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1、 门诊病历检查表 检查日期门诊病历检查内容科室医师姓名1.首诊医师负责制2. 主诉：主诉精炼3.首诊病历现病史书写完整准确。与主诉相符4.与诊断及鉴别诊断相关的重要阳性体征不得遗漏。5. 进行有关常规检查，申请单书写规范。6. 有具体诊断及处理措施7. 病历、申请单医师签名8. 第二次就诊诊断未明确者应a.建议专科就诊b.请上级医师会诊c.收住院注：内容里属“正确、是、有”的打“”；内容里属“不正确、否、无”的打“”。 处方检查表 检查日期处方检查内容科室医师姓名1.眉栏填写完整2.医师签全名，或有专用签章，涂改后必须签全名或盖章并签日期3.处方二行全量书写法4.药物名称规范的中文或英文书写或
2、缩写或代号。5.药品剂量、单位正确、清楚；数量、用法及配伍合理。6.抗菌药物临床应用及开具权限符合7.贵重药品使用有指征或用法、用量合理8.有药品的适应证并与临床主要诊断符合；药品间无配伍禁忌；9. 处方品种(五种)量(慢性病7天)急诊(3天) 麻醉药品、精神药品用量不超过管理规定10. 处方后记审核、调配药技人员的签名，双人签名11.需进行皮试的必须注明，处方后的空白处划斜线注：内容里属“正确、是、有”的打“”；内容里属“不正确、否、无”的打“”。 住院病历质量检查表 年 月 日姓名住院号 检查内容 医师1上级医师查房记录（有、无）2疑难、危重病人讨论（有、无）病危抢救记录（有、无）3术前小
3、结讨论；（有、无）手术记录委托书同意书（有、无）4会诊意见、执行记录（有、无）5.30分钟作出初步处理（是、否）6医嘱正确、规范（是、否）执业医师签字（有、无）7治疗正确、及时、合理（是、否） 抗生素使用有记录（有、无）8.24小时内完成病历书写（是、否） 48小时内上级医师审签（是、否）9主诉准确、完整（是、否） 能反映第一诊断（是、否）10病史完整规范（是、否）能反映疾病发展变化过程（是、否）鉴别诊断资料（有、无）入院前诊疗情况（有、无）11体格检查项目齐全（是、否） 专科检查(手术科室) （有、无）阳件及有关阴性体征无遗漏（有、无）12诊断规范、完整（是、否） 修正诊断及时（是、否）13字迹清晰、修改符合要求（是、否）14首次病程记录8小时内完成（是、否） 鉴别诊断分析（有、无） 诊疗计划及处理记录（有、无）15各项记录有医师签字（有、无） 诊疗操作当日有记录（有、无）16切除组织有病理报告（有、无）检查结果有记录分析（有、无）辅助检查报告粘贴规范（是、否）17有医患沟通记录（有、无）18有传染病报告记录（有、无）19其它注：“有、是”的打“；”“无、否”的打“”
