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1、概述 结核病（Tuberculosis）是由结核杆菌所致的慢性传染性疾病。全身各器官均可受累，但以肺结核最常见。,我国医书和西方均早有结核病的记载。1348年将结核菌称为“痨虫”，欧洲医学称“消耗病”，故今仍有结核病称为“痨病”之说。 1882年3月24日，德国微生物学家罗伯特科赫（RobertKoch，1843-1910）首先命名结核杆菌，奠定了现代细菌学的科学基础，揭开了人类战胜结核病的历史序幕，是结核病防治史上的第一个里程碑。目前结核病已进入“防有措绝、治有办法”的时代。,WHO报告（1995）全球已有19亿人感染了结核菌，每年新增病人800万。全国有3.3亿人感染结核菌，结核病人600
2、余万、结核死亡占各种病因死亡第7位，到2000年全球有3000万人死于结核病，几乎每秒钟就有1人因结核病丧生。 因此，我们要充分认识防治结核病的重要性和紧迫性。卫生部自1991年9月起在全国实施了结核病防治管理办法。 1997年WHO将每年的3月24日定为“世界结核病日”。,一、结核病的临床分类：,近100多年来，各国学者不断提出和修订结核病分类法： 原苏联分类法：十大分类法； 美国分类法； 中国分类法。,原苏联分类法： 十大分类法 原发综合征； 支气管淋巴结结核； 急性粟粒性肺结核； 亚急性及慢性血性播散型肺结核； 局灶性肺结核； 浸润性肺结核； 干酪性肺结核； 慢性纤维空洞型肺结核； 肺硬
3、变； 胸膜炎。,美国分类法： 1990年美国胸科协会和美国疾病控制中心联合公布了结核病分类法： 0、为无结核病接触史，未感染结核菌； 1、为有结核病接触史，但无感染结核菌； 2、为已有结核感染，而无结核病； 3、为临床活动性结核； 4、为结核病，无临床活动； 5、为可疑结核病。,中国分类法： 中国分类法按照苏联“十大分类法”但与国情不适，1978年在柳州全国结核病防治会议上制定出了中国肺结核分类法（新分类法），1986年审定暂不修改。 原发型肺结核（型）： 主要包括原发综合征和胸内淋巴结结核； 血行播散型肺结核（型）； 浸润型肺结核（型）； 慢性纤维空洞型肺结核（型）； 结核性胸膜炎（型）。,
4、目前中国结核病的分类方法(1999),1、原发型肺结核（型）：包括原发综合征及胸内淋巴结结核。 2、血型播散型肺结核（型）：包括急性血型播散型肺结核及亚急性、慢性血型播散型肺结核。 3、继发型肺结核（III型）：可以出现以增殖为主、浸润为主、干酪病变为主或以空洞为主等多种病理改变。 4、结核性胸膜炎（型）：临床上已排除其它原因引起的胸膜炎。 5、其它肺外结核（型）：按部位及脏器命名。,二、病因： 1896年由Lehmen和Neuman正式将结核病的病原体命名为结核分枝杆菌，具有抗酸性，为需氧菌，革蓝氏染色阳性，抗酸染色呈红色。 结核分枝杆菌分为人型、牛型、鸟型和鼠型，而对人有致病的是人型和牛型
5、。我国大部分结核病均由人型结核菌引起。,传染途径： 呼吸道为主要传染途径： 吸入带结核菌的飞沫或尘埃引起感染。 消化道为少见传染途径： 饮用未消毒、污染牛型结核杆菌的牛奶或污染人型结核菌的食物。 皮肤及胎盘传染是极少见的传染途径：,小儿结核发病常与遗传、种族、体型有一定的关系。 初次与结核菌接触后，是否发展成为结核病，有赖于细菌的毒力、数量及机体的免疫力、机体在同结核菌作斗争的过程中,产生了对结核菌的变态反应和免疫。,杆菌 肺泡内繁殖 组织高敏反应 （4-8周） （型变态反应） 产生细胞免疫反应 弱 适度 强 通过细胞免疫应答 机体反应性差 机体抵 加重炎症 细胞免疫 抗力高 反应 T淋巴细胞
6、致敏 结核菌播散 当再次接触结核杆菌 趋化因子 释放多种作用不同的细胞因子 巨噬细胞移动抑制因子 巨噬细胞激活因子 激活巨噬细胞产生水解酶、杀菌素 ， 吞噬、杀灭结核杆菌(结核),结核病的发病机制,原发性肺结核的病理转归： 完全吸收 吸收好转病变 钙化 硬结（潜伏式痊愈） 原发病灶扩大恶化原发空洞 支气管内肺结核 支气管淋巴结周围炎淋巴结支气管瘘 肺段性病变 进展 干酪性肺炎 肺不张 支气管淋巴结肿大 伴结核性胸膜炎 阻塞性肺气肿 恶化血行播散急性粟粒性肺结核或全身粟粒性肺结核,原发性肺结核 （原发综合征及支气管淋巴结结核）,三、临床表现： 特点：全身症状呼吸道症状 起病缓慢； 婴幼儿及症状较
7、重患儿可急性起病； 低热、盗汗、纳差、疲乏、消瘦、贫血等全身结核中毒症状，多见于年龄较大儿童； 婴幼儿及病重儿可出现高热，但一般情况好与发热不相称、持续2-3周后转为低热； 咳嗽、呈干咳、刺激性类百日咳样痉挛性咳嗽、伴有气促、喘鸣、声嘶；,婴幼儿可表现为营养不良及生长发育障碍，还可引起心理障碍； 高敏状态小儿可出现疱疹性结膜炎、皮肤结节性红斑和多发性一过性关节炎； 颈淋巴结不同强度肿大；肺静脉被压迫时可有颈静脉怒张，听诊肺部体征不明显，与肺部病变不一致。若肺部病灶大，叩诊呈浊音、听诊呼吸音低、合并感染时听诊有少许干性罗音、婴幼儿肝脾肿大。,四、诊断： 早期诊断是关键。必须结合病史、临床表现、实
8、验室检查、X线检查进行综合分析，以作为预防及治疗的依据。 病史： 预防接种史； 结核接触史； 结核病史 临床表现：结核中毒症状+呼吸道症状,结核菌素试验： 是最简单使用可靠的诊断结核病的方法。可疑患儿若结核菌素阴性或由阳性转为阴性应作进一步检查 结核菌素阳性判断标准： PPD（纯蛋白衍生物）皮下注射4872小时后硬结直径不足5mm为阴性，10mm为阳性，20mm或除硬结外，还可见水疱和局部坏死者为强阳性反应。,结核菌素试验阳性,1.接种卡介苗后； 2.年长儿无明显临床症状仅呈一般阳性反应，表示曾感染过结核杆菌； 3.婴幼儿，尤其是未接种卡介苗者，阳性反应表示体内有新的结核病灶，年龄越小，活动性
9、结核的可能性越大； 4.强阳性反应，提示体内有活动性结核病； 5.由阴性转为阳性反应，或反应强度由10mm以下增至10mm以上，且增幅超过6mm时，示新近有结核感染。,结核菌素试验阴性,1.未感染过结核； 2.结核迟发性变态反应前期(初次感染后4-8周以内)； 3.假阴性反应，由于机体免疫功能低下或受抑制所致； 4.技术误差或结核菌素失效。,（四）X线检查 对确定肺结核的性质、部位、范围及病灶活动进展及决定治疗方案等具有重要作用。 1.原发综合征：肺内原发灶大小不一，其特征为：局部炎性淋巴结相对较大，肺部的原发灶相对较小。 婴幼儿病灶范围较广，可占一肺段甚至一叶；年长儿病灶周围炎症较轻，阴影范
10、围不大，多呈小圆形式小片状；部分病例可见局部胸膜炎病变。 2. 支气管淋巴结结核： 炎症型：肺门淋巴结阴影； 结节型：肺门圆型、卵圆型、致密阴影； 微小型：肺门周围小点片状、小结节状阴影。,（五）肺部CT： 对于临床症状可疑而胸片正常者必须行此项检查。 （六）纤维支气管镜检查： 适合于支气管内结核检查，可见到以下特征： 肿大淋巴结压迫支气管致管腔狭窄、或与气管颈粘连固定、以致活动受限。 粘膜充血、水肿、炎性浸润、溃疡或肉芽肿。 淋巴结穿孔前期，可见突入支气管腔的肿块。 淋巴结穿孔形成淋巴结支气管瘘、穿孔口呈火山样突起，色泽红，有干酪样物质排出。,五、实验室检查： 1、结核菌检查：若从患儿痰、胃
11、液、脑脊液、胸膜腔液中找到结核杆菌则是主要的确诊手段。常用方法为厚涂片及荧光染色找结核菌。目前，L型菌培养分离技术对“无反应性结核病”具有实用价值。,2、免疫学诊断及分子生物学诊断： 酶联免疫吸附试验 ELISA； 酶联免疫电泳技术 ELIEP； DNA探针； 聚合酶链式反应（PCR）； 线条DNA探针杂交试验。 3、血沉多增快、判断结核病的活动性。,六、治疗： （一）一般治疗： 加强营养、注意休息、环境优雅、避免感染、坚持治疗、定期复查。 （二）抗结核治疗(DOTS,直接督导治疗+短程化疗) 1、抗结核治疗的目的及原则： 目的： 杀灭病灶中的结核菌；防止血行播散。 原则：早期治疗； 适宜剂量
12、； 联合用药； 规律用药； 坚持全程； 分段治疗。,2、抗结核治疗方案： 无明显症状的原发型肺结核选用标准疗法： 标准疗法： INH 1020 mg/kg/d （400mg/d） RFP 1015 mg/kg/d （450mg/d）and/or EMB 1520 mg/kg/d （0.75g/d）,（2）活动性原发性肺结核选用两阶段疗法： 强化治疗阶段：联用INH、RFP、PZA（吡嗪酰胺）或SM长程强化治疗34个月，短程为2个月。 巩固治疗阶段：联用INF、RFP或EMB巩固、防止复发，长程达1218个月；短程为4个月。,（3）短程疗法：为近年来结核现代疗法重大进展，WHO治愈结核病人的重要
13、策略。四种6个月短程化疗方案： INH+RFP+PZA强化治疗2个月， INH+RFP 巩固4个月； SM、INH、RFP、PZA 强化治疗2个月， INH、RFP巩固治疗4个月； EMB、INH、RFP、PZA 强化治疗2个月， INH、RFP巩固治疗4个月； INH、RFP、PZA 强化治疗2个月， INH、RFP每周3次，巩固治疗4个月。若无PZA将疗程延长至9个月。,结核病治疗使用激素的指征,结核性胸膜炎 结核性腹膜炎 结核性脑膜炎 急性粟粒性肺结核有严重中毒症状及呼吸困难者，在应用足量抗结核药的同时,七、预防： （1）控制传染源：早期发现、早期隔离、早期治疗。切断传播途径是预防的关键
14、措施。 （2）普及卡介苗接种：大力宣传计划免疫的好处，各级人员加强计划免疫工作的力度。 初种：初生新生儿普种； 复种：7岁、12岁各复种一次，以及“三新” 进行复查,（3）预防性化疗： 适应证： 与开放性肺结核密切接触者； 小于3岁婴幼儿未接种卡介苗而OT试验阳性者； OT试验接最近由阴转为阳性者； OT试验阳性伴结核中毒症状者； OT试验阳性，近患麻疹或百日咳小儿； OT试验阳性小儿需长期使用肾上腺皮质激素或其他免疫抑制剂者。 用药方法：INH 10mg/kg/d,疗程69个月。,八、活动性小儿结核病诊断参考指标： OT试验20 mm； 3岁、尤其1岁婴儿未接种卡介苗而OT试验阳性者； 有发
15、热及其他结核中毒症状者； 排出物找到结核菌； 胸部X线检查显示活动性原发型肺结核改变者； 血沉增快而无其他原因解释者； 支气管纤维镜检查有支气管结核病变者。,潜伏结核感染,由结核杆菌感染引起的结核菌素试验阳性，除外卡介苗接种后反应，X线胸片或临床无活动性结核病证据者，称为潜伏结核感染(Latent tuberculosis infection),潜伏结核感染,诊断要点： 1.病史：多有结核病接触史； 2.临床表现：有或无结核中毒症状，体检可无阳性体征； 3.胸部 X线检查正常； 4.结核菌素试验阳性； 5.应与慢性扁桃体炎，反复上呼吸道感染，泌尿道感染及风湿热鉴别,潜伏结核感染,下列情况预防性治疗： 1.接种过卡介苗，但OT试验最近2年内硬结直径增大大于10mm者可认定为自然感染； 2.OT试验反应新近由阴性转为阳性的自然感染者； 3.OT试验呈强阳性反应的婴幼儿和少年； 4.OT试验阳性
