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1、消化系统疾病总论(同前一版总结，未作改动）脑-肠肽：在胃肠道和胰腺内存在多种能分泌肽类的内分泌细胞，其所分泌的肽类激素也存在于脑内，是为神经信息的传递物质，称为脑-肠肽各器官常见病：1，胃：内因子缺乏维生素B12吸收障碍巨幼细胞贫血2，小肠： 先天性和后天性酶缺乏肠黏膜炎症小肠肿瘤 消化吸收不良小肠切除术后3，大肠：水分吸收不完全腹泻；水分吸收过多、动力障碍便秘。4，肝脏代谢的枢纽： 各类代谢酶缺乏肝细胞损害 代谢障碍血供不足5，胰腺内外分泌功能：酶类分泌不足消化不良；酶类分泌不畅自身消化。调节：消化系统的运动、分泌功能都受自主神经系统-肠神经系统的支配，下丘脑是自主神经的皮层下中枢，可联络C
2、NS与低位神经系统；精神因素影响胃肠道和肝脏的血供及胃肠动力紊乱胃肠激素分泌紊乱：促胃液素过多 Zollinger-Ellison综合征血管活性肠肽 （VIP）过多 胰性霍乱慢性胃炎（chronic gastritis）(同前一版总结，未作改动）概念：胃粘膜的慢性炎症性病变，以淋巴细胞和浆细胞的浸润为主，少量嗜中性粒细胞和嗜酸粒细胞，不均匀分布临床分型：慢性胃体炎（A型胃炎）：少见，自身免疫反应引起。病变累及胃底和胃体慢性胃窦炎（B型胃炎）：十分常见， 90%由Hp引起，胃窦受累分 型胃酸促胃液素抗壁细胞抗体抗内因子抗体A型胃炎缺乏明显增高+B型胃炎正常或增多下降或正常滴度低-病因及发病机理v
3、 幽门螺杆菌（helicobacter pylori，Hp) 感染v 自身免疫：壁细胞抗体和内因子抗体产生v 十二指肠液反流：胆汁和胰液反流v 其他：胃粘膜供血不足、营养不良、促胃液素分泌减少等幽门螺杆菌导致胃炎的可能机制：1， 损害胃粘膜屏障：HP尿素酶分解尿素产生的氨以及其产生的毒素（如空泡毒素VacA，CagA），酶等，直接损伤胃粘膜上皮细胞；2， 炎症反应：对粘膜的侵袭.炎症细胞的激活，HP诱导上皮细胞释放IL-8，白三烯，前列腺素，血栓素，血小板活化因子等炎症介质，趋化中性粒细胞，单核和巨噬细胞，嗜碱性细胞，嗜酸性细胞诱发炎症反应。3， 免疫反应：HP通过抗原模拟（antigen m
4、imicry）或交叉抗原机制诱发免疫反应，损伤胃上皮细胞幽门螺杆菌的检测方法： 生化反应 ：尿素酶（+），触酶（+），氧化酶（+），血清Hp抗体测定，微氧环境培养，涂片及病理切片或Giemsa、Warthin-Starry染色，13C或14C-尿素呼气试验炎症性肠病Inflammatory bowel disease（IBD）IBD特点：(1)病因不明(2)慢性非特异性肠道炎症(3)UC主要累及结肠和末端回肠(4)CD可累及全胃肠道，多好发于回盲部和小肠IBD病因和发病机制（八个字）：环境因素、遗传因素、感染因素、免疫因素【定义】溃疡性结肠炎（Ulcerative Colitis, UC）病因
5、未明的的直肠和结肠慢性非特异性炎症性疾病，病变局限于大肠粘膜和粘膜下层。【临床特点】腹痛、腹泻、粘液脓血便，缓慢发病，反复发作，迁延不愈，男女发病率无明显差别，多见于2040岁。【病理】病变位于大肠，直肠和乙状结肠多见，也可累及全结肠，连续性分布。 肉眼观：粘膜弥漫性充血、水肿、糜烂及溃疡形成。一般限于粘膜和粘膜下层。少数 暴发型或重症患者病变累及结肠全层，可发生中毒性巨结肠。肠壁重度充血、 肠腔膨大、肠壁变薄。溃疡累及肌层至浆膜层，可并发急性穿孔。 活动期：固有膜内大量炎细胞浸润（中性粒细胞、嗜酸性粒细胞、淋巴、单核细胞等） 隐窝脓肿形成。 慢性期：隐窝结构紊乱，杯状细胞减少和潘氏细胞化生，
6、炎性息肉形成，结肠变形、 缩窄，癌变。【临床表现】1、 消化系统表现：1.腹泻轻者24次，重者可达10次以上，脓血便，严重者可大量便血2。腹痛多位于左下腹，可有里急后重，有疼痛便意便后缓解3。其他症状严重病例可有食欲不振、恶心及呕吐。4。体征腹部压痛常见，警惕中毒性巨结肠并发肠穿孔2、 全身表现发热，贫血，乏力，消瘦3、 肠外表现常有结节性红斑、关节炎、眼色素葡萄膜炎、口腔粘膜溃疡、慢性活动性肝炎、溶血性贫血等免疫状态异常之改变。【临床分型】临床类型：初发型，慢性复发型（最多见），慢性持续型，急性暴发型病情严重程度：轻型（mild）中型（moderate）重型（severe）病变范围：ulce
7、rative proctitis:直肠炎，直肠乙状结肠炎，左半结肠炎，Pancolitis:全结肠炎，limited or distal colitis:区域 性结肠炎病情分期：活动期，缓解期【并发症】1.中毒性巨结肠（toxic megacolon）：发生于暴发型或重症UC患者，发生率为5%，病变广泛累及肌层与肠肌神经丛，肠壁张力减退，肠蠕动消失，引起急性结肠扩张，常因低钾、钡灌肠、抗胆碱能药物或阿片类制剂而诱发，容易引起急性肠穿孔2.直肠结肠癌变 发病率5%-10%3.其他，肠道出血，肠穿孔【实验室检查】1.血液检查：血红蛋白下降、白细胞增高，血沉加快，C-反应蛋白增高2.粪便检查：便培养
8、：排除感染性肠炎（菌痢、沙门菌），便查阿米巴滋养体3.自身抗体检测：外周型抗中性粒细胞胞浆抗体（p-ANCA）：UC相对特异性抗体 抗酿酒酵母抗体（ASCA）：CD相对特异性抗体【辅助检查】1.结肠镜：1）血管纹理模糊、充血、水肿、脓性分泌物 2）糜烂、溃疡 3）结肠袋浅/钝、假息肉、桥形皱襞2.钡灌肠：1）边缘呈锯齿状， 2）多发小充盈缺损 3）肠管短缩，袋囊消失呈铅管样【诊断】临床表现：腹泻、腹痛、里急后重，全身及肠外表现结肠镜：直肠向上，弥漫分布，连续病变粘膜活检：病变限于粘膜层钡灌肠：意义渐小化验：判断活动性术后病理：确诊临床表现+内镜/钡灌中一项（初诊）临床表现+内镜/钡灌中一项+活
9、检一项（确诊）典型内镜/钡灌（初诊）典型症状（疑诊）分度、分段、分期、分型、并发症例：溃疡性结肠炎，中度，直乙结肠炎，初发型，活动期。 重度溃疡性左半结肠炎，慢性复发型，活动期，肠病性关节炎【鉴别诊断】1.急性自限性结肠炎：各种细菌感染如痢疾杆菌、沙门菌、直肠杆菌等；急性发作时发热、腹痛明显，粪便检查可分离出致病菌，抗生素有效，通常在4周内消散2.阿米巴肠炎：主要侵犯右侧结肠，便常规查阿米巴滋养体3.血吸虫病：粪便检查可发现血吸虫卵4.克罗恩病：回肠末段多见，非连续性5.其他：其他感染性肠炎，真菌性肠炎，出血坏死性肠炎，相关肠炎，缺血性肠炎，放射性肠炎，过敏性紫癜【治疗】治疗目的：控制急性发作
10、，维持缓解，减少复发，防治并发症1. 一般治疗少渣饮食,对牛乳过敏者，应限制乳品摄入,病情严重者禁食，胃肠外营养,重症患者慎用抗胆碱能药和止泻药，有诱发中毒性巨结肠的危险2. 药物治疗常用药物：a.柳氮磺吡啶（SASP）经结肠细菌分解为5ASA和磺胺吡啶，有效成分：5ASA(5-aminosalicylic acids )适用于轻、中型患者或重型经糖皮质激素治疗后缓解者作用机制:*通过影响花生四烯酸代谢的一个或多个步骤,而抑制前列腺素合成;*清除氧自由基而减轻炎症反应;*抑制免疫细胞的免疫反应等。用法：4g/d，分4次口服，用药34周后，逐渐减量，维持量2g/d，长期维持不良反应：皮疹、粒细胞
11、减少、溶血、再障，多与磺胺吡啶有关对磺胺药过敏者禁用5ASA(5-aminosalicylic acids )：美沙拉嗪(mesalazine) 、奥沙拉嗪、巴柳氮、柳氮磺吡啶栓b.glucocorticosteroids (GCS)适用于急性暴发型和重型活动期患者,氢化可地松200300mg/d或地塞米松10mg/d，静点714天后改口服泼尼松60mg/d。逐渐减量后加用氨基水杨酸制剂保留灌肠c.免疫抑制剂:硫唑嘌呤或巯嘌呤(6-MP)、甲氨喋呤(methotrexate) 环孢素A（cyclosporine,CsA)24mg(kg/d)静滴714天适应证：对糖皮质激素疗效不佳或对糖皮质激素
12、依赖的慢性活动性病例。用法：硫唑嘌呤2mg/(kg.d)或巯嘌呤1.5mg/(kg.d)，显效时间约需36个月，维持用药12年。3.手术治疗急症手术指征:大出血,肠穿孔,中毒性巨结肠内科治疗无效择期手术指征:结肠癌变,慢性持续型内科治疗效果不佳术式:Colectomy and ileostomy ,Colectomy and ileo anal pouch anastomosis（IAPA）【定义】克罗恩病（Crohns disease,CD)：是一种病因尚不十分清楚的胃肠道慢性炎性肉芽肿性疾病，从口腔至肛门均可受累，多见于末端回肠和邻近结肠，呈节段性分布，可累及肠壁全层。【临床特点】腹痛、腹
13、泻、腹块、瘘管形成和肠梗阻发病年龄1530岁【病理】1. 大体：非连续性病变，呈节段性，早期为鹅口疮样溃疡；随后呈纵行溃疡，鹅卵石样外观，病变累及肠壁全层，至肠腔狭窄2. 组织学：非干酪样坏死性肉芽肿，裂隙溃疡，可深达粘膜下层甚至肌层，肠壁各层炎症，伴淋巴管扩张、淋巴组织增生等【临床表现】消化系统表现：腹痛，腹泻，腹部包块，瘘管形成（临床特征之一） 内瘘：通向腹腔内脏器 外瘘：通向腹壁或肛周皮肤 肛门直肠周围病变全身表现：发热（肠道炎症活动、继发感染） 营养障碍（消瘦、贫血、低蛋白血症、维生素缺乏）肠外表现：杵状指（趾），关节炎，结节性红斑、坏疽性脓皮病，口腔溃疡，眼部病变，硬化性胆管炎，慢性
14、活动性肝炎【并发症】肠梗阻（最常见）、腹腔内脓肿、便血、急性穿孔、结肠癌变【实验室检查】血常规：贫血、白细胞增高血沉增快白蛋白降低便潜血阳性抗酿酒酵母抗体（ASCA）阳性【辅助检查】1.X-ray：粘膜皱襞粗乱，纵行溃疡或裂沟，鹅卵石征，假息肉，多发性狭窄，瘘管形成，有跳跃征和线样征2.结肠镜：病变呈节段性分布，纵行溃疡、呈鹅卵石样外观，肠腔狭窄，炎性息肉3胶囊内镜：安全、无创的小肠检查方法适应证：不明原因的消化道出血，无法解释的腹痛、腹泻，各种炎症性肠病，但不含肠梗阻者及肠狭窄者4.小肠镜：许多不明原因的消化道出血、腹痛、腹泻、消瘦等症状虽经胃镜、结肠镜、全消化道钡剂造影、腹部B超、腹部CT/MRI、核素扫描、腹腔动脉造影数字减影（DSA）、胶囊内镜等检查，仍不能明确病因。 【CD诊断要点】1 非连续性或节段性病变2 纵行溃疡，铺路石样外观3 全层性炎性病变4 非干酪样肉芽肿5 裂沟、瘘管6 肛门部病变临床表现+影像学/内镜+活检/切除标本前3项为疑诊，加后3中任1项为临床诊断【鉴别诊断】1. 肠结核：多继发于开放性肺结核，累及回
