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1、小儿非住院手术麻醉相关问题及进展,首都医科大学附属北京儿童医院麻醉科 张建敏,儿童本身特点、手术简单、恢复时间快 缩短与父母分离时间、减少交叉院内感染 降低医疗费用 国内外开展非住院手术的初衷不同,1985-1986年度儿童医院情况,2008年北京儿童医院手术种类比例,常见门诊手术,普外手术：疝、消化道内镜和活检、淋巴结活检 泌尿外科：膀胱镜、尿道扩张、包皮环切术 五官科手术：鼓膜切开术、取气管异物 牙科：拔牙、齿科保护 皮科：皮肤表浅病变 眼科：麻醉下检查、泪道探查、斜视矫形 整形外科：瘢痕消除 骨科：换石膏、拆支架、关节内窥镜检查,小儿非住院手术的分类,疼痛手术 非疼痛手术,患儿的选择原则
2、,根据患儿的身体状况 年龄 手术种类 手术时间 手术室的硬件设备 医护人员处理各种并发症的能力,患儿选择应注意,上呼吸道感染 哮喘 患有先天性心脏病,危险及并发症,准备不充分 6岁以下儿童危险性明显增加 呼吸道风险占首位 （喉痉挛、呼吸抑制、气道 梗阻、窒息、低氧血症） 3-4种药物共同 使用时危险性增加 大多数并发 症可以避免,镇静分级,意识镇静 保护性反射存在 气道不需辅助，保障持续通畅 对语言命令有正确反应,镇静分级,深度镇静 不容易被唤醒 可以有意识丧失 可以没有保护性反射 可以对语言命令没有反应 自主呼吸不完全，需要辅助呼吸,镇静分级,全身麻醉 没有保护性反射 不能独立保持气道通畅
3、对语言命令没有反应 对生理刺激没有反应,理想镇静,减少烦躁 可以控制行为，减少疼痛和不适感 防止体动 保护病人安全 保证氧合和通气 保证药物持续滴定水平 迅速起效和苏醒 副作用最小化（PONV，疼痛，烦躁不安等）,术前评估,健康评估 知情同意 禁食 实验室检查 术前用药,设备,充足的氧源 正压氧传输系统 负压吸引装置 急救药物,监测,无创血压 脉搏氧饱和度 心电图 呼末CO2,麻醉后护理,是否与麻醉条件相当 谁负责看护病人,水合氯醛（Chloral hydrate),多用于婴幼儿和学龄前儿童的镇静 剂量范围25100mg/kg，一天最大量不超过1.0g 起效慢3060分钟，作用时间长 可引起气
4、道梗阻,咪唑安定（Midazolam),持续时间短（半衰期100min） 剂量：口服 0.50.75mg/kg, 1030min起效 直肠 0.30.5mg/kg, 2030min起效 静脉 0.050.1mg/kg 镇静剂量可引起轻度呼吸抑制 氟吗泽尼静脉拮抗,瑞芬太尼（Remifentanil),人工合成的超短效阿片类药物 主要经血液和组织中非特异性酯酶水解代谢，不依赖于肝、肾功能 起效迅速，分布容积小，血脑平衡时间短 剂量：诱导 1g/kg, 维持 0.250.5g/kg/min,瑞芬太尼（Remifentanil),充分的镇痛对认知功能影响小 在局部神经阻滞中联合使用，可以镇静镇痛、减
5、弱反射反应 苏醒迅速，术后呼吸抑制发生率低 术中易发生低血压、心动过缓 一旦停药，镇痛效应很快消失 Beers R, et.al .Remifentanil Update: clinical science and utility. CNS Drugs.2004;18(15):1085-104,瑞芬太尼（Remifentanil),药物容量分布和清除与年龄相关 2月婴儿分布容积最大 2月2岁幼儿药物清除率最快 212岁的儿童，瑞芬太尼的药物代谢 与成人是一致的,芬太尼（Fentanyl),作用强（吗啡100倍），作用时间中等（3040min)， 纳络酮拮抗（0.1mg/kg肌注或静脉） 剂量
6、1.02.0g/kg 可引起呼吸抑制、窒息、胸壁强直,氧化亚氮（Nitrous oxide）,作为唯一的镇静药使用时，吸入浓度小于50% 与阿片类或其它镇静药合用可出现深度镇静或全麻状态 禁忌：呼吸衰竭、精神状态改变、肠梗阻、气胸,氯胺酮（Ketamin）,作用随剂量不同 镇静剂量：静脉 0.250.5mg/kg 口服或直肠 610mg/kg 肌注 2mg/kg 麻醉剂量：静脉 2mg/kg 肌注 5mg/kg 可增加HR、BP、ICP 增加分泌物，导致喉痉挛,丙泊酚（Propofol）,起效快、作用时间短、抗呕吐作用 分布容积大，消除半衰期小，用量比成人大 剂量 ：诱导3mg/kg， 维持6
7、8mg/kg/h 适用于深度镇静的儿童麻醉 苏醒期不易产生谵妄,有止吐效果,七氟烷(Sevoflurane),七氟烷高浓度诱导（42s)比逐渐加量诱导（66s)更加迅速 七氟烷高浓度诱导可不使用肌松剂行气管插管或喉罩置入 深麻醉下拔管或喉罩能更迅速地唤醒 苏醒期谵妄,七氟烷(Sevoflurane),血气分配系数低0.65 诱导/恢复迅速 适合吸入诱导 心血管稳定 对脑血管无影响 细胞保护作用,七氟烷的MAC随年龄增加而减少,静脉全麻麻醉方案,非气管插管的静脉全麻 利氯合剂： 氯胺酮 100mg (2ml) +2%利多卡因10mg (5ml) + 东莨菪碱 0.3mg (1ml） 共8 ml
8、0.1-0.2ml/kg，分次静推。 适合一些浅表短小手术 和丙泊酚配伍使用,利多卡因低浓度时有镇静、镇痛、抗惊厥作用，与氯胺酮合用，可增强后者的作用 东莨菪碱有抑制大脑皮层及镇静作用。可强化氯胺酮的麻醉时效，有兴奋呼吸、抑制腺体分泌的作用，可对抗氯胺酮抑制呼吸的作用及分泌物增多的现象,静脉全麻麻醉方案,需气管插管的全麻 诱导：丙泊酚、瑞芬太尼或芬太尼、罗库溴胺 维持：丙泊酚、瑞芬太尼维持, 停用瑞芬太尼时要使用其它方法镇痛,静脉全麻麻醉方案,需放置喉罩的全麻 丙泊酚和瑞芬太尼的剂量同前，不使用肌松药更安全,静吸全麻麻醉方案,没有静脉通路的使用七氟烷诱导，穿刺成功后予静脉全麻药 丙泊酚静推后，
9、复合七氟醚吸入，可放置喉罩，待七氟烷呼末浓度0.2%，拔除喉罩，面罩吸氧至清醒,拔除喉罩时呼末七氟烷 EC50：1.08% EC95: 1.32% 置入喉罩时呼末七氟烷 EC50：1.57% EC95：2.22% 小儿清醒拔除喉罩通气道的并发症发生率是深麻醉拔除的2倍 ! Laffon M . Paediatr Anaesth 1994; 4: 357.,各种阻滞方法,局部浸润麻醉 外周神经阻滞 腹股沟神经和髂腹下神经阻滞 指根神经阻滞、阴茎根部神经阻滞 区域阻滞 硬膜外麻醉、骶管麻醉、臂丛神经麻醉,骶管阻滞,使用范围广，用于包皮环切术、睾丸固定术、疝囊高位结扎术等 剂量：0.25%布比卡因0
10、.50.6ml/kg 或 0.125%布比卡因11.5ml/kg 镇痛时间长,骶管麻醉,外周神经阻滞,髂腹下神经阻滞 0.25%布比卡因最大剂量不超过2mg/kg,外周神经阻滞,臂丛神经阻滞腋路,MRI,需要在超强磁场环境中进行 需要MRI兼容的麻醉机、监护仪 检查时间相对较长，需要深度镇静和麻醉 麻醉方法：喉罩、气管插管 丙泊酚持续输入,术后镇痛,非激素抗炎类镇痛药（NSAID） 麻醉性镇痛药 区域阻滞,NSAID（non-steroidal anti-inflammatory drugs),包括扑热息痛、阿司匹林、布洛芬、奈普生、扶他林等 阻断外周前列腺素的生成 可以口服、静脉或直肠用药
11、扑热息痛首次剂量30-40mg/kg，每4-6小时追加10-20mg/kg 每日最大量 早产儿60mg/kg 足月儿80mg/kg 儿童90mg/kg,阿片类药物,可待因、羟二氢可待因酮、二氢可待因酮 都可以引起镇静、呼吸抑制和恶心 可待因与扑热息痛的复方剂型为每5ml含扑热息痛120mg，可待因12mg。 3-6岁为5ml，12岁为10ml,术后躁动,躁动原因,疼痛（主要原因） 年龄（年幼儿年长儿） 手术体验史（无有） 接受能力（弱强） 眼科、耳科 吸入麻醉药,322例儿童随机分组，丙泊酚组诱导,氟烷/笑气维持和七氟烷组诱导并笑气维持 平均诱导时间: 丙泊酚组3.1分钟vs七氟烷组5分钟（P
12、0.001) 苏醒时间：七氟烷组23.2分钟vs丙泊酚组26.4分钟(P0.002) 谵妄：七氟烷组发生率高（P0.001) 恶心和呕吐：七氟烷组发生率高（P=0.034) Moore JK, et al. Propofol and halothane versus sevoflurane in paediatric day-case surgery: induction and recovery characteristics.Br. J.Anaesth.2003 Sep;91(3):447,离院标准,生命体征平稳 清醒、回答问题自然 无呼吸困难 无恶心、呕吐及头晕 四肢活动达手术前水平,谢谢！,
