,Co
12、mpany Logo,活化凝血时间(ACT)或部份凝血活酶时间(APTT),ACT 反映全血中各个凝血因子及血小板凝血状态的综合程度， 是一种监测肝素抗凝效果的粗略手段， 实用、简便可行 检测仪器或方法有差别 APTT 反映因子、和的活性， 正常值31s，ECMO中维持60-80s。 它检测内源性凝血通路/共同通路，对是否补充凝血因子有指导意义， 对小剂量(0.1-1u/ml)肝素比较敏感，ECMO中有较大帮助。,Company Logo,混合静脉血氧饱和度控制,V-A模式混合静脉血氧饱和度75%左右 V-V模式混合静脉血氧饱和度80%-85% 影响混合静脉血氧饱和度的因素,混合静脉血氧饱和度
13、过低 流量小 膜肺氧浓度低 呼吸机氧浓度低 体温过高 血色素低 肺功能恶化 膜肺功能不佳,混合静脉血氧饱和度过高 流量大 膜肺氧浓度高 呼吸机氧浓度高 体温过低 重复循环 自身肺功能恢复,Company Logo,Ecmo 护理记录单,Company Logo,ECMO并发症,机械相关并发症 管道不同部位血栓形成 插管问题 气栓 氧合器故障 其他,患者相关并发症 出血 神经系统并发症 插管远端肢体缺血 肾功能不全 心肺并发症 感染,Company Logo,氧合器功能障碍表现与处理,Company Logo,血栓形成预防与处理,Company Logo,空气栓塞预防与处理办法,Company
14、Logo,插管问题预防与处理,Company Logo,出血的处理,Company Logo,消化道出血预防与处理,Company Logo,神经系统并发症,脑出血 儿科应用ECMO辅助患者中多见，原因包括低氧、高碳酸学症、酸中毒、缺血、低血压、感染、凝血异常、血小板减少、静脉高压、癫痫发作等等。 脑梗塞,Company Logo,肢体末端缺血-预防与处理,Company Logo,溶血预防与处理,Company Logo,肾功能不全预防与处理,Company Logo,继发感染防控措施,Company Logo,脱机指标,V-A模式 肺脏：正常 心脏：SaO2,血压，心电图正常 超声：心脏收缩舒张正常 流量：减至1L/min, 流量小于心输出量的10 药物：,V-V模式 肺脏：清晰的X线，肺顺应性改善 PaO2，PaCO2 ，气道峰压 停止气流后无变化 肺部X线改善，肺顺应性改善； 呼吸机参数有上调空间；停机观察时间 超过7h。,
