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1、 门诊病历检查表 检查日期门诊病历检查内容科室医师姓名1.首诊医师负责制2. 主诉:主诉精炼3.首诊病历现病史书写完整准确。与主诉相符4.与诊断及鉴别诊断相关的重要阳性体征不得遗漏。5. 进行有关常规检查,申请单书写规范。6. 有具体诊断及处理措施7. 病历、申请单医师签名8. 第二次就诊诊断未明确者应a.建议专科就诊b.请上级医师会诊c.收住院注:内容里属“正确、是、有”的打“”;内容里属“不正确、否、无”的打“”。 处方检查表 检查日期处方检查内容科室医师姓名1.眉栏填写完整2.医师签全名,或有专用签章,涂改后必须签全名或盖章并签日期3.处方二行全量书写法4.药物名称规范的中文或英文书写或
2、缩写或代号。5.药品剂量、单位正确、清楚;数量、用法及配伍合理。6.抗菌药物临床应用及开具权限符合7.贵重药品使用有指征或用法、用量合理8.有药品的适应证并与临床主要诊断符合;药品间无配伍禁忌;9. 处方品种(五种)量(慢性病7天)急诊(3天) 麻醉药品、精神药品用量不超过管理规定10. 处方后记审核、调配药技人员的签名,双人签名11.需进行皮试的必须注明,处方后的空白处划斜线注:内容里属“正确、是、有”的打“”;内容里属“不正确、否、无”的打“”。 住院病历质量检查表 年 月 日姓名住院号 检查内容 医师1上级医师查房记录(有、无)2疑难、危重病人讨论(有、无)病危抢救记录(有、无)3术前小
3、结讨论;(有、无)手术记录委托书同意书(有、无)4会诊意见、执行记录(有、无)5.30分钟作出初步处理(是、否)6医嘱正确、规范(是、否)执业医师签字(有、无)7治疗正确、及时、合理(是、否) 抗生素使用有记录(有、无)8.24小时内完成病历书写(是、否) 48小时内上级医师审签(是、否)9主诉准确、完整(是、否) 能反映第一诊断(是、否)10病史完整规范(是、否)能反映疾病发展变化过程(是、否)鉴别诊断资料(有、无)入院前诊疗情况(有、无)11体格检查项目齐全(是、否) 专科检查(手术科室) (有、无)阳件及有关阴性体征无遗漏(有、无)12诊断规范、完整(是、否) 修正诊断及时(是、否)13字迹清晰、修改符合要求(是、否)14首次病程记录8小时内完成(是、否) 鉴别诊断分析(有、无) 诊疗计划及处理记录(有、无)15各项记录有医师签字(有、无) 诊疗操作当日有记录(有、无)16切除组织有病理报告(有、无)检查结果有记录分析(有、无)辅助检查报告粘贴规范(是、否)17有医患沟通记录(有、无)18有传染病报告记录(有、无)19其它注:“有、是”的打“;”“无、否”的打“”